曲马多用于剖宫产麻醉脐动脉、脐静脉血浓度监测

余静 陈新忠 蒋国军 梅忠 董家福 宋从中

●药物与临床

曲马多用于剖宫产麻醉脐动脉、脐静脉血浓度监测

余静 陈新忠 蒋国军 梅忠 董家福 宋从中

曲马多是一种中枢性镇痛药，具有弱阿片受体激动作用，可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，能够进一步起到阻滞寒颤作用，与其他阿片类药物比较成瘾性低，无呼吸抑制作用[1]，Mohta等[2]已证实1mg/kg曲马多可能抑制寒战，具有起效迅速、镇痛效果较好的突出优势，已广泛用于临床上急性与慢性镇痛，在剖宫产手术后镇痛和寒颤治疗方面也得到广泛应用。金军[3]通过比较静脉注射曲马多和咪达唑仑，发现曲马多较咪达唑仑能显著降低剖宫产术中寒颤的发生率；侯杰等[4]、李涵葳等[5]分别指出曲马多联合昂丹司琼、曲马多联合甲氧氯普胺应用既能发挥曲马多有效治疗寒颤的作用又避免了单独应用曲马多引起的恶心、呕吐的不良反应。笔者通过检测脐动脉和脐静脉曲马多及其代谢产物氧去甲基盐酸曲马多的浓度，结合新生儿Apgar评分、新生儿神经行为学（NACS）评分来评价曲马多静脉镇痛对新生儿的影响，为曲马多在产妇的安全应用提供依据和理论指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2015年4月我院拟行择期剖宫产术产妇60例，平均年龄（25±3）岁。ASAⅠ级，无产科及内科合并症的足月初产妇。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有产妇均知情同意并签字。60例行剖宫产术产妇行随机数字表法分为3组，每组20例。

1.2 麻醉方法 所有产妇均无术前用药，入手术室后常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图等，开放静脉，输注乳酸林格液，实施腰蛛网膜下腔间隙脊麻醉加硬膜外联合阻滞，穿刺点选择L2～3，向头侧蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因1.5～2ml（10～15s），硬膜外腔留置导管3～4cm，改平卧后右侧垫高15°～30°，控制麻醉平面在T6[6]。胎儿娩出前不吸氧，不用其他任何镇静与镇痛药物，若出现血压下降需用麻黄碱处理者剔除。

1.3 用药方法 A组：椎管内麻醉后静脉注射曲马多30mg（0.9%氯化钠注射液稀释至5ml）；B组：椎管内麻醉后静脉注射曲马多50mg（0.9%氯化钠注射液稀释至5ml）；C组：椎管内麻醉后静脉注射0.9%氯化钠注射液5ml。

1.4 药物检测 分别留取A、B两组产妇剖宫产静脉，术后胎儿娩出即刻脐动脉、脐静脉血液各1ml。应用高效液相色谱仪（Agilent 1200）、MS/MS串联质谱仪（API 4000，美国Applied Biosystems），色谱柱采用Chromolith FastGradient RP-18 endcapped（50×2.0mm，Merck），采用高效液相色谱-串联质谱的方法（HPLC-MS/MS）测定脐动脉、脐静脉曲马多及其代谢产物氧去甲基曲马多的浓度。色谱条件：进样量1μl；流动相0.1%甲酸（A）和含0.1%甲酸的乙腈（B）；流速1～1.5ml/min；按梯度淋洗程序：90%A（0～0.45min），流速1.5ml/min，10%A（0.45～1.15min），流速1ml/min，90%A（1.15～1.5min），流速1.5ml/min。质谱条件：离子源ESI源，电离电压5 000V，雾化温度500℃，雾化气（Gas1）和辅助气（Gas2）都为60ml/min[7-8]。

1.5 观察指标 （1）新生儿1、5及10min的Apgar评分。在婴儿出生后1、5及10min进行。如果持续低分，则重复进行。评分在4分以下考虑患有重度窒息，评分4～7分的新生儿考虑患有轻～中度窒息，3分以下表示情况危险，4～6分为颇低，7～10分为健康情况基本正常，满10分者为正常新生儿；（2）NACS评分，新生儿神经行为20项量表是一个简便易行，有效的测查新生儿神经行为功能的量表。该量表分为：行为能力：6项；被动肌张力：4项；主动肌张力：4项；原始反射：3项；一般反射：3项。以上每项评分有3个分度（0、1、2分），20个项目满分为40分。＜35分提示新生儿神经行为存在异常。记录新生儿出生后2、6h进行神经行为学评分。同时记录静脉滴注曲马多至胎儿娩出时间（D-D）及子宫切开至娩出时间（U-D）。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，资料资料以表示，两组均数间比较采用方差分析。

2 结果

2.1 3组产妇一般资料的比较 见表1。

表1 3组产妇一般资料的比较

由表1可见，3组产妇除曲马多用量外其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），而且A、B两组产妇曲马多用量差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组产妇脐动、静脉中曲马多及其活性代谢产物氧去甲基盐酸曲马多含量比较 A组剖宫产术后脐动脉血清中曲马多及其代谢产物氧去甲基盐酸曲马多含量分别为（275.60±227.75）、（1 060.50±693.62）ng/ml，脐静脉血清中曲马多和氧去甲基盐酸曲马多含量分别为（237.3±112.09）、（512.5±176.50）ng/ml；B组产妇术后脐动脉血清中曲马多及其代谢产物氧去甲基盐酸曲马多含量分别为（242.5±89.14）、（277.07± 395.31）ng/ml，脐静脉曲马多和氧去甲基盐酸曲马多含量分别为（352.25±116.38）、（431.67±593.70）ng/ml，两组产妇比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组产妇脐动脉血清中曲马多及其代谢产物氧去甲基盐酸曲马多含量均为0ng/ml，脐静脉曲马多和氧去甲基盐酸曲马多含量为0ng/ml。

2.3 3组新生儿Apgar评分比较 3组新生儿1、5、10minApgar评分均为10分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 3组新生儿NACS评分比较 见表2。

表2 3组新生儿NACS评分比较

由表2可见，3组新生儿出生后2、6h NACS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

曲马多以其较强的镇痛作用和不良反应少，尤其对新生儿呼吸抑制发生率低的特点而被广泛应用于产科镇痛[9]。临床实验证实，剖宫产手术中使用静脉注射曲马多能减轻术中术后疼痛程度和减少术后镇痛药需求量，且与曲马多静脉镇痛联合硬膜外单次注射镇痛无统计学差异[10]。据文献报道，曲马多在体内发生广泛代谢，在肝脏主要的代谢途径为O-去甲基、N-去甲基和环氧化，在目前已发现的代谢物中，活性代谢产物氧去甲基盐酸曲马多具有比曲马多更强的药理活性，因此除曲马多外，氧去甲基盐酸曲马多的体内浓度也是评价曲马多体内作用的重要指标之一[11]。Apgar评分是判断新生儿出生时有无窒息及窒息的轻重程度，指导复苏抢救、复苏后治疗及预测预后的重要临床观察指标[12]。新生儿NACS评分是1982年美国学者Amiel-Tison提出的，作为评估产妇用药对新生儿影响的筛选实验，可以从新生儿对环境的适应能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般反应5个方面评估药物对新生儿的影响，35分以上为正常，＜35分说明药物对新生儿有抑制作用[13]。

本研究通过对剖宫产产妇术前给予不同浓度盐酸曲马多静脉滴注镇痛，通过HPLC串联质谱的方法检测脐动静脉中的曲马多及其活性代谢产物氧去甲基盐酸曲马多的浓度，旨在分析曲马多的胎盘运转情况。此次研究根据文献选择对产妇术前分别静脉滴注50mg和30mg曲马多[14-15]，通过分析指出胎儿血浆中曲马多及其活性代谢产物氧去甲基盐酸曲马多的浓度较高，而且脐静脉血浓度高于脐动脉血，可能因为胎儿对药物有一定代谢，由此证明曲马多同其他阿片类药物一样存在胎盘运转。同时，剖宫产产妇术前静脉滴注曲马多后出生的新生儿Apgar评分均为优级，说明术前曲马多镇痛用于剖宫产产妇少有新生儿呼吸抑制发生，与文献[15]报道一致，不抑制呼吸，低依赖性、治疗量不影响心血管功能。

综上所述，剖宫产产妇术前给予盐酸曲马多静脉滴注后，曲马多在胎儿中存在胎盘运转情况，且在剂量范围内没有新生儿呼吸抑制发生，对母婴均为安全。

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2015-11-09）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医药卫生科技项目（2013KYB227）

310012 杭州，萧山医院麻醉科（余静、梅忠、董家福、宋从中），药剂科（蒋国军）；浙江大学附属妇产科医院麻醉科（陈新忠）

余静，E-mail：yujing@zjxsh.com