经后方肛门括约肌入路局部切除手术治疗中下段直肠肿瘤14例

周振华 宋华羽 倪士昌 左志贵 徐昶

经后方肛门括约肌入路局部切除手术治疗中下段直肠肿瘤14例

周振华 宋华羽 倪士昌 左志贵 徐昶

位于直肠中下段的恶性或潜在恶性的肿瘤，如体积较大的直肠间质瘤或绒毛状腺瘤，临床上多采用经腹或经腹会阴联合手术入路，手术创伤大，术后直肠前切除综合征或切除肛门后永久性肠造口影响患者生活质量。2007年5月至2014年7月笔者采用经后方肛门括约肌入路局部切除手术使得上述肿瘤的治疗达到了R0切除的效果，并且保留了肛门功能，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者共14例，其中男7例，女7例，年龄48～86岁，平均60.0岁。术前诊断直肠间质瘤10例，其中6例经CT和（或）MRI检查后临床诊断；术前B超引导下经直肠穿刺活检确诊3例；外院局部切除术后病理确诊1例。10例患者术前均无远处转移，3例术前口服格列卫治疗，其中2例口服格列卫治疗症状好转，肿块一度缩小，但服药6个月后肿块再次增大，另1例肿块最大直径9cm，经格列卫治疗6个月肿块缩小至6cm后立即手术；其余7例患者拒绝术前药物治疗。术前诊断直肠绒毛状腺瘤4例，均为无蒂广基肿瘤，术前直肠腔内超声或MRI未提示癌变。

1.2 手术方法 手术方式为经后方肛门括约肌入路局部切除术，并行腹部预防性肠造口。具体过程如下：患者取折刀位，沿臀沟骶尾关节上方3～4cm向肛缘作一正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，切断肛门外括约肌（外括约肌无需分组切断）、联合纵肌、耻骨直肠肌和肛提肌并用缝线分别进行标记，切开直肠后壁，乳突牵开器扩张切口，切除尾骨（保留尾骨骨膜）增加显露。距肿瘤边缘1.0cm使用电刀切开直肠壁全层，间质瘤的肠外部分沿包膜电刀锐性分离直至完整切除，直肠绒毛状腺瘤则切除瘤体所在肠壁全层。移除标本后，碘伏冲洗创腔，电凝止血，横形间断缝合直肠壁肿块切除后所形成的创口。直肠肛管后壁切口用3-0可吸收缝线纵形间断缝合，再依次缝合联合纵肌、肛门外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌，缝合尾骨骨膜，间断缝合封闭肛后方外括约肌与肛提肌间隙，最后缝合皮肤切口。修补过程中如坐骨直肠窝创腔大，需留置引流管。更换体位为平卧位，腹部预防性肠造口。

1.3 术后随访 采用定期门诊随访及电话随访。术后造口还纳前每个月门诊随访1次，造口还纳后3年内每3个月随访1次，3年后每年随访1次，内容为直肠指诊、CT或MRI检查明确是否存在局部复发或远处转移。电话随访询问患者控便情况及相关症状并告知门诊随访时间。

2 结果

本组14例患者均成功完成经后方肛门括约肌入路局部切除手术，术中切除部分阴道壁2例，切除第5骶骨1例。腹部预防性肠造口中6例为乙状结肠造口，3例患者为回肠造口，其余5例患者未行肠造口。直肠间质瘤肿块均呈肠外膨胀性生长，直肠绒毛状腺瘤为无蒂广基肿瘤，瘤体在距离肛缘10cm范围内。患者手术资料详见表1～2。

表1 10例直肠间质瘤患者手术资料

围手术期无死亡病例，术后骶尾部切口感染1例，经换药愈合，无造口相关并发症。本组9例患者重建消化道后无直肠皮肤瘘，未观察到大便失禁症状。9例患者术后经病理证实为直肠间质瘤，免疫组化：CD117阳性率77.8%（7/9），CD34阳性率55.6%（5/9）。按Joensuu[1]推荐的原发胃肠道间质瘤（GIST）切除术后危险度分级，低度复发危险者2例，高度复发危险者7例，其中4例高危复发危险患者术后口服格列卫治疗，门诊定期随访，其余5例患者门诊随访，随访至2015年5月，随访时间10～84个月，无复发或转移病例。4例直肠绒毛状腺瘤患者中，术后病理证实癌变1例，仅累及黏膜下层，门诊随访2年无肿瘤局部复发及远处转移，2年后失访；低级别上皮内瘤变2例，高级别上皮内瘤变1例，无局部复发，约4年后均失访。1例患者术后经病理证实为直肠恶性间皮瘤，术后2个月复查盆腔MRI及CT提示直肠旁占位，考虑复发，患者无临床症状，乙状结肠造口还纳后门诊定期随访，肿块未发现进展，约3年后失访。

3 讨论

经后方肛门括约肌入路的直肠手术（York Mason手术）原理正式报道于1970年[2]，文献指出肛门括约肌完全切断可极好地显露直肠内部，如果切断的括约肌能够精确缝合并恢复解剖层次，愈合后患者可以正常排便，不会引起大便失禁，该术式可用于治疗直肠下2/3的瘘、良性狭窄及良恶性肿瘤。1974年Dahl等[3]提出了改良的York Mason手术，其特点是皮肤切口于后正中线从骶尾关节连接处至肛缘，必要时可切除尾骨。但该术式切断肛门括约肌，有悖于传统观念，较多外科医师对此手术存在疑虑，由于存在术后大便失禁的风险，因此在国内外未能广泛应用。国内邱辉忠等[4]采用该术式，总结了170例中下段直肠疾病的治疗经验，无大便失禁病例，且相对于经肛入路和Kraske经骶入路，经后方肛门括约肌入路不受限于肿瘤的直肠壁位置、大小及距肛缘的距离，术野开阔，操作空间大，外科医生直视下而非平视或小视角下进行操作。对于直肠中下段某些只需要完整切除就可达到根治的肿瘤，使用该术式可避免经腹手术，降低手术创伤，避免过度治疗，同时可保留肛门功能。

直肠间质瘤多位于直肠中下段，具有较高的潜在恶性。伊马替尼作为有效的新辅助治疗或辅助治疗，能缩小肿瘤[5]，延长患者无瘤生存期及总生存期[6]。靶向治疗有效，但无法彻底治愈肿瘤，同时价格昂贵难以广泛应用。手术切除是公认治疗直肠间质瘤的最佳方法，首次治疗即应完整切除肿瘤[6]。中下段直肠间质瘤直径超过5cm时，多采用腹会阴联合根治术或伊马替尼治疗后经腹直肠前切除术[7]，笔者发现术中肿瘤与骨盆间隙狭窄，操作困难，术后永久性肠造口或直肠前切除综合征影响患者生活质量，同时腹腔转移可能与经腹手术相关[8]。直肠间质瘤包膜完整，淋巴结转移罕见，完整切除肿瘤及部分正常组织，可以达到R0切除的目的，以保证直肠间质瘤完整切除为前提，局部切除手术是可行的，且能保留肛门功能。本组病例术后证实直肠间质瘤9例，肿瘤位于直肠壁的不同位置，经后方肛门括约肌入路手术，术中切断肛门外括约肌及尾骨，不仅能显露直肠内部，而且使直肠周围的显露更为清晰，尤其是切除尾骨后肿瘤能够获得更为良好的术野暴露，如切除尾骨后仍显露不佳，笔者认为必要时可切除部分骶骨。开阔的术野可避免因压迫肿瘤达到暴露目的而引起肿瘤包膜破裂或肿瘤细胞血行转移，同时术者可精准完整的切除肿瘤并保证足够的阴性切缘。术后病理及免疫组化证实为直肠恶性间皮瘤的1例患者，术中切除尾骨及部分骶骨，但无法完整切除肿瘤，分次切除肿瘤后尽管获得阴性切缘，但术后2个月MRI及CT提示复发，笔者认为与术中肿瘤包膜破裂有关。相较于腹部手术，此手术创伤小，失血少，本组患者术中失血量为50～200ml，手术时间150～550min，与传统Miles手术相比，手术时间明显延长，考虑与肿瘤体积、手术医师手术熟练程度等相关，但出血相对减少，吴斌等[9]的研究显示，3例患者直肠间质瘤直径＞6.5cm，行Miles手术切除，其中2例因肿瘤体积较大，术中出血较多，分别达1 600ml和1 800ml。Yoon等[7]研究中使用伊马替尼进行新辅助治疗使肿瘤体积缩小，以提高手术切除率。本组3例患者术前使用伊马替尼治疗后肿瘤缩小，其余6例术前未行药物治疗。伊马替尼治疗后肿瘤体积缩小，可能有利于减少术中失血量并缩短手术时间。对于本组9例直肠间质瘤患者，其中包括术后复发药物治疗无效再次手术的1例患者，局部切除手术均达到根治性切除目的。专家建议传统术式治疗的患者若术后病理检查提示中高度复发危险，需进行补救性的根治切除手术[10-11]。本组7例高度复发危险患者，术后未行补救性手术，目前尚无复发转移依据，可见直肠间质瘤的手术方式的选择与传统的直肠癌手术方式有所不同。

直肠绒毛状腺瘤是公认的癌前病变，无蒂或广基的绒毛状腺瘤以及瘤体直径＞2cm时，其癌变率可高于50%[12]。直肠绒毛状腺瘤癌变后恶性程度较低，约80%为Dukes A或B期，患者预后较好，5年生存率可达75%[12]。术前通过直肠腔内超声或MRI检查，如为早期癌，原则上可行局部切除术。本组1例患者直肠绒毛状腺瘤癌变，随访2年无局部复发。4例直肠绒毛状腺瘤患者，肿瘤距离肛缘2～6cm，如经腹部直肠前切除，创伤相对较大，吻合困难，术后存在直肠前切除综合征的风险；如经肛手术，手术野暴露差，肿瘤直径较大时难以完整切除及吻合肠壁。经后方肛门括约肌入路，术野开阔，可完整切除肿瘤并直视下完成吻合，且术后大便控制功能满意，满足广泛切除病变和超低位吻合的双重要求。

经后方肛门括约肌的直肠手术适用于直肠中下段的良恶性病变，对于靠近直肠上段的病变，如采用本术式需慎重考虑。本术式难点在于肿瘤移除后直肠肛管解剖的重建，这是本术式无法广泛开展的原因之一，要求术者原位缝合切断的肌群并闭合肌间隙，恢复正常的解剖关系，建议由熟练掌握局部解剖的专科医师来完成。本组患者术后无大便失禁，与邱辉忠等[4]的研究结论相同。在直肠肛管解剖重建过程中，如吻合肠管张力大、血供差或肠管吻合质量不佳，或肠道准备差，或高龄、肥胖、全身情况相对较差者，合并有血管硬化、糖尿病等慢性疾患者，或医师初次实施本手术，建议行预防性肠造口，从而降低术后直肠皮肤瘘的发生率，即使发生亦可改善直肠皮肤瘘的症状，文献报道该术式直肠皮肤瘘的发生率为3.5%[4]。本组患者术后无直肠皮肤瘘发生，除了与完善肠道准备、修复直肠肛管正常解剖有关外，考虑与此相关。另外，尾骨或骶骨切除可引起患者术后骶尾部轻度疼痛，但无活动障碍，骶尾部疼痛可于术后3个月内消失。近年来，经肛门内镜显微手术治疗直肠中下段肿瘤有较多报道，但内镜下的操作需长时间的专业培训，同时对于间质瘤的腔镜手术治疗仍存在争议[13]。

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2015-06-13）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYA153）；温州市科技计划项目（Y20140372；Y20150710）。

325000 温州医科大学附属第一医院肛肠外科

宋华羽，E-mail：song88901@foxmail.com