基层医院成功救治25周极早早产儿1例

黄华飞 周向明 钟文华 何缦 单丽琴

基层医院成功救治25周极早早产儿1例

黄华飞 周向明 钟文华 何缦 单丽琴

极早早产儿是指孕周＜28周的早产儿[1]，虽达不到我国规定的围生儿孕周，但目前越来越多的此类患儿进入新生儿重症监护病房（NICU）抢救治疗。近年来，基层医院也开始收治极早早产儿，主要是孕26周以上的极早早产儿。近期我院成功救治1例孕25+4周的极早早产儿，现报道如下。

患儿女。因“早产后呼吸弱10min”于2014年12月1日入院。系孕1产2，孕25+4周，双胎小女，出生体重730g，Apgar评分1～3～3分。产前未使用激素促肺成熟，生后初步复苏后收住NICU。入NICU查体：体温35℃，脉搏110次/min，呼吸12次/min，血压41/15（30）mmHg，身长34cm，头围23cm，胸围19cm，超未成熟貌，反应差，肤色绀，自主呼吸弱，三凹征轻度，呼吸音低。未吸氧下经皮血氧饱和度50%。入院诊断：极早早产儿、超低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重度窒息、双胎小女。

入NICU后置暖箱、气管插管呼吸机辅助通气，急诊X线胸片示新生儿呼吸窘迫综合征，生后2h内肺内灌注猪肺磷脂。患儿生后28d仍需呼吸机辅助通气，补充诊断：早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）；生后30d开始静脉推注地塞米松10d，总剂量为0.89mg/kg，开始用药后呼吸机参数逐步下降；生后34d撤离呼吸机，改鼻塞式持续气道正压 （nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）辅助通气；生后59d改 nCPAP为鼻导管吸浓度氧，生后95d（校正年龄39+1周）停吸氧。患儿生后10d，胸骨左侧第2肋间闻及3/6收缩期杂音，由于条件限制未行心超检查，临床考虑动脉导管未闭（patentductusarteriosus。PDA），予服用布洛芬10mg/（kg·d），1次/d×2d。由于消化道出血，未服第3剂，杂音未改变。生后24d再次开始连续服用布洛芬3d，杂音消失。生后43d行心超检查示卵圆孔未闭。生后73d（校正年龄36周）早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）检查：右眼1区2期，左眼2区2期,予双眼玻璃体腔注射雷珠单抗各0.25mg。ROP病变逐渐消退，双眼周边网膜继续血管化。出院后随访，最终双侧视网膜未完全血管化，未血管化部位在上级医院行激光光凝治疗。患儿咽部分泌物解脲脲原体-DNA阳性，先后予红霉素、阿奇霉素静脉滴注治疗。生后当天行脐静脉置管，生后11d行经外周静脉中央静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC），以利于高浓度高渗透压肠外营养物质的输注。生后47d达全肠道营养，停用PICC。由于无母乳，一直早产儿配方奶喂养。生后2周开始加强补充维生素D、铁剂、锌剂。住院期间多次头颅B超检查未见明显异常。生后104d（校正年龄40+3周）纳奶好，呼吸平稳，反应好，体重3 010g，且增长良好，予出院。出院诊断：极早早产儿、超低出生体重儿、BPD、新生儿呼吸窘迫综合征、ROP、解脲脲原体感染、新生儿重度窒息、双胎小女。

生后13个月龄（校正月龄9个月龄余）体检，体重7.8kg，身长68.7cm，头围42cm，身长、体重均已达正常范围，头围仍落后，介于P3～P10。0～6岁儿童智能发育筛查测验（全国城市常模，developmental screening test，DST）MI106，DQ113（校正年龄9月）；年龄与发育进程问卷（ages stages qestionaire，ASQ）55/40/60/55/45，均正常范围。脑干诱发电位正常。患儿出生后第2天和第100天照片见图1和图2。

图1 出生后第2天照片

图2 出生后第100天照片

讨论极早早产儿全身各脏器发育极不成熟，难以适应宫外环境，易出现各种严重并发症，诊治难度大，存活者远期神经系统、听力、视力及肺部后遗症发生率高。西方发达国家对于极早早产儿抢救已经积累较多的经验，有最低21周抢救存活的记录[2]。而我国近年来新生儿重症监护和生命支持技术也得到迅猛发展，越来越多的极早早产儿进入临床抢救，本患儿即为1例极早早产儿，也是我院目前为止全程救治体重最轻、孕周最小的早产儿。极早早产儿能否存活跟住院期间发生的合并症和并发症直接相关。据研究，除社会因素外，极早早产儿常见的死亡原因有Ⅲ度、Ⅳ度脑室及脑室周围出血、重度BPD、Ⅲ期坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、败血症等[3-4]。

Ⅲ度、Ⅳ度脑室及脑室周围出血在极低出生体重儿中较为常见，国内报道发生率达6.1%[5]，是影响极低出生体重儿远期预后的重要因素之一[6]。本患儿住院期间多次头颅B超未提示脑室及脑室周围出血，这与患儿呼吸机治疗期间常规应用咪达唑仑镇静、静脉营养24h匀速输注、精细护理操作避免强烈刺激等可减少血压波动、减少脑室及脑室周围出血的诊疗护理方案有关。

早产儿较易发生BPD，尤其是极早早产儿，而且极早早产儿的BPD往往是重度BPD。据报道，极早早产儿86%的BPD为重度BPD[7]。虽然本患儿发生了BPD，但经及时采取可尽量减少激素对机体近远期不良反应的小剂量激素疗法，使BPD炎症逐渐得到缓解，最终没有进展为重度BPD，提高了患儿的存活率[8]。

据国外文献报道，在极低出生体重儿中NEC的发生率为7%，而＜750g的早产儿中，NEC发生率为15%，且50%需要外科手术治疗[9]。母乳中很多成分与羊水成分相似，推测可促进早产儿胃肠道发育成熟，目前研究认为母乳喂养是预防NEC的重要措施[10]。但本患儿由于无母乳，只能早产儿配方奶喂养，幸运的是没有发生NEC，这可能跟我们平时在诊疗过程中注重维持循环稳定、避免肠道缺氧、及时处理PDA避免肠道瘀血、及时合理肠内营养、密切监测肠道状况并能及时根据肠道状况调整肠道营养方案等有关。

本患儿常频呼吸机辅助通气34d、脐静脉置管11d、PICC36d、住院104d，这些均是发生院内感染的高危因素，但其没有发生院内感染败血症，这跟科室一系列预防院内感染的措施密切相关。PDA在极早早产儿中发病率高，是患儿难以脱离呼吸机的重要原因，部分患儿需要手术结扎[4]。本患儿根据临床表现给予药物促进动脉导管关闭，为脱离呼吸机创造了条件，也避免了手术结扎。ROP是极早早产儿致盲的主要原因，据报道，体重＜1 000g患儿发病率可达44.4%，孕周＜28周患儿发病率可达55.8%[11]。本患儿也发生了ROP，但及时玻璃体腔注射雷珠单抗，挽救了部分视野[12]。

患儿出生时身长、体重、头围均在正常范围，在住院期间出现宫外生长迟缓，出院时体重已经超出宫外生长发育迟缓范围。最近1次体检体重、身高均已达到正常范围，但头围仍在同性别同校正年龄平均头围减去2个标准差以下。DST、ASQ检查均在正常范围。患儿生长发育能达到目前的水平跟其生命早期脐静脉置管、PICC静脉高营养、长期进食早产儿配方奶粉以及及时补充维生素D、铁剂、锌剂等有关。比较合理的实现追赶生长的时间应为校正年龄6个月以内，不晚于校正年龄24个月。期望本患儿头围在校正年龄18个月之前追赶上正常范围。

综上所述，通过对本患儿的救治，我们认为对于极早早产儿，如能维持生命体征稳定、补充营养合理、预防院内感染到位、及时治疗并发症/合并症、护理精细轻柔，抢救成功的机会将会有明显提高。

[1] 王卫平.儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:93.

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[3] 庄严,高喜容,刘新晖,等.超低出生体重儿165例临床分析[J].中华儿科杂志,2014,52 (10):736-740.

[4] 张蓉,张可,袁琳,等.超低出生体重儿105例临床分析[J].中华儿科杂志,2014,94(6): 446-448.

[5] 宋振凤,姜红,李向红,等.极低出生体重儿颅内出血的高危因素[J].中华围产医学杂志, 2011,14(7):431-433.

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[7] 李燕,韦秋芬,潘新年,等.早产儿支气管肺发育不良严重程度的影响因素[J].中国当代儿科杂志,2014,16(10):1014-1018.

[8] Jefferies AL.Postnatalcorticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants[J].Paediatr Child Health, 2012,17(10):573.

[9] Fitzgibbons S C,Ching Y,Yu D,et al. Mortality of necrotizing enterocotitis expressed by birth weight categories[J]. J PediatrSurg,2009,44(6):1072-1075.

[10] Quigley M,McGuire W.Formula versusdonor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants [J].Cochrane DatabaseSystRev,2014 (4):CD002971.

[11] Xu Y,Zhou X,Zhang Q,et al,Screening for retinopathy ofprematurity in China:a neonatalunits-basedprospectivestudy [J].Invest Ophthalmol Vis Sc,2013,54 (13):8229-8236.

[12] 孙先桃,孙爽,王惠,等.激光光凝、玻璃体腔注射雷珠单抗治疗早产儿视网膜病变疗效观察[J].中华眼底病杂志,2015,31(1): 14-17.

（本文编辑：陈丽）

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2016-01-21）

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