全膝关节置换术后不同时机抗凝药物使用疗效和安全性的评价

蔡俊 顾晓民

全膝关节置换术后不同时机抗凝药物使用疗效和安全性的评价

蔡俊 顾晓民

随着我国步入老年社会，接受膝关节置换手术的老年患者日益增多。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）作为关节置换手术的并发症，一旦发生轻者影响置换手术的效果，重者因肺栓塞危及患者生命，因而术后预防DVT已经成为关节置换手术后的常规措施，但是过早应用抗凝药物带来的出血、感染等风险亦随之增加，笔者观察分析低分子肝素在全膝关节置换术后不同时间点的应用，为抗凝药物在老年患者术后使用的疗效和安全性上提供一定的理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年10月至2014年10月因骨性关节炎入住我院而行初次单侧全膝关节置换的老年患者42例。所有患者均得到我院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：因精神系统疾病不能正常交流；拟行双侧膝关节置换者或因类风湿和痛风性关节炎置换；近期行其他系统手术；伴有凝血系统障碍等疾病；既往使用抗凝药物；恶性肿瘤；术前检查四肢既往有静脉血栓形成；伴有糖尿病或其它感染性疾病。低分子肝素钠针，规格：4 000U/支，法国赛诺菲安万特公司产品。

1.2 方法 42例行单侧全膝置换术患者按随机数字表法分为两组，A组22例和B组20例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

所有患者术前均未使用抗凝药物，在神经阻滞或硬膜外麻醉下由同一组医生施行手术，使用美国Depuy公司同一种类假体，术后使用同种类型引流瓶。A组：术后6～12h内使用低分子肝素钠抗凝，B组：术后12～24h内使用低分子肝素钠抗凝，均皮下注射低分子肝素钠4 000U，1次/d，连续2周。术后48h拔除引流管，记录引流量，均常规液体治疗和术后康复训练，术后均14d拆线出院。

1.3 观察指标 记录患者术后引流量、术后1周血常规、血小板和凝血酶原指标。术后3个月复查行双下肢血管B超检查。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

42例患者术后患者均无输血，无其它严重并发症出现，切口均无感染、血肿，切口愈合后出院。术后随访3个月，复查B超均未检测出DVT。两组患者术后引流量、术后1周血常规、血小板和凝血酶原指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后引流量和血液学指标比较

3 讨论

DVT是骨科关节置换手术常见的并发症，严重影响手术效果，甚至危及患者生命[1]。多项研究表明在关节置换手术期未使用抗凝治疗，DVT的发生率高达43.2%，而抗凝药物能有效降低术后DVT的发生，目前临床上常使用的是低分子肝素[2]。早在2005年我国多位专家就明确提出骨科大手术（指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术）术后常规使用抗凝药物，强调了关节置换手术后抗凝的重要性，建议术后12～24h后使用抗凝药物，或者术后4～6h使用常规剂量的一半[3]，但抗凝药物的使用所致出血风险亦困扰着骨科医生，不同类型抗凝药物何时使用仍存在一定争议，尤其是老年患者因器官系统功能的衰退，术后使用抗凝药物的安全性更需要临床医生注意。骨科术后抗凝药物使用并发症主要是切口渗血的增多、血肿、感染和消化道、颅内等器官系统出血，如忽视同样可危及患者生命[4]。

全膝关节置换手术作为老年人常规手术日益成熟，相对全髋关节置换手术，全膝关节置换因为膝部覆盖软组织较少，术中膝关节暴露范围清楚，截骨面较多，关节囊紧密的缝合[5-6]，同时术中放置假体前止血带的使用，放置后松止血带，创面严格的止血，术后引流管的放置和弹力绷带的使用，因而术后考虑失血以显示失血为主。低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成。术后血栓形成和抗凝药物使用增加出血的风险目前临床上常用凝血功能、血红蛋白和血小板计数监测，尤其是凝血功能。本文42例患者在术后不同时间点接受低分子肝素钠的治疗后，结果在术后引流量、术后血小板、凝血酶原、血红蛋白的比较上均无统计学差异，同时患者术后均接受回访，术后切口均正常愈合，无一例出现感染或血肿，术后患者影像学的复查无一例显示有DVT形成，均在一定程度上证明低分子肝素钠在老年患者全膝关节置换术后能够有效的预防DVT的发生，同时术后早期的应用并没有增加出血的风险，也没有其它器官系统重大并发症的发生，有着良好的安全性能。

虽然本文结果表明全膝关节置换术后早期使用低分子肝素能有效预防DVT的发生，对于老年患者同样具有良好的安全性，但仍然需要临床医生在抗凝药物的使用时严密观测患者本身和相关指标的变化，以防严重并发症的发生。

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2015-12-18）

（本文编辑：田云鹏）

310015 杭州师范大学附属医院骨科

蔡俊，E-mail：jun-u571@yeah.net