PDCA循环质量管理模式控制康复医院多重耐药菌感染的效果①

李晨，刘志忠，谢家兴，张海青，白志珍

PDCA循环质量管理模式控制康复医院多重耐药菌感染的效果①

李晨1a,2，刘志忠1b,2，谢家兴1c,2，张海青1a,2，白志珍1a,2

目的探讨PDCA循环质量管理模式对某三甲康复医院多重耐药菌(MDROs)感染控制的效果。方法2013年3月～2015年12月本院开展MDROs目标性监测，运用PDCA循环质量管理模式完善工作，并对三年MDROs检出率、MDROs防控知识知晓率、医生开具隔离医嘱率和护士消毒隔离措施执行率进行分析。结果随着PDCA质量管理持续进行，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CR-PA)检出率均呈下降趋势(χ2＞3.922,P＜0.05)，多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)检出率无显著性差异(χ2=8.775,P=0.071)；2015年MDROs防控知识知晓率、医生开具隔离医嘱率和护士消毒隔离措施执行率均显著提高(χ2＞399.17,P＜0.001)。结论PDCA循环质量管理模式在康复医院MDROs预防控制中起着重要作用。

PDCA循环质量管理模式；目标性监测；多重耐药菌

CITED AS:LiC,Liu ZZ,Xie JX,etal.Effects of PDCA cyclequalitymanagementmodel onmulti-drug resistantorganism infection control in rehabilitation hospital[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1476-1479.

近年来，随着抗生素的应用，多重耐药菌(multi-drug resistantorganism,MDROs)感染的问题日益突出[1-2]。在《三级综合医院评审实施细则》中，有四项涉及多重耐药菌感染的诊断、监测、培训和防控，其中三项是核心条款。本院自2013年3月开展为期三年的MDROs目标性监测，并制定了相应防控措施及多科室协助机制，采用计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)即PDCA循环质量管理模式[3-4]加强管理，并对2013年～2015年的多重耐药菌趋势进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2013年3月～2015年12月，本院开展MDROs目标性监测，根据实际情况重点监测三种耐药菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcus aureus,MRSA)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 (carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa, CR-PA)和多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistance acinetobacterbaumanii,MDR-AB)。

1.2PDCA循环质量管理

2013年2月19日，根据三级甲等医院评审要求，本院召开MDROs目标性监测启动会议，医务处、护理部、院感科、信息所和检验科等相关部门负责人参会。会议确定自2013年3月开展MDROs目标性监测，运用PDCA循环质量管理模式完善工作，具体分工及流程如下。

1.2.1 计划(P)

8.1 防治原则 梨树主要病害有黑斑病、锈病、黑星病、轮纹病、腐烂病等；主要害虫有梨木虱、蚜虫、梨网蝽、梨茎蜂、梨星毛虫、红蜘蛛、梨大（小）食心虫等。各种病虫危害重点时期和部位各不相同，但其发生多有重叠，难以截然分开，单独防治不现实而且成本高。因此，在培养健壮树势基础上，对梨园病虫害防治应坚持“综合防治，以防为主，防病与防虫相结合，针对性与广谱性相结合，物理防治与化学防治相结合”的原则。

医院感染管理部门结合本院管理模式，制定切实可行的MDROs防控制度，并将制度落实到具体的管理流程。医院MDROs感染控制操作流程见图1。

1.2.2 实施(D)

MDROs管理的特点是涉及到临床科室、微生物室、药剂科和院感科等多科室，医务处定期召开联席会，解决MDROs防控工作中的突出问题；微生物室每季度向临床公布医院细菌耐药性报告；药剂科负责医院抗菌药物合理使用；护理部、院感科和各临床科室针对医生、护士和保洁人员开展多层次侧重点不同的培训和自查，并统计MDROs感染防控知识知晓率。

1.2.3 检查(C)

检查包括上级主管部门及相关业务部门的检查、科室自查和相关理论考核三个方面。院感科每日登录实验室信息系统(laboratory information system,LIS)查询MDROs相关数据，并采用微信群的方式公布数据并重点督促相关临床科室实施接触隔离；每周两次去病房指导、督查临床科室MDROs消毒隔离执行情况，包括医生开具隔离医嘱率、护士执行消毒隔离措施率。

1.2.4 处理(A)

每月院感科进行MDROs专项工作总结，对发现的问题及时反馈，计划进入下一次PDCA循环。

1.3 评价指标

MDROs检出率=MDROs检出菌株数/同期该病原菌检出菌株数总数×100%；MDROs防控知识知晓率；医生开具隔离医嘱率；护士消毒隔离执行率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行处理，分析实施PDCA循环法管理后，MDROs检出情况。采用χ2检验。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 三种目标菌检出情况

共筛选出MDROs感染1049例，感染前三位的科室为呼吸科、重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)、神经外科。1049株MDROs感染的种类分布：MDR-AB 504例(48.05%)、MRSA 275例(26.22%)、CR-PA 270例(25.74%)。

2.2 三种目标菌检出率

MRSA检出率呈下降趋势，2015年检出率低于2013年(P＜0.05)。2013年和2014年，CR-PA检出率无显著性差异(χ2=3.503,P=0.061)，2015年检出率降低(P＜0.05)。三年MDR-AB检出率无显著性差异(P＞0.05)，2015年检出率相比2014年上升(χ2=8.775,P= 0.003)。见表1。

2.3 关键流程环节质量控制情况

2015年医务人员MDROs防控知识的知晓率、医生开具隔离医嘱率、护士消毒隔离措施执行率均比2013年显著提高(P＜0.001)。见表2。

3 讨论

MDROs目标性监测是医院感染预防控制措施的重要组成部分，通过监测，掌握MDROs现状及变化趋势，评估干预措施。根据本院三年的MDROs目标性监测数据分析可知，呼吸科、ICU和神经外科为本院MDROs感染/定植监控重点科室；另外，有两个康复科室筛出的MDROs数量也较多。上述科室患者，多数入院时已经携带MDROs，考虑与下列因素相关[5-6]：①老年；②免疫功能低下，包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等的患者，长期使用免疫抑制剂等；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；④近期(90 d内)接受3种及以上抗菌药物治疗；⑤既往多次或长期住院；⑥既往有MDROs定植或感染史等。通过目标性监测，掌握医院MDROs分布特点，然后制定有针对性培训计划，覆盖多层次工作人员，包括医生、护士、护工和工勤人员，医务人员对MDROs防控知识的知晓率逐年上升。

图1 基于PDCA循环质量管理模式医院的MDROs感染控制工作图

表1 2013年～2015年三种MDROS检出情况

表2 2013年～2015年质量控制指标(%)

PDCA循环质量管理在强调注重终末质量的同时，更加注重过程质量和环节控制。MDROs感染管理质控工作点多、线长、面广，如果不能突出重点、有的放矢地开展工作，直接影响质控效果[7]。因此，设计好关键流程环节控制，每个月对医生开具接触隔离医嘱和护士执行消毒隔离措施进行质控检查。经过三年的PDCA循环质量管理，监测显示2013年～2015年MRSA和CR-PA检出率呈降低的趋势，尤其是CR-PA第三年检出率明显降低，表明对MRSA、CR-PA的防控初见成效。

MRSA是医院获得性感染最常见的致病菌之一[8-9]。根据2015年12月国家细菌耐药监测网数据显示，MRSA全国检出率为35.8%，各省检出率为20.3%～47.0%，其中上海市最高(47.0%)，山西省最低(20.3%)，北京市为45.6%[10]。本院因康复患者占一定比例，很多患者入院前已经携带耐药菌株，2013年MRSA检出率高达61.9%，经过综合干预，2015年降至47.62%，与北京地区检出率水平相当。

CR-PA对碳青霉烯类的耐药率全国为22.4%，各省CR-PA对碳青霉烯类耐药率为12.6%～32.7%，其中北京市最高(32.7%)，广西壮族自治区最低(12.6%)[10]。本院CP-PA检出率由2013年22.07%，略上升至2014年27.38%，到2015年下降至16.10%。

在三种目标菌中，MDRO-AB占46.49%，为本院主要流行耐药菌株，经过三年的PDCA质量管理，该耐药菌检出率没有明显变化，甚至在2015年第二季度有上升趋势，防控效果不理想。因此，应将MDR-AB感染防控作为本院下一阶段MDROs质量管理的重点。鲍曼不动杆菌是临床常见条件致病菌，生存能力强，广泛定植于医院内干燥和潮湿的物体表面和人体皮肤，当机体免疫功能低下或有侵入性操作时，造成感染[11-13]。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”[14-16]。鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果[17-18]。在实际工作中，当工作繁忙时，隔离措施实施的依从性会降低。因此，要继续强化手卫生工作，提高手卫生依从性，减少交叉感染；同时，需要做好医院环境卫生清洁工作，有效减少鲍曼不动杆菌在环境中定植[19]。而这项工作的实施主要是保洁员完成，在实际督查中，也发现保洁员交叉使用床头巾的现象，因此要加强这方面人群的培训和管理，为患者提供安全卫生的医疗环境。

本研究表明，PDCA循环质量管理模式在医院MDROs预防控制中起着重要作用，强化了质控小组责任意识，健全工作流程，提升环节质量，促进多科室联动，多专业协作，遏制MDROs传播。

[1]Pettigrew MM,Johnson JK,HarrisAD.Thehumanm icrobiota: novel targets for hospital-acquired infections and antibiotic resistance[J].Ann Epidem iol,2016,26(5):342-347.

[2]Gastmeier P,Geffers C,Herrmann M,etal.Nosocomial infectionsand infectionsw ithmultidrug-resistantpathogens frequency and mortality[J].D tsc Med Wochenschr,2016,141(6): 421-426.

[3]王力红,赵霞,张京利,等.追踪方法学与PDCA循环管理在医院感染管理质量控制中的应用[J].中华医院感染学杂志, 2014,24(6):1539-1541.

[4]吴淑梅,黄小兰,任泽娟.集束化管理策略在多重耐药菌管理中的应用[J].中国医院感染控制杂志,2015,14(12):840-842.

[5]Heudorf U,Färber D,M ischler D,et al.[Multidrug-Resistant Organisms(MDRO)in rehabilitation clinics in the Rhine-Main District,Germany,2014:prevalence and risk factors][J].[in German].Rehabilitation(Stuttg),2015,54(5):339-345.

[6]黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国医院感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

[7]杨蕾,付强.医院感染管理质量控制的基本内涵及实施策略[J].中国医疗管理科学,2015,5(2):17-22.

[8]Mukhopadhyay J.Teicoplanin for treating MRSA pneumonia[J].BMJ,2014,348:g2317.

[9]Stojanov M,Blanc DS.Characterization of the staphy lococcal cassette chromosomemec insertion site in 108 isolates lacking themecA gene and identified asmethicillin-resistant Staphylococcusaureusby the XpertMRSA assay.[J].Eer JClin M icrobiol InfectDis,2014,33(11):1967-1971.

[10]国家卫生计生委合理用药专家委员会,全国细菌耐药监测网.2015年全国细菌耐药监测报告[EB/OL].[2016-11-3]. http://www.carss.cn/Sys/res/file/201512/20151220130134_ 7741_482f3b7ae95841998a37898e2ab2fa87_2015年监测报告.pdf.

[11]Singh H,Thangaraj P,Chakrabarti A.Acinetobacter baumannii:a brief account ofmechanisms ofmultidrug resistance and current and future therapeutic management[J].JClin Diagn Res,2013,7(11):2602-2605.

[12]Ren G,Zhou M,Ding N,et al.Analysis on distribution features and drug resistance of clinically isolated Acinetobacter baumannii[J].Exp TherM ed,2016,12(3):1715-1718.

[13]Senok A,Garaween G,Raji A,et al.Genetic relatedness of clinical and environmental Acinetobacter baumanii isolates from an intensive careunitoutbreak[J].JInfection Dev Ctries, 2015,9(6):665-669.

[14]陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学,2012,2(8):3-8.

[15]陈玉华,曾翠,龚瑞娥,等.某三级甲等综合医院多药耐药菌监测与预防控制研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(1): 200-203.

[16]Safari M,Saidijam M,Bahador A,et al.High prevalence of multidrug resistance andmetallo-bata-lactamase(MβL)producing Acinetobacter baumannii isolated from patients in ICU wards,Hamadan,Iran[J].J Res Health Sci,2013,13(2): 162-167.

[17]饶丽华,涂建斌,王艳琴,等.多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析[J].实验与检验医学,2015,33(6): 730-732.

[18]王正兰,李临平,李雪,等.多重耐药鲍曼不动杆菌耐药情况及其携带耐消毒剂基因的研究[J].实用检验医师杂志,2015, 7(4):207-210.

[19]Weber DJ,RutalaWA,Miller MB,etal.Role of hospital serface in the transmission of emerging health care-associated pathogens:norovirus,Clostridium difficile,and Acinetobacter species[J].Am JInfectControl,2010,38(5 Suppl1):S25-S33.

Effectsof PDCACycleQuality M anagem entM odelon M ulti-drug ResistantOrganism Infection Control in Rehabilitation Hospital

LIChen1a,2,LIU Zhi-zhong1b,2,XIE Jia-xing1c,2,ZHANG Hai-qing1a,2,BAIZhi-zhen1a,2
1.a.Hospital Infection Control Department;b.Clinical Laboratory;c.Nursing Department,Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medical,Beijing 100068,China

ObjectiveTo analyze theeffectof PDCA cyclequalitymanagementmodelonmulti-drug resistantorganism(MDROs)infection control in a tertiary rehabilitation hospital.MethodsFrom March,2013 to December,2015,targeted surveillance of MDROs infection controlwas performed w ith PDCA cycle quality control.The MDROs detection rate,the awareness rate of MDROs prevention and control, the rate of doctor issuing isolation orders and execution rate ofmedical sanitation disinfection and isolation were analyzed.ResultsThe detection rates of methicillin-resistant staphylococcus aureus and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa decreased(χ2＞3.922,P＜0.05),while no significant differencewas found in the detection rate of multidrug-resistance Acinetobacter baumanii(χ2=8.775,P=0.071). Theawareness rateof MDROsprevention and control,the rateof doctor issuing isolation ordersand execution rateofmedicalsanitation disinfection and isolation significantly improved(χ2＞399.17,P＜0.001).ConclusionPDCA cycle qualitymanagementmodel played an important role in the prevention and controlofMDROs in rehabilitation hospital.

PDCA cyclequality control;targeted surveillance;multi-drug resistantorganism

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.025

R472

A

1006-9771(2016)12-1476-04

2016-10-26

2016-11-04)

中国康复研究中心2015年度科研项目(No.2015ZX-14)。

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.院感科；b.检验科；c.护理部，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：李晨(1973-)，女，汉族，河南息县人，硕士，副主任检验师，主要研究方向：医院感染管理，微生物学。通讯作者：刘志忠，男，博士，主任检验师，副教授。E-mail:lilycrrc@sina.com。