亚临床心肌损伤胸痛患者肾功能变化的临床意义

蔡林灵 郑玉芬 颜海希 李俊

亚临床心肌损伤胸痛患者肾功能变化的临床意义

蔡林灵 郑玉芬 颜海希 李俊

心肾损害间的相互作用一直是临床关注的热点，估算的肾小球滤过率（eGFR）下降是心血管死亡的独立危险因素。一些研究指出高敏肌钙蛋白水平增加提示亚临床心肌损伤，且在心肌损伤的早期阶段能被检出[1-2]。但是，仅表现为胸痛的亚临床心肌损伤患者是否存在不同程度的肾功能变化还不明确。本研究通过检测肌酐、尿素和尿酸及高敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）等指标，分析亚临床心肌损伤胸痛患者肾功能的变化及其临床意义，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2014年2月因胸痛至我院就诊的患者104例，均诊断为亚临床心肌损伤。其中男71例，女33例，年龄15～85（53.14±13.09）岁。排除标准：冠心病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退，肾功能衰竭、肝硬化。亚临床心肌损伤的诊断标准：在先前健康的人群中无症状的心脏异常[3]，左心室射血分数减少，与充血性心力衰竭相关的症状：气促、浮肿或运动性缺血，第三心音奔马律或者心动过速[4]。

1.2 方法 所有患者采集静脉血2ml分离血清，分离后-20℃保存备用或立即测定hs-cTnI、肌酐、尿素、尿酸、促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）水平。肌酐、尿酸、尿素采用日本日立7600全自动生化分析仪进行检测，TSH、FT4、T3、hs-cTnI采用美国贝克曼库尔特Unicel DX I 800全自动微粒子化学发光免疫分析系统进行测定。正常值参考范围：（1）肌酐：女40～88μmol/K，男40～106μmol/K，尿素：1.78～7.4mmol/K，尿酸：208～428μmol/K；（2）T3：0.87～1.78ng/ml，FT4：0.61～1.02ng/dl，TSH：0.34～5.60μU/ml。hs-cTnI检测正常人群99百分位数为0.0086ng/ml[5]。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件，呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关分析，通过ROC曲线分析确定肌酐的最佳临界值。运用二元logistic回归分析，选用向前逐步法，变量进入回归模型的检验水准是0.05，剔除水准为0.1，对于肌酐与亚临床心肌损伤的关系进行分析。

2 结果

2.1 血清肌酐与hs-cTnI的ROC曲线分析 分析发现肌酐与hs-cTnI呈显著正相关（r=0.244，P＜0.05）。诊断亚临床心肌损伤的肌酐最佳临界值为92μmol/K，曲线下面积为0.715，详见图1。

图1 诊断亚临床心肌损伤患者的肌酐ROC曲线

2.2 不同肌酐分层患者的一般资料比较 以肌酐92μmol/ K为临界值，将所有患者分为两组，两组一般资料比较见表1。

2.3 亚临床心肌损伤的单因素和多因素分析 见表2。

由表2可见，调整年龄、高血压、尿酸、T3后，多因素回归分析显示，肌酐是亚临床心肌损伤的危险因素（OR=5.32，95%CI∶2.0102～14.080，P＜0.01）。

3 讨论

hs-cTn灵敏度高，能够检测到低于传统cTnI低限值10倍的水平。正常情况下健康个体外周血中检测不到cTn[6-7]。只有当心肌细胞受损时，细胞膜通透性增高，大量的cTn持续释放至血液中。目前非常微小的心肌损伤也能被检测出来[8]。严重的心肌损伤（心肌梗死）与甲状腺激素之间的关系已有文献报道。研究表明[9]，终末期肾病患者血清中的cTnI升高是由于存在有一定程度的心肌损伤[10]，同时存在终末期肾病对cTnI有蓄积作用。Jacobs等[11]研究发现，终末期肾脏疾病患者在随访期间cTnT浓度至少会有一次升高。但关于亚临床心肌损伤与肾功能之间关系报道较少。本文通过相关分析发现肌酐与hs-cTnI有显著正相关。单因素logistic回归分析发现，肌酐、年龄是相关危险因素，多因素logistic回归分析发现肌酐（≥92μmol/K）与胸痛患者亚临床心肌损伤相关，且高肌酐组发生亚临床心肌损伤的概率是低肌酐组（＜92μmol/K）的5.32倍。这也表明在排除了相关因素的干扰，肌酐升高是胸痛患者亚临床心肌损伤的独立因素，

表1 不同肌酐分层患者的一般资料比较[例（%）]

表2 亚临床心肌损伤的单因素和多因素分析

我们通过ROC曲线找出亚临床心肌损伤（hs-cTnI≥0.0086ng/ml）患者肌酐最佳临界值为92μmlo/K，对于胸痛患者亚临床心肌损伤与肌酐之间的关系，可能的机制是肌酐的相对升高，表明胸痛患者的肾功能下降，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，引起心室重构和纤维化，又可引起压力感受器反射失调、心律稳定性降低及心律失常的易感性增加[12]，从而使心肌受损。

总之，高肌酐水平组（＞92μmol/K）患者有更高的hs-cTnI，且肌酐升高是胸痛患者亚临床心肌损伤的一个危险因素。但本研究相对较小的样本量且不是前瞻性研究，结果和结论具有一定的局限性。

[1] Morrow D A,Antman E M．Evaluation of high-sensitivity assays for cardiac troponin[J]．Clin Chem,2009,55:5-8．

[2] Sabatine M S,Morrow D A,de Lemos J A,et al．Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay:results from TIMI 35[J]．Eur Heart J,2009,30:162-169．

[3] Bryant J,Picot J,Levitt G,et al．Cardioprotection against the toxic effects of anthracyclines given to children with cancer:a systematic review[J]．Health Technol,Assess,2007,11:1-84．

[4] Seidman A,Hudis C,Pierri M K,et al．Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience[J]．J Clin Oncol,2002,20: 1215-1221．

[5] Apple F S．A new season for cardiac troponin assays:it s time to keep a scorecard[J]．Clin Chem,2009,55:1303-1307．

[6] Varughese J F,Chalovich J M,Li Y．Molecular dynamics studies on troponin(TnI-TnT-TnC)complexes:insight into the regulation of muscle contraction[J]．J Biomol Struct Dyn,2010,28:159-174．

[7] Antman E M．Decision making with cardiac troponin tests[J]．N Engl J Med,2002,346:2079-2082．

[8] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识[J]．中华检验医学杂志,2012,35:1073-1076．

[9] 胡惠林,陆建洪,唐关敏,等．急性心肌梗死不同心功能患者甲状腺激素的变化[J]．浙江医学,2010,32(1):81-82．

[10] 李冬云．肾功能改变对心肌标记物的影响[J]．中国老年心脑血管病杂志,2008,4:245．

[11] Jacobs L H,van de Kerkhof J,Mingels A M,et al．Haemodialysis patients longitudinally assessed by highly sensitive cardiac troponin T and commercial cardiac troponin T and cardiac troponin I assays[J]．Ann Clin Biochem,2009,46(4):283-290．

[12] Bongartz L G,Cramer M J,Doevendans P A,et al．The severe cardiorenal syndrome：'Guyton revisited'[J]．Eur Heart J,2005, 26:11-17．

2015-01-19）

（本文编辑：马雯娜）

317000 临海，台州医院检验科

李俊，E-mail：lij@enzemed.com