腹透外接短管非常规更换的原因分析与预防

徐春华，廖玉梅，高 敏，何 艳

(北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518036)



腹透外接短管非常规更换的原因分析与预防

徐春华，廖玉梅，高 敏，何 艳

(北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518036)

目的 分析导致腹膜透析患者发生非常规更换腹透外接短管的原因，并探讨预防对策。方法 回顾性分析544例腹膜透析患者发生非常规换管的原因，比较发生非常规换管与患者性别、年龄、文化程度、腹膜透析操作者、随访情况、医疗付费方式等的关系。结果 544例患者中是否发生非常规换管患者的文化程度、年龄比较差异有统计学意义(均P=0.000<0.05)，其中发生非常规换管144例，其原因主要为短管头污染(63.89%，92/144)；透析龄6个月内者发生率最高占43.75%(63/144)；不同透析龄间的非常规换管原因比较差异无统计学意义(χ2=7.568、P=0.271)。结论 发生非常规换管的原因主要为短管头污染，其次为腹透管破损和短管脱落，是否发生非常规换管与患者年龄、文化程度有关。对腹透患者要进行全程监管，置管后不仅要对患者及操作者进行系统、规范的理论操作培训考核，还应定期进行理论操作再培训，尤其应加强腹透置管出院前老年患者的自身操作培训，重视管路的连接和保护，以减少非常规换管的发生。

腹膜透析； 外接短管； 原因； 对策

腹膜透析是治疗终末期肾脏病的有效方法之一，以居家透析为主，常见的并发症是腹膜炎，它能导致腹透技术失败和感染相关死亡。为了预防腹透相关性腹膜炎的发生，腹膜透析标准操作规程(SOP)要求腹透外接短管使用6个月必须常规更换1次，如果出现腹透管或外接短管破损或接口污染等应立即更换(即非常规换管)[1]，否则，如更换不及时或处理不当极易招致腹膜炎。为了避免非常规换管情况发生、降低发生腹膜炎的风险、减轻患者精神上、经济上的负担，北京大学深圳医院肾内科对非常规换管透析患者的临床资料进行了统计分析，为制定预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2003年1月至2014年12月收治的544例腹膜透析患者，其中男321例，女223例；年龄14～92(49.82±16.52)岁；透析龄1～136(33.46±23.03)个月；规律随访者464例(85.29%)，不规律随访80例(占14.71%)；自费76例(13.97%)，有医疗保险者468例(86.03%)；原发病：慢性肾炎309例(56.8%)，糖尿病肾病141例(25.92%)，高血压肾病41例(7.54%)，梗阻性肾病20例(3.68%)，其他33例(6.06%)。所有患者均行持续非卧床腹膜透析，使用百特公司生产的双联系统腹膜透析液、腹透管、钛接头、外接短管及碘液微型盖，每天透析6～10 L。

1.2 观察项目

收集544例患者临床资料，统计发生非常规换管例数,并分析其原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用频数和百分比表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1)544例中是否发生非常规换管患者的文化程度、年龄比较差异有统计学意义(均P=0.000<0.05)，而操作者、是否规律随访、医疗付费方式、性别差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 544例腹膜透析患者中发生非常规换管单因素分析

项目n非常规换管发生率/%χ2P文化程度 大学及以上1365540．4420．2950．000 中学2715319．56 小学及以下1373620．28年龄/岁 <30721520．8320．7230．000 30～441844423．91 45～601482818．92 >601405740．71操作者 患者本人41410324．885．4070．067 家属952627．37 家政人员351542．86随访 规律46411825．431．7520．186 不规律802632．50医疗付费方式 医保46812526．710．0980．754 自费761925．00性别 男3218024．920．9650．326 女2236428．69

2)544例患者中发生非常规换管144例，发生率26.47%(144/544)。其原因主要是短管接头污染(63.89%,92/144)，其次为腹透管破损、短管脱落、碘伏帽脱落、短管开关损坏等。见表2。

表2 非常规换管的原因分布n=144

原因 n构成比/%短管接头污染9263．89腹透管破损1611．11短管脱落1510．42碘伏帽脱落106．94短管开关损坏85．56管道堵塞21．39洗澡人工肛袋进水10．69

3)不同透析龄之间非常规换管的原因比较差异无统计学意义(χ2=7.568、P=0.271)。见表3。

表3 不同透析龄与非常规换管原因的关系 n=144,例

3 讨论

腹膜透析管路是实施腹膜透析治疗的唯一通路，它是由腹透管腹外段通过专用接头(钛金属或塑料)与外接短管相连，再由后者与双联双袋系统连接。腹透管路任何部分破损和污染均须更换外接短管，既增加患者因换管而支出的医疗费用，又增加患者往返医院时间和护士工作量，为持续质量改进，本文对本院非常规换管的因素进行分析，并采取针对性预防措施。

3.1 非常规换管原因分析

表2显示，144例非常规换管患者中，由短管接头污染引起者最多，占63.89%(92/144)，其次为腹透管损坏、短管脱落、碘伏帽脱落和短管开关损坏等，分别占11.11%、10.42%、6.94%和5.56%等。引起短管接头污染的主要原因是操作不熟练或经验不足、操作时注意力不集中、操作手法不正确、手眼不协调和操作动作匆忙等致短管接头触碰引起。短管脱落者8例发生在置管术后6个月内，由于置管手术中未将外接短管与钛接头衔接紧密，随着透析时间的延长而出现松脱，在与置管医师沟通改进外接短管与钛接头连接方法，再未出现此类情况。2例置管6个月以上患者因意外用力拉扯致短管脱落(6个月内都已常规换管，换管时已将钛接头与外接短管连接紧密)。由腹透管损坏引起者中，有6例因为经常用碘伏或酒精消毒腹透管、经常在腹部涂抹清凉油和风油精使腹透管损坏；4例为腹透管与钛接头衔接部分经常打折磨损；3例是将安瓿玻璃碎片、针头、牙签等锐器刺破腹透管；另有3例为人为剪断，其中1例为行出口处护理时意外剪断，1例为夫妻吵架时故意剪断，另1例是老年痴呆患者自行剪断。由碘伏帽脱落引起者由于封管时碘伏帽未拧紧，加之睡觉、活动时未妥善固定、保护好外接短管。另外，短管开关损坏的原因是操作过程中用力过猛、短管使用时间过长(超1年)、沾入含糖的腹透液等造成短管开关损坏或失灵。提示在患者出院前要告知妥善保护好腹透管的方法；其他2例由于透出液中纤维素堵塞外接短管口引起出液缓慢、1例冲凉时保护袋进水引起。

3.2 老年人及透析6个月患者是非常规换管的主要人群

由表3显示，不同透析龄中，6个月非常规换管所占比率最高(63/144)为43.75%，其次是6～12个月(21/144)为14.58%，随着透析时间延长逐渐减少；换管原因主要是由短管接头污染造成，而由短管接头污染引起的92例换管病例中，48例发生在透析后6个月内，占52.17%，透析龄在6个月内的患者是发生非常规换管的高风险人群，究其原因，可能与透析初期患者或家属对居家腹透操作不熟练有关，且培训时是在模型上进行，并未实地操作或操作次数太少，实际自我护理能力较低，出院回家由于环境变化、缺乏医护人员在场指导造成心理紧张、手抖引起管路污染。

由表1显示，发生非常规换管与年龄、文化程度有关，60岁以上老年人发生率为40.71%，可能与老年人视力下降、记忆力减退、动作缓慢、手眼协调能力差及对操作过程中出现的突发事件反应慢容易触碰引起污染等有关，与郭玲玲等[2]的研究一致，而文化程度则与其报道的受教育水平越高，疾病自我护理能力越强不一致，可能与腹透换液操作简单，患者思想上轻视有关。

3.3 对腹膜透析患者要进行全程监管

由表3显示，非常规换管原因与患者透析龄之间差异无统计学意义(χ2=7.568、P=0.271)，发生非常规换管与患者的透析龄无关，但透析龄6个月者中，非常规换管原因中短管接头污染所占比例达76.19%(48/63)，透析龄6～12个月者占57.14%(12/21)，提示对腹透患者的初始培训非常重要，且仅有初始培训还不够，初始培训后的再培训至少每半年1次，或在患者住院后、腹膜炎或管路感染后以及患者的活动力、视力、记忆力发生改变后进行[3]。

3.4 预防对策

3.4.1 置管前对患者及家属进行评估

腹膜透析是一种居家透析治疗方式，主要由患者或家属、保姆帮助在家坚持实施，需做好手术置管前评估，了解患者的行为习惯、依从性、家庭居住环境、操作者的操作能力(如视力、手眼协调能力、精神体能状况)和主要照顾者等。本组有1例患者因视力不好误剪腹透管，1例老年痴呆患者1次剪断腹透管、2次取下碘伏帽污染短管接头，2例患者换液操作时双手抖动触碰污染短管接头，故应妥善选择患者，避免视力差、手眼不协调的人员进行腹透操作，以减少发生腹膜炎的风险。

3.4.2 重视对患者及家属的首次培训和再培训、再考核

有文献报道[4]，行为习惯好的患者腹膜炎发生少，在腹膜透析操作培训时，经常迟到的患者易感染腹膜炎。置管前后应对患者及操作者进行系统、正规的培训，可将腹透相关理论知识、操作步骤、管路保护、无菌操作原则、注意事项等制成小册子，在培训开始前发放给患者，方便随时翻阅学习；制定培训计划，建立患者培训清单、腹透相关知识考核问卷、换液操作考核表，采取一对一培训模式，逐项对照培训、考核；强调无菌操作及腹透管路保护的重要性，养成严谨、认真的操作习惯；在模型上考核合格后，还需在专职护士监管下独立完成患者自身腹透操作至少4次，防止操作者为患者独立操作时因紧张或不适应出现问题。

3.4.3 设立腹透专职护士，对腹透患者进行全程追踪管理和教育

腹透治疗的质量在很大程度上取决于患者的依从性[5]，长期居家透析过程中易使患者无菌观念淡漠、依从性逐渐下降。经初期培训后仍有92.2%的患者操作不规范[6]。设立腹透专职护士，与患者签订随访协议，要求患者治疗初期1～2周随访一次，稳定期每月随访一次，特殊情况不能来的应进行电话随访或家访；建立电话随访表，规范电话随访内容，避免电话随访时内容遗漏或责任不到位；根据患者情况，每3～6个月进行操作再培训、再考核；由于责任明确，促使腹透护士能熟悉每位患者的情况，如操作能力、行为习惯、依从性、对腹透知识的掌握程度、操作是否认真仔细与是否熟练规范等，根据患者的具体情况，再采取“一对一”护理模式，对患者进行针对性的延续护理干预，可有效地提高患者的依从性[7]，并可对腹透质量进行分析，不断总结经验，不断改进培训方式，做到持续质量改进。

3.4.4 加强对新护士的培训和考核

制作图文并茂的“腹透患者护理安全隐患及对策”幻灯片，对新入科护士进行腹透安全隐患教育，使之明确腹透操作的可能风险，强化安全意识；细化各种流程和指引，如腹透环境布置要求、腹透换液指引、出口处护理指引、更换短管操作指引和管组异常处理指引等；在进行腹透操作前进行系统的理论知识和操作技能的培训，理论与操作考试合格后方可准予独立腹透操作，采取晨间提问及每月抽考相结合的方法检查护士对腹透知识的掌握情况及操作的规范性；另外，还需为新入科护士创造宽松的工作环境，减轻其心理压力，指导其合理安排工作流程，避免工作忙乱触碰腹透管路接头造成污染。

3.4.5 定期举办肾友会或建立腹透患者QQ群

为病友之间的交流提供平台，邀请受过系统教育与培训、具有良好自我管理能力、腹透经验和乐意助人的腹透患者进行现身说法，腹透专职医护人员加入腹透患者QQ群，及时为患者答疑解难，提示居家腹透相关注意事项。

[1] 陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京:人民军医出版社,2010:33.

[2] 郭玲玲,胡雁,费锦萍,等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志,2013,48(5):436-438.

[3] 许莹.以国际指南为基础的腹膜透析患者培训[J].中国护理管理,2013,13(8):13-15.

[4] 廖玉梅,徐春华,高敏,等.家庭腹膜透析病人首次发生腹膜炎的原因及影响因素分析[J].护理学报,2009,16(10):1-3.

[5] 姜玲,陈建民,武声纳.社区护理对腹膜透析病人水钠控制依从性的效果评价[J].南方护理学报,2005,12(7):55-56.

[6] 谢大洋,谭妮娜,黄静,等.腹膜透析相关腹膜炎的防治[J].生物医学工程与临床,2013,17(5):503-506.

[7] 王惠琴,张凤英,金静芬,等.持续性腹膜透析患者的延续护理[J].中国护理管理,2012,12(9):15-17.

(责任编辑：罗芳)

Causes and Prevention of Irregular Replacement of External Short Tube in Peritoneal Dialysis Patients

XU Chun-hua,Liao Yu-mei,GAO Min,HE Yan

(DepartmentofNephrology,ShenzhenHospitalofPekingUniversity,Shenzhen518036,china)

Objective To analyze the reasons for irregular replacement of external short tube in peritoneal dialysis patients,and to explore the prevention countermeasures.Methods Reasons for irregular replacement of external short tube were analyzed retrospectively in 544 peritoneal dialysis patients.The relationships of irregular tube replacement to the gender,age,education level,peritoneal dialysis operators,follow-up situation and medical payment methods were analyzed.Results There were significant differences in education level and age between patients who underwent irregular tube replacement and patients who did not undergo irregular tube replacement(P=0.000).Short tube tip pollution was the main reason for irregular external short tube replacement(63.89%,92/144),which occurred most frequently within 6 months of dialysis(43.75%,63/144).No significant differences in reasons for irregular tube replacement were found among different dialysis durations(χ2=7.568,P=0.271).Conclusion The main reason for irregular external short tube replacement is short tube tip pollution,followed by peritoneal tube breakage and short tube detachment.The occurrence of irregular tube replacement is correlated with the age and education level.Peritoneal dialysis patients should be supervised thoroughly.After catheterization,systematic and standardized training and examination of theory and operation should be performed at regular intervals in patients and operators,especially in elderly patients before discharge.In addition,the connection and protection of tube should be emphasized to reduce the occurrence of irregular tube replacement.

peritoneal dialysis; external short tube; reasons; countermeasures

2015-07-31

深圳市医疗卫生系统2009年科技计划资助项目(200902059)

徐春华(1963—)，女，主管护师，大专，主要从事腹膜透析临床护理和研究。

R473.5

A

1009-8194(2016)03-0076-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.030