关节镜辅助下踝关节融合术与开放踝关节融合术治疗晚期踝关节炎的对比分析

苏忠良 杨杰 董晓敏 游逸丰 郑元波 鲁建作

●诊治分析

关节镜辅助下踝关节融合术与开放踝关节融合术治疗晚期踝关节炎的对比分析

苏忠良 杨杰 董晓敏 游逸丰 郑元波 鲁建作

对于保守治疗无效的晚期踝关节炎，目前踝关节融合术仍是一种有效的治疗选择[1]。传统的踝关节融合术多采取开放手术，存在创伤大、关节融合时间长等缺点。关节镜技术的发展为微创踝关节融合术提供了可能。近年来，笔者采用关节镜辅助下踝关节融合术治疗晚期踝关节炎患者，并将其与传统的开放式手术进行比较，以观察其临床应用价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年4月至2015年4月在我院诊断为晚期踝关节炎的患者共41例。纳入标准：（1）16岁以上成年男、女性；（2）单侧踝关节病变，Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级；（3）胫距关节融合，采用多枚螺钉固定。排除标准：（1）内翻或外翻畸形＞15°者；（2）X线检查示有明显的骨质缺损者；（3）合并下肢其他关节病变者；（4）合并糖尿病或重要脏器功能障碍者；（5）失访者。其中采用关节镜辅助下踝关节融合术治疗者19例（关节镜组），采用传统开放手术治疗者22例（开放组）。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 方法 患者全麻或椎管内麻醉。关节镜组：使用Smith&Nephew公司4mm、30°的关节镜。取前内侧和前外侧入路进入踝关节。使用电动刨刀清除滑膜组织和纤维瘢痕组织，球形磨削器及刮匙去除骨赘、软骨面及软骨下骨至新鲜松质骨裸露，使胫骨远端穹隆与距骨背侧圆顶保持良好接触，撤下关节镜。保持踝关节于0°背屈、0°～5°外翻、5°～10°外旋位，并保持距骨轻度后移[2]。C型臂X线机监视下电钻钻入3枚导针。第1枚导针从胫骨后面内侧至距骨颈的内侧；第2枚导针从胫骨后面外侧至距骨颈的外侧；第3枚导针从胫骨前缘至距骨外侧突的后方。各导针位置满意后，在导针穿入皮肤处作0.7cm纵形皮肤切口，钝性分离软组织至胫骨，用骨钻钻孔后拧入直径7.3mm空心螺钉固定，螺钉长55～85mm。缝合各切口，弹力绷带加压包扎。开放组：以外踝为中心作外侧切口，胫腓联合上方2cm处截断腓骨并翻开显露踝关节，必要时行内侧辅助切口，直视下清除关节软骨面，保持踝关节于0°背屈、0°～5°外翻、5°～10°外旋、距骨轻度后移位，并将修整后的外踝作局部植骨。2～4枚空心螺钉固定踝关节（3例患者用2枚螺钉固定，16例患者用3枚螺钉固定，3例患者用4枚螺钉固定）。

1.3 观察项目 （1）手术时间；（2）关节融合时间；（3）关节融合率；（4）术中及术后并发症；（5）AOFAS踝-后足功能评分[3]。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术后效果的比较 见表2。

由表2可见，关节镜组手术时间、融合时间均少于开放组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组融合率、并发症发生率相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。关节镜组的末次随访AOFAS评分高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。关节镜组术后软组织感染1例，开放组2例，均经换药及静脉滴注抗生素而治愈。关节镜组1例术后X线复查发现螺钉断裂，开放组2例均经石膏固定6周而愈。有症状的螺钉突起关节镜组3例、开放组1例，经再次手术取出螺钉而愈。

表2 两组患者手术时间及术后效果的比较

3 讨论

3.1 关节镜组患者手术时间短 本研究中，关节镜组的手术时间（132.6±20.4）min明显短于开放组（159.3± 21.7）min。David Townshend等[4]的研究也表明，关节镜下踝关节融合术的手术时间短于开放踝关节融合术。开放手术需逐层切开，并行外踝截骨进入；而关节镜组仅需作前内侧和前外侧的小切口直接进入，大大节省了入路时间和其后缝合的时间。在处理关节面时，关节镜组用电动刨削器清除软骨和软骨下骨质，保留了相应各骨的轮廓，容易得到良好的骨端对位和关节融合角度；开放组用骨刀截骨不易精确，往往造成关节融合的角度不理想，需反复调整，延长手术时间。

3.2 关节镜组患者关节融合时间短 本研究中，关节镜组的关节融合时间明显短于开放组。Ferkel等[5]的研究也表明关节镜组的关节融合时间明显短于开放组。原因有以下几个方面：（1）开放组需行外侧较大的切口，截下外踝，并行胫骨的骨膜下剥离，破坏局部的结构和血运；关节镜组对踝关节周围软组织干扰少，不破坏局部组织结构和血运，有利于骨性融合[6]。（2）关节镜组的微创手术可以减少踝关节及其周围组织功能障碍的程度，更快地激活骨愈合反应[4]。

3.3 关节镜组患者末次随访AOFAS评分高于开放组 其中关节镜组在疼痛、功能和自主活动、足部对线等方面的得分优势尤为明显。笔者认为，关节镜组保留了相应各骨的轮廓，有利于保持足的正确融合位置。开放手术对距骨和胫骨行水平截骨时不易精确，截骨后足的精确对位往往较难实现。O'Brien等[7]的研究也表明，开放踝关节融合术的融合位置不如关节镜手术精确。而精确的融合位置是取得良好功能的关键[2，6，8-9]。此外，关节镜辅助下踝关节融合术创伤小，不破坏踝关节周围组织结构和血运，有利于骨性融合[6]，有利于早期活动[4]，也是取得良好效果的重要原因。

虽然Gougoulias等[10]的研究提示，对于关节的力线不正超过10°～15°，应用关节镜辅助下踝关节融合术也能取得好的效果，本组研究所纳入的患者仍限于内外翻畸形均＜15°。对于踝部畸形严重患者的关节镜下融合术临床效果对比有待进一步的研究。

[1] Haddad S L,Coetzee J C,Estok R,et al.Intermediate and long-termoutcomes oftotalankle arthroplasty and ankle arthrodesis:A systematic review of the literature[J].Bone Joint Surg Am,2007,89:1899-1905.

[2] Bennet G L,Cameron B,Njus G,et al.Tibiotalocalcanealarthrodesis:a biomechanical assessment of stability[J].Foot Ankle Int, 2005,26(7):530-536.

[3] Narayana Gowda B S,Mohan Kumar J.Outcome of Ankle Arthrodesis in posttraumatic arthritis[J].Indian Journal of Orhtopaedics,2012,46(3):317-320.

[4] David Townshend,Matthew Di Silvestro,Fabian Krause,et al. Arthroscopic versus open ankle arthrodesis:a multicenter comparative case series[J].Bone Joint Surg Am,2013,95:98-102.

[5] Ferkel R D,Hewitt M.Long-term results of arthroscopic ankle arthrodesis[J].Foot Ankle Int,2005,26(4):275-280.

[6] 刘玉杰,陈继营,蔡谞,等.关节镜辅助下足踝关节融合术[J].中华创伤杂志,2005,5(21):333-335.

[7] O'Brien TS,Hart T S,Shereff M J,et al.Open versus arthroscopic ankle arthrodesis:a comparative study[J].Foot Ankle Int,1999,20 (6):368-374.

[8] GabrielA.Akra,FRCSEd I,Alan Middleton,et al.Outcome of Ankle Arthrodesis Using a Transfibular Approach[J].The Journal of Foot&Ankle Surgery,2010,49:508-512.

[9] 向龙京,邓军荣.踝关节融合术在严重关节损伤中的应用[J].临床外科杂志,2008,4(16):285-287.

[10] Gougoulias N E,Agathangelidis F G,Parsons S W.Arthroscopic ankle arthrodesis[J].Foot Ankle Int,2007,28(6):695-706.

2015-12-21）

（本文编辑：田云鹏）

325000 温州市人民医院骨科