老年肺癌患者术后谵妄的影响因素分析与护理

周雪玲+邢素玲+陈秀玲

【摘要】 目的 探讨老年肺癌患者术后谵妄的相关因素与护理措施。方法 回顾性分析62例肺癌术后发生谵妄患者的临床资料。结果 患者经过积极的药物治疗、及时的心理支持及采取有针对性的护理后逐渐康复， 62例发生术后谵妄的老年患者中， 仅2例意外拔出中心静脉导管（CVC）， 1例胸管滑脱， 未出现其他不良事件， 均在术后10～15 d痊愈出院， 后续随访3个月无再发。结论 老年肺癌患者术后发生谵妄的影响因素有高龄、负性情绪、手术创伤应激、麻醉和药物不良反应、切口疼痛、住院环境、睡眠形态紊乱等。采取加强护士培训、给予心理和社会以及家庭干预提高患者的应激耐受力等预防措施， 可减少术后谵妄患者不良事件， 有助于减少谵妄的发生， 缩短住院时间， 提高治愈率， 值得参考。

【关键词】 肺癌；术后谵妄；影响因素；护理；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.159

谵妄是指一组综合征， 又称为急性脑综合征， 常见于老年患者， 主要表现为意识障碍、认知功能下降、觉醒度改变、感知觉异常等， 通常起病急， 病情波动明显， 可以是严重疾病和死亡的先兆表现。有研究发现， 非心脏手术患者早期术后谵妄的发生率为28.2%[1]， 老年肺癌患者术后谵妄不仅容易导致患者意外脱管和肺炎的发生率增加， 增加患者的痛苦和不适， 同时还延长了患者的住院时间， 增加了住院费用， 因此， 对老年肺癌患者术后发生谵妄的影响因素进行分析并采取有效的护理干预是至关重要的。2013年1月～2016年1月本院施行肺癌手术256例， 手术后发生谵妄共计62例患者， 作者对相关的影响因素进行了深入的分析， 并采取了有效的预防和护理干预措施， 现报告如下。

1 临床资料

本院2013年1月～2016年1月收治256例肺癌手术患者， 术后62例并发谵妄， 均为>65岁老年患者， 其中男40例， 女22例；年龄65～80岁， 平均年龄（74.0±2.7）岁。手术前患者均意识清醒， 能积极和主动配合治疗， 无精神疾病病史。62例老年患者谵妄主要发生于手术后0.5～5.0 d， 平均发生于术后（2.9±1.5）d， 其中以抑郁为主要表现的谵妄15例， 主要症状为情绪低落， 表情淡漠， 沉默寡语， 嗜睡或失眠；以活跃为主要表现的谵妄30例， 主要症状为突然烦躁不安、胡言乱语、烦躁拔管；表现为抑郁和活跃交替出现的谵妄17例。62例患者均经头部 CT 检查， 排除脑部器质性病变， 经精神心理科会诊确诊为术后谵妄。

2 结果

患者经过对发生术后谵妄的原因分析， 针对影响因素采取了相应的预防和干预措施， 给予积极的药物治疗、及时的心理支持及采取有针对性的护理后逐渐康复， 62例发生术后谵妄的老年患者中， 仅2例意外拔出CVC管， 1例胸管滑脱， 未出现其他不良事件， 均在术后10～15 d痊愈出院， 后续随访3个月无再发。

3 讨论

3. 1 影响因素

3. 1. 1 年龄因素 高龄患者脑血流量减少， 葡萄糖代谢功能降低， 脑组织易发生退行性改变， 从而出现大脑功能退化及代偿能力下降， 是发生谵妄的基础。同时还有研究表明， 老年患者脑内合成乙酰胆碱明显减少， 而多巴胺水平相对增加， 从而容易诱发术后谵妄的发生[2]。

3. 1. 2 负性情绪 围手术期各种不良心理是诱发术后谵妄的重要因素， 患者在确诊为恶性肿瘤后会因害怕手术及担心预后而产生各种不良心理反应， 如紧张、易怒、焦虑、恐惧或者忧郁、情绪低落、失眠等表现， 这些也是发生术后谵妄的危险因素。

3. 1. 3 手术创伤应激 应激是机体受到各种强烈的或有害刺激出现的交感神经-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。手术是一种强烈的应激源， 不仅表现在身体的创伤， 而且对患者的心理也造成巨大冲击， 肺癌根治术的手术创面大， 手术创伤带来的水电解质酸碱失衡、低氧血症、疼痛刺激、睡眠紊乱和不良情绪等因素被普遍认为是导致术后谵妄的主要原因[3]。

3. 1. 4 麻醉和药物的不良反应 麻醉药物广泛作用于中枢神经系统， 而中枢毒蕈碱胆碱能系统的主要功能是维持心智， 多种麻醉药作用于中枢毒蕈碱受体， 而中枢毒蕈碱胆碱能受体的抑制可能是术后谵妄发生重要病因学机制。另外围手术期使用的某些药物也也容易导致术后谵妄的发生， 本组病例患者术前、中、后均使用多种镇静止痛催眠药：地西泮、芬太尼、吗啡、曲马多等， 这些药物均可诱发产生谵妄。

3. 1. 5 切口疼痛 手术患者术后均会出现不同程度的切口疼痛， 特别是老年患者因痛阈降低， 忍痛能力下降， 更容易出现焦虑、紧张、恐惧等情绪， 影响睡眠时间和质量， 严重时甚至产生幻觉、躁动不安、意识模糊等谵妄的表现。

3. 1. 6 其他 对环境的不适应， 周围噪音和频繁的护理操作干扰， 术后睡眠形态紊乱或者昼夜节律颠倒， 社会支持欠缺等容易导致老年患者术后出现情感障碍、社交孤独、沟通不畅， 也是诱发谵妄的因素[4]。

3. 2 护理对策

3. 2. 1 加强护士的培训 近几年， 老年患者术后谵妄的防治问题已经引起临床的广泛关注和重视， 我国应根据国情制订护士谵妄知识培训计划， 加强护士的理论知识培训和考核、提高护士对老年患者术后谵妄的临床识别能力， 对高危患者进行早预防、早识别、早治疗， 降低发病率， 减少术后并发症的发生。

3. 2. 2 心理、社会、家庭支持 围手术期密切关注患者的心理变化， 及时给予心理干预和支持， 鼓励家属、朋友、同事多探视患者， 允许家属陪伴， 使患者得到良好的家庭一社会支持是预防术后谵妄的可行措施。

3. 2. 3 改善缺氧状况 维持血氧饱和度>90%， 教会患者呼吸功能锻炼和有效咳嗽排痰， 保证呼吸道通畅， 及时治疗低氧血症， 维持水电解质平衡。

3. 2. 4 疼痛管理 术后48 h是切口疼痛的高峰期， 特别是老年患者的疼痛阈值低， 管床护士应每班对患者进行数字疼痛强度量表（NRS）评分， >3分的患者应给予积极处理， 使用镇痛泵者密切观察使用效果， 为患者进行翻身时， 妥善固定管道， 保护切口， 避免牵拉引起疼痛， 超前镇痛或多模式联合镇痛等方式可以明显降低术后谵妄的发生率[5]， 并且密切观察用药品不良反应， 发现问题及时报告医生。

3. 2. 5 保持病房环境安静 尽量消除仪器噪音， 严格落实探视制度， 及时清理访视者， 护理操作尽量集中， 安排有条理， 减少对患者的刺激和打扰， 给患者创造良好的休息环境；给患者调整舒适的体位， 必要时遵医嘱给予镇静安眠药， 保证患者的睡眠质量。

3. 2. 6 落实安全护理 老年术后谵妄患者容易出现坠床、意外拔管、自伤等不良事件， 应及时进行风险评估， 采取有效的防护措施， 必要时在知情同意下采取适当的约束措施， 以保证患者的安全。

肺癌已成为目前我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤， 而发病的群体主要以中老年人为主， 其中老年肺癌患者由于机体的生理机能退化、免疫功能降低等原因导致术后谵妄的发生率较高， 可通过对老年肺癌患者发生谵妄的影响因素进行分析， 针对影响因素采取有针对性的护理措施， 如强化护士培训， 加强患者心理和社会支持， 有效的疼痛管理， 改善呼吸功能， 创造良好的休息和睡眠环境等护理干预， 可减少术后谵妄患者不良事件， 有助于使患者的术后谵妄发生减少， 既缩短了患者的住院时间， 也提高了护理质量， 值得临床借鉴和参考。

参考文献

[1] 张承华， 万林骏， 黄青青， 等.非心脏手术患者术后谵妄的危险因素.中华麻醉学杂志， 2010， 30（6）：670-672 .

[2] 孙听.术后谵妄的研究进展.中国医药导报， 2008， 5（3）：24-26.

[3] 李晖， 李清， 杨风顺， 等 .多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究.中华骨科杂志 ， 2013， 33（7）：736-740.

[4] 王滓， 林娟， 王娟， 等 .冠状旁路移植术后患者并发ICU 谵妄的原因分析及护理干预 .护士进修杂志， 2011， 26（1）：37-38.

[5] 梅伟， 刘尚昆， 张治国， 等 .非心脏手术患者全麻后早期谵妄的危险因素分析Ⅲ.临床外科杂志 ， 2010， l8（5）：344-347.

[收稿日期：2016-10-17]