支架成形术治疗老年重度颅内动脉狭窄患者的疗效

刘建光，姜红梅，王铮，刘忠志，雷靖安，韩琦，周玉涛，郭晓红，郎明健

支架成形术治疗老年重度颅内动脉狭窄患者的疗效

刘建光a，姜红梅b，王铮a，刘忠志a，雷靖安a，韩琦a，周玉涛a，郭晓红a，郎明健c

目的：对比支架成形术和药物治疗重度颅内动脉狭窄老年患者的效果及安全性。方法：选择老年重度颅内动脉狭窄患者78例，根据治疗方法的不同分为观察组与对照组各39例，对照组给予内科保守治疗，观察组给予支架成形术治疗。比较2组的颅内动脉狭窄度、血流动力学指标及终点事件发生率。结果：观察组的支架成形术均成功，植入支架40枚。治疗后，对照组和观察组的颅内动脉狭窄度均低于治疗前（t=13.113，P＜0.05；t=22.298，P＜0.05）；且观察组的颅内动脉狭窄度低于对照组（t=9.133，P＜0.05）。治疗后，2组的阻力指数（RI）明显低于治疗前，搏动指数（PI）高于治疗前（P＜0.05）；且观察组治疗后的RI、PI值与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的支架内再狭窄、缺血性卒中、颅内出血、死亡等发生率与对照组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：相对于内科保守治疗，支架成形术治疗重度颅内动脉狭窄老年患者能有效缓解狭窄程度，促进脑局部供血区血流的恢复，安全性也较好。

颅内动脉狭窄；老年人；支架成形术；狭窄度；安全性

脑血管疾病具有高发病率、高复发率及高致残率等特征，颅内动脉狭窄是脑血管疾病的首要原因[1]。颅内动脉狭窄为病变位于颈内动脉岩骨上段以上，包括大脑中动脉的各分支、颈内动脉C2～C7段以及大脑前动脉[2]。尽管抗血小板凝集药物可一定程度上缓解动脉粥样硬化症状，但疗效不太好[3,4]。当前血管成形术和支架成形术因其有效、安全、微创的特点，逐渐成为颅内动脉狭窄的重要治疗手段[5,6]。特别是支架成形术正在不断更新治疗策略，球囊和支架柔顺性明显提高，尤其对那些不适合接受血管成形术的患者，支架成形术有望成为主要疗法[7]。当前颅内动脉严重狭窄支架植入治疗对比药物治疗的临床研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrence Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）是唯一由多中心有介入资格的医生实施置入支架治疗颅内狭窄患者的大型前瞻性队列研究，对于效果与安全性判断有很好的价值[8]。但颅内动脉解剖结构复杂，支架成形术在临床应用中也需合理掌握相关技术。本文对重度颅内动脉狭窄老年患者分别采用支架成形术和保守药物治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2013年6月至2015年9月我院诊治的重度颅内动脉狭窄老年患者78例，纳入标准：根据诊断标准[(狭窄百分比=(1-D狭窄/D正常)×100%，其中D狭窄表示最狭窄动脉的直径，D正常是指狭窄近端正常动脉的直径，重度狭窄为70%～99%，中度狭窄为30%～69%，轻度狭窄为0～29%)]，狭窄程度为重度狭窄；年龄≥60岁；存在≥1个动脉粥样硬化危险因素，危险因素包括糖尿病、高血脂、原发性高血压、吸烟病史、高同型半胱氨酸血症。发生在支架植入前180 d内的疾病；知情同意。本研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：30 d内有过大手术史或90 d内将行大手术者；同时伴发颅内肿瘤、动脉瘤和脑动静脉畸形；合并房颤、心脏瓣膜病、左心附壁血栓等。根据治疗方法的不同将78例患者分为2组各39例：①对照组，男20例，女19例；年龄（65.66±10.25）岁；体重指数（23.00±4.00）kg/m2；原发性高血压24例，糖尿病15例，高同型半胱氨酸血症4例，高血脂8例；狭窄长度（1.09±0.29）cm，狭窄程度（80.98±6.12）%；②观察组，男22例，女17例；年龄（65.60±4.36）岁；体重指数（22.89± 3.65）kg/m2；原发性高血压22例，糖尿病14例，高同型半胱氨酸血症6例，高血脂9例；狭窄长度（1.03± 0.43）cm，狭窄程度（81.45±5.39）%。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2组均给予常规内科治疗，对照组给予阿司匹林（100 mg，每日1次）和氯吡格雷（75 mg，每日1次）口服，疗程90 d。观察组给予支架成形术治疗，术前5 d常规给予阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，综合考虑患者狭窄程度及狭窄部位，配备合适的支架，给予支架治疗后，进行药物治疗，包括术后3～5 d注射低分子肝素，术后4～6周服用氯吡格雷（75 mg/d），术后至少半年服用阿斯匹林肠溶片（100 mg/d）。支架成形术：患者全身肝素化，全麻下Seldinger法经股动脉置6F血管鞘；造影后将6F导引导管放置到狭窄处，选择合适的球囊扩张支架；导引导管到位后，将微导丝穿过狭窄处，支架到位后缓慢充盈球囊，扩张球囊压力，观察支架释放情况后撤回球囊。支架成形术成功标准：血管成形术后残留狭窄程度＜30%，支架系统到达病变部位，支架释放后完全覆盖病变范围，顺向血流恢复好。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前后采用血管造影评价颅内动脉的狭窄情况，若患者存在多个部位狭窄，通常计算最狭窄位置。且在治疗前后进行彩超血流显像，获取血流动力学资料；颅内动脉的血流取样中选择的取样线与彩色血流束尽量平行，测量搏动指数（pulse index，PI）和阻力指数（resistance index，RI）。随访9月，观察2组在随访期出现的相关终点事件，包括支架内再狭窄、缺血性卒中、颅内出血、死亡等。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件分析数据，计量资料以（均数±标准差）来表示，t检验；计数资料以百分比来表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内动脉狭窄度变化对比

观察组手术均成功，植入支架40枚。治疗后，对照组和观察组的颅内动脉狭窄度分别为（72.59± 5.02）%、（48.56±3.33）%，均低于治疗前，差异有统计学意义（t=13.113，P＜0.05；t=22.298，P＜0.05）；且观察组的颅内动脉狭窄度低于对照组，差异有统计学意义（t= 9.133，P＜0.05）。

2.2 颅内动脉血流显像情况对比

治疗后，2组的RI值明显低于治疗前，PI值高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组治疗后的RI、PI值与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后颅内动脉血流显像情况对比(±s)

表1 2组治疗前后颅内动脉血流显像情况对比(±s)

组别例数t值P值t值P值观察组对照组t值P值39 39 RI值治疗前0.89±0.22 0.87±0.2 0.067＞0.05治疗后0.58±0.20 0.69±0.15 5.333＜0.05 11.487 6.234＜0.05＜0.05 PI值治疗前2.20±0.68 2.22±0.45 0.072＞0.05治疗后2.78±0.50 2.61±0.39 4.398＜0.05 9.114 5.398＜0.05＜0.05

2.3 临床终点事件对比

治疗后，对照组发生支架内再狭窄4例（10.3%）、缺血性卒中4例（10.3%）、颅内出血3例（7.7%）、死亡2例（5.1%），观察组发生支架内再狭窄1例（2.6%）、缺血性卒中1例（2.6%）、颅内出血0例、死亡0例，2组比较差异无统计学意义（χ2=3.092，P＞0.05）。

3 讨论

通过相关颅内动脉狭窄的检查，可预测相应脑血管病的发病风险，这对预防脑血管病的发生及复发具有重要的意义[9]。当前针对颅内动脉狭窄的治疗总体上并不令人满意[10]。目前支架成形术在颅内动脉狭窄患者治疗上已得到推广，可显著改善其症状，预后较佳，支架成形术具有抑制血管平滑肌细胞增殖、改变斑块内成、改善内皮功能等作用[11]。本研究显示，观察组支架成形术均成功，观察组与对照组治疗后的颅内动脉狭窄度均低于治疗前（P＜0.05），同时观察组治疗后的颅内动脉狭窄度也低于对照组（P＜0.05），表明支架成形术具有很高的手术成功率。不过颅内动脉狭窄支架成形术术前规律药物治疗意义重大，因此术前应该规律进行阿司匹林/氯吡格雷双联抗血小板药物治疗及有效控制危险因素[12,13]。同时在手术过程中应严格遵循操作规范，必须十分熟悉颅内血管的结构及准确掌握脑循环血流动力学知识，以保证手术的有效性。

颅内动脉狭窄引起脑组织血流灌注明显不足，使部分脑组织出现血流供应中断，引起局部缺血、缺氧及组织坏死[14]。随着超声成像技术的发展，医生可直接获取患者颅内动脉血流信息[15]。其中彩色多普勒血流显像分析技术有效结合切面超声成像、彩色多普勒及彩色编码技术，使颅内动脉超声检测结果所含信息量更加多维和丰富[16]。药物保守治疗虽可减少血小板激活和集聚，阻断血液凝固及硬化斑块内血栓形成，延缓新损伤形成，但是改善作用一直受到限制，持续效应也不太好。支架成形术的应用对改善脑动脉供血不足、防止狭窄形成有积极的意义[17]。本研究显示，2组的RI值明显低于治疗前，PI值高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组治疗后的RI、PI值与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明支架成形术能促进脑局部供血区血流的恢复。但是，如患者血管条件不适合进行支架成形术治疗，患者可能并不能从此疗法中获益，为此须注意识别可能获益的人群。

长期以来，颅内动脉狭窄症状主要通过药物治疗，然而单纯药物治疗的疗效往往难以令人满意。单纯球囊扩张成形术具有较高的围手术期并发症发生率，也使得临床预后不太好[18]。相关研究表明支架成形术术后易复发缺血性卒中，但不同支架类型、病变特点和病情对手术的安全性和预后的影响也不同[19]，目前尚无大宗的病例报道。本研究显示观察组治疗后的支架内再狭窄、缺血性卒中、颅内出血、死亡等发生率与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。但因本研究样本量较小，有一定局限性，尚需进一步临床观察。

总之，相对于内科保守治疗，支架成形术在重度颅内动脉老年患者中的应用能有效缓解狭窄程度，促进脑局部供血区血流的恢复，安全性也较好，具有很好的临床应用价值。

[1]刘焱,郭君,郭德颖,等.颈动脉硬化斑块及其新生血管的超声造影研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,12：5244-5247.

[2]崔清华,孙秀芹,包柄楠,等.冠心病合并颈动脉狭窄患者血管病变相关因素分析[J].中国医药,2013,8：1521-1523.

[3]Han YF,Liu WH,Chen XL,et al.Severity assessment of intracranial large artery stenosis by pressure gradient measurements：A feasibility study [J].Catheter Cardiovasc Interv,2016,1：223-225.

[4]李钊硕,李天晓,薛绛宇,等.介入治疗颅内动脉瘤局部合并严重狭窄的疗效分析[J].中华神经医学杂志,2015,14：1224-1229.

[5]陈渊,钟维章,李吕力,等.症状性颅内动脉狭窄支架成形术短中期疗效及安全性的研究[J].中国临床新医学,2015,7：608-611.

[6]Textor SC.Stable patients with atherosclerotic carotid stenosis should be treated first with medical management[J].Am J Kidney Dis,2010,42：858-863.

[7]何晋涛,李尧,唐华,等.缺血性卒中早期应用经颅多普勒技术行卒中分型指导治疗临床观察[J].中国临床医生,2015,3：55-57.

[8]Honarmand AR,Hurley MC,Ansari SA,et al.Focal stenosis of the sigmoid sinus causing intracranial venous hypertension：Case report,endovascular management,and review of the literature[J].Interv Neuroradiol, 2016,1：223-225.

[9]张乐国,张俊玲.颅内动脉狭窄的研究进展[J].中国综合临床,2015, 31：573-576.

[10]王慎安,李云革.脑梗死颈动脉狭窄患者的相关危险因素研究[J].神经损伤与功能重建,2015,6：536-537.

[11]Yin R,Chang F,Hong B,et al.Safety and Efficacy Analyses of Angioplasty and Stenting for Severe Intracranial Arterial Stenosis：A Single-Center Retrospective Study in China[J].Med Sci Monit,2015,31：3311-3319.

[12]殷宇慧,刘文宏,虞峰,等.经颅多普勒超声检测后循环动脉狭窄或闭塞的敏感性和特异性[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15：596-598.

[13]Feng Z,Duan G,Zhang P,et al.Enterprise stent for the treatment of symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis：an initial experience of 44 patients[J].BMC Neurol,2015,8：187-188.

[14]陈唯实.颅内动脉狭窄支架成形术后血管再狭窄危险因素分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,20：3000-3001.

[15]曹群,刘长喜,宋程光.症状性颈动脉狭窄伴有同侧中动脉狭窄的介入治疗效果研究[J].中国卒中杂志,2015,7：557-562.

[16]Starke RM,Komotar RJ,Connolly ES.Randomized Clinical Trial of Balloon-Expandable Intracranial Stenting Versus Aggressive Medical Therapy for Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J].Neurosurgery,2015, 77：11-12.

[17]刘一强,杜丽娟,王天玉.血管内介入与单纯药物治疗老年重度颅内前循环动脉狭窄的疗效[J].中国老年学杂志,2015,1：70-71.

[18]Gonzalez NR,Dusick JR,Connolly M,et al.Encephaloduroarteriosynangiosis for adult intracranial arterial steno-occlusive disease：long-term single-center experience with 107 operations[J].J Neurosurg,2015,123：654-661.

[19]宋彦彬,郝东宁,刘琦,等.Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄36例临床研究[J].陕西医学杂志,2015,1：29-32.

（本文编辑：王晶）

Efficacy of Stenting for Severe Intracranial Arterial Stenosis in Elderly Patients

LIU Jian-guanga,JIANG Hong-meib,WANG Zhenga,LIU Zhong-zhia,LEI Jing-ana,HAN Qia,ZHOU Yu-taoa,GUO Xiao-honga, LANG Ming-jianc.a.Department of Neurology,b.Department of Gastroenterology,c.Department of Cardiovascular Medicine,Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Hubei 442008,China

Objective：To compare the efficacy and safety of stenting and medications on severe intracranial arterial stenosis in elderly patients.Methods：Total 78 elderly patients with severe intracranial arterial stenosis were randomly divided into groups of observation and control,39 cases in each.The control group received conservative treatment,and the observation group were given stenting treatment.The intracranial artery stenosis,vascular hemodynamic index and endpoint event rate of 2 groups were compared.Results：The stenting performance of the observation group were all successful,and 40 stents were implantated.After treatment,the severity of intracranial artery stenosis of the 2 groups were lower than before treatment(t=13.113,P＜0.05；t=22.298,P＜0.05).And the intracranial artery stenosis of the observation group was lower than the control group(t=9.133,P＜0.05).After treatment, both groups showed lower the resistance index(RI)and higher pulsatility index(PI)than that before treatment(P＜0.05).There were statistically significant differences in the RI and PI value of the 2 groups after the treatment(P＜0.05).There were no significant differences in the incidence of restenosis,ischemic stroke,intracranial hemorrhage and death between the two groups(P＞0.05).Conclusion：Compared with conservative treatment,Stenting application in severe intracranial elderly patients can effectively relieve the extent of stenosis,promote regional cerebral blood supply blood flow recovery with a safety.

intracranial arterial stenosis；the elderly；stenting；stenosis；safety

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.007

湖北医药学院附属东风医院 a.神经内科，b.消化内科，c.心血管内科湖北 十堰 442008

湖北省自然科学基金重点项目（No.2009-2060402-791）

2016-03-10

姜红梅jianghongmei15@ 163.com