降钙素促进老年患者复杂性胫骨平台骨折锁定钢板治疗后的功能恢复

陈有芬 沈晓震 叶剑平 郑艳峰 朱家骏

降钙素促进老年患者复杂性胫骨平台骨折锁定钢板治疗后的功能恢复

陈有芬 沈晓震 叶剑平 郑艳峰 朱家骏

目的 探讨降钙素联合锁定钢板内固定系统治疗老年复杂性胫骨平台骨折的临床疗效。方法 2011年1月至2013年12月，将66例就诊的老年骨质疏松性复杂胫骨平台骨折患者随机分为降钙素组与对照组（各33例），两组行锁定钢板内固定术后均常规补充碳酸钙D3片，降钙素组加用鲑鱼降钙素。术后观察骨折愈合、并发症、药物不良反应等情况，检测腰椎部骨密度与膝关节HSS评分。结果 术后6个月，除对照组有4例延迟愈合，其余患者均骨折愈合良好。术后1、2年所有患者腰椎骨密度T值较术前均有明显改善（P＜0.05），但降钙素组改善程度明显高于对照组（P＜0.01）；降钙素组术后1、2年的膝关节HSS评分及功能优良率均高于对照组（P＜0.05）。随访2年内，降钙素组未发生阻碍治疗的并发症。结论 降钙素联合锁定钢板内固定术治疗老年骨质疏松性复杂胫骨平台骨折，有利于促进患者骨折愈合、提高骨密度，改善患肢膝关节功能。

鲑鱼降钙素 复杂性胫骨平台骨折 锁定钢板 老年 骨质疏松

老年患者常因骨质疏松导致骨小梁微结构破坏，轻微暴力即可造成骨折，其中胫骨平台骨折是老年人常见的低能量损伤[1]。尽管近年来迅猛发展的微创技术和内固定装置大大提高了老年人胫骨平台骨折手术后的膝关节功能恢复，但是老年人因骨质疏松而发生内固定松动、关节僵硬等并发症风险也较高[2-3]。鲑鱼降钙素作为经典的抗骨质疏松药，在预防和治疗骨质疏松性骨折中取得了良好的效果[4]。本文将锁定钢板联合鲑鱼降钙素用于治疗老年复杂性胫骨平台骨折患者，测定术后骨折愈合情况、骨密度、再骨折风险和患者生活质量，以明确降钙素对老年骨质疏松性复杂胫骨平台骨折治疗的临床作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年6月在我院行胫骨平台骨折手术治疗的老年患者66例，均为单侧闭合性骨折，患侧膝关节疼痛、局部肿胀，经CT检查确诊。纳入标准：年龄60岁以上，双光子骨密度测定存在骨质疏松，术前经CT检查为新鲜胫骨平台骨折，且符合SchatzkerⅣ～Ⅵ型标准，经评估能耐受手术且接受内固定手术治疗；患者临床资料完整，随访时间1年以上。排除标准：患有严重心、脑、肺、肾等影响麻醉及手术的并发症患者；长期使用利尿剂、肝素、糖皮质激素等影响骨代谢药物的患者；近6个月内使用抗骨质疏松药物患者；因肿瘤、结核等造成骨折的患者；由于精神障碍、胃肠道疾病等不能坚持长期用药者。将66例患者按随机数字表法分为对照组（单纯锁定钢板治疗）和降钙素组（锁定钢板治疗并联合应用鲑鱼降钙素）各33例，两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

由表1可见，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者术前常规影像学检查确定骨折位置和类型，了解骨折块的移位及关节面塌陷，经CT三维重建后行锁定钢板内固定术。患者取平卧位，全麻或硬膜外麻醉，采用膝前外侧和内侧双切口的联合入路，胫骨平台后内或后外有较大移位骨块、复位困难时加用后内或后外切口，便于后侧移位骨块复位固定；沿着半月板的下缘切开关节囊，显露出关节面，在直视或者C型臂X线机透视的情况下恢复关节面平整；之后选取较大一侧的平台用克氏针进行临时固定复位，然后再行另外一侧平台复位，平台塌陷较重者采用自体骼骨或同种异体骨紧密填充[5]。复位过程中尽可能减少对骨折线两侧骨膜及软组织的剥离，同时确保胫骨轴线正常。C型臂X线机透视观察骨折复位符合要求，则使用锁定钢板进行内固定，复位稳固后检查内外侧副韧带损伤情况，必要时予以修补，韧带损伤严重患者给予限制性支具固定。骨折复位良好后，放置引流，关节活动无障碍后，缝合切口。所有手术均由同一组骨外科医生和麻醉医师操作。

1.3 术后处理 术后所有患者卧床、抬高患肢，常规抗生素治疗3d。患者术后1～2d拔除引流管，拔管后即可被动活动膝关节，2～4d后指导家属帮助患者进行患肢CPM功能锻炼。术后4～6周X线检查有骨痂产生后可非负重柱拐行走锻炼，术后3个月可作渐进性负重行走锻炼。两组患者术后均常规补充碳酸钙D3片（钙尔奇D600，惠氏制药有限公司生产）1片/d。对照组不予降钙素治疗，其余处理方式均同降钙素组。降钙素组术后当天即开始皮下注射鲑鱼降钙素（密盖息，北京诺华制药有限公司生产）50U/d（中度骨质疏松）或100U/d（重度骨质疏松）；2周后100U/2d（中度骨质疏松）或200U/2d（重度骨质疏松），连续注射15d，1个月后改用鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息，北京诺华制药有限公司生产）200U/2d，连续注射1年以上。

1.4 观察指标及疗效评价方法 采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪，分别于术前、术后6个月、1年、2年测量患者腰椎骨密度。于术后1、3、6、12个月定期摄X线片复查患肢，观察骨折愈合情况。膝关节功能评定参照美国特种外科医院（HSS）评分标准[5-6]，HSS评分包括疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器、内外翻畸形及伸直不全等。HSS评分满分100分，其中优＞85分，良70～84分，可60～69分，差＜59分。记录两组患者手术相关并发症及其他部位再骨折的情况；观察降钙素组患者药物不良反应。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，组内不同时间点骨密度值比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 两组患者术后随访及并发症情况比较 两组患者均获得至少24个月的随访，对照组随访时间（26.4± 6.2）个月，降钙素组随访时间（27.8±5.4）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月摄X线片复查，对照组中4例骨折延迟愈合，延迟愈合率为12.12%（4/33），降钙素组33例患者均示骨折愈合良好，两组比较有统计学差异（χ2＝4.258，P＜0.05）；术后1年摄X线片复查，所有患者骨折均愈合。在随访期间，对照组有3例术后4周因骨质疏松出现退钉（6个月后拔除），另有2例腰椎压缩性骨折（卧床保守治疗），降钙素组均未发生骨质疏松性退钉及二次骨折，两组比较差异有统计学意义（χ2＝5.410，P＜0.05）。降钙素组有2例在术后5个月时出现面部潮红，未予特殊处理，症状自行消失，未影响继续用药。两组患者术后均未发生手术切口感染、周围神经血管损伤、下肢深静脉血栓、心脑肺栓塞、内固定断裂等手术并发症。

2.2 两组患者各时间点腰椎部骨密度T值比较 见表2。

表2 两组患者各时间点腰椎部骨密度T值比较

由表2可见，术前两组患者腰椎部平均骨密度T值均＜-2.5，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；降钙素组腰椎部骨密度T值在术后6个月、1年、2年与对照组对应时点比较，均显著增加（均P＜0.01）；两组患者术后1、2年腰椎部骨密度T值与术前比较，均明显增加（均P＜0.05）。

2.3 两组患者术后膝关节功能比较 见表3。

表3 两组患者术后膝关节功能比较

由表3可见，术后1年与2年，两组患者膝关节功能无一例为差，HSS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；患者经过术后膝关节功能恢复性锻炼后，术后1年和2年，降钙素组优良率均高于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

老年人由于内分泌功能改变及运动减少，容易出现钙吸收能力下降引起的骨质疏松，轻微外力即可引起骨折[7-8]。骨质疏松症是一种以低骨量、骨组织微结构破坏导致骨脆性增高的全身性代谢性骨病，是老年人胫骨平台骨折的内在原因[2]。老年复杂性胫骨平台骨折主要是由车祸、高处坠落或重物砸伤等高能量损伤所致，在骨折的同时常合并严重膝关节周围软组织、韧带及半月板等损伤，主要为SchatzkerⅣ～Ⅵ型，常采用内固定术，以尽可能纠正关节面塌陷及维持良好力线[5，9]。锁定钢板是近年来出现的一种带螺纹孔动新型内固定装置，螺钉与钢板扣锁形成一种框架结构，弥补了普通钢板螺丝钉沿骨的纵向压力造成的螺丝钉与钢板再次移位的缺点，有利于骨折的愈合，在复杂性胫骨平台骨折中取得了较好的疗效[5，9-10]。但是老年人常伴有骨质疏松，易导致螺钉固定力降低而退出、内固定松动乃至失效，引发骨折愈合困难或畸形愈合，后期常并发膝关节创伤性关节炎及膝关节活动受限[1，11]。因此，有必要在锁定钢板治疗老年复杂性胫骨平台骨折时，辅以抗骨质疏松，以减少退钉、内固定移位、第二次骨折等骨质疏松导致的风险，提高疗效。鲑鱼降钙素是经典的防治骨质疏松药，研究发现其在提高骨质疏松患者骨密度，促进股骨、腰椎骨折愈合中效果显著[4，12-13]。

本研究中两组老年复杂性胫骨平台骨折患者术前骨密度T值均低于-2.5，说明存在骨质疏松。所有患者采用锁定钢板内固定技术治疗后，均给予碳酸钙D3片作为骨质疏松治疗的基础用药，降钙素组加用鲑鱼降钙素治疗，发现术后1、2年时两组的骨密度T值均有明显增高，但是降钙素组的骨密度T值增高明显优于对照组；在2年随访期间均未发生二次骨折，但对照组有3例患者出现退钉，2例出现其他部位再骨折。说明在锁定钢板内固定治疗基础上，鲑鱼降钙素有助于钙磷沉积于骨组织，提高骨密度，促进骨质恢复和骨折愈合，可有效减少退钉、内固定松动及二次骨折的发生。本研究还发现，术后1、2年，降钙素组HSS评分及膝关节功能优良率均明显高于对照组，说明鲑鱼降钙素能更好地促进患者术后膝关节功能的恢复，有助于改善其生活质量。

降钙素是一种重要的内源性钙调节激素，主要通过抑制破骨细胞活性和数量这两种方式减少骨钙丢失，且能直接作用于成骨细胞促进骨形成，从而减少血钙水平[13-14]。成年后，内源性降钙素的分泌水平随年龄的增加而逐渐下降，发生骨质疏松的概率也逐渐升高，补充外源性鲑鱼降钙素在防治老年男性及绝经期妇女骨质疏松症上取得了良好疗效[13，15-16]。老年人由于肠道钙吸收障碍、骨胶原成熟和转换障碍等低代谢因素，容易出现骨吸收大于骨形成的骨质疏松，胫骨髁部为松质骨，受到外力碰撞时，此类人群更易导致复杂性胫骨平台骨折，且常伴有术后骨矿化障碍、骨痂成熟及骨形成迟缓等骨折延迟愈合后遗症。已有研究发现，降钙素能增加骨质疏松症患者腰椎部骨密度，可预防骨折风险并能明显缓解骨质疏松性疼痛[4]，且能有效预防髋关节置换术后或膝关节炎患者的骨质丢失[17-18]。鲑鱼降钙素是从鲑鱼中提取的一种具有促进成骨细胞吸收钙磷、促进骨重建的肽类激素，通常与钙剂、活性维生素D3联用，以提高严重骨质疏松患者的骨密度，降低骨折的发生率[13]。此外，骨折愈合早期给予降钙素能抑制Ⅲ型胶原mRNA的表达，防止过度炎性反应；骨折愈合晚期给予降钙素能提高成骨细胞Ⅰ型胶原mRNA/Ⅱ型胶原mRNA的表达比率，促进骨痂成熟，刺激骨形成与骨折愈合[19]。本研究发现，降钙素组的6个月骨折愈合率达到100%，而对照组有4例延迟骨折愈合，说明鲑鱼降钙素对骨折愈合早期和后期均有促进作用，这与先前的研究一致[12-13]。降钙素组在本研究中仅有1例出现轻微的不良反应，但未影响继续用药，说明鲑鱼降钙素治疗老年复杂性胫骨平台骨折相对安全。此外，患者在住院期间经过培训后均能很好地掌握鲑鱼降钙素鼻喷剂使用方法，从而为患者出院后的长期用药奠定了良好的基础。

综上所述，老年复杂性胫骨平台骨折患者在锁定钢板内固定术后应用鲑鱼降钙素治疗具有术后恢复好，并发症少等优点，同时能有效提高骨密度，改善患肢膝关节功能，临床适用性较好，值得临床推广使用。

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Salmon calcitonin enhances recovery of elderly patients with complex tibial plateau fractures treated by locking plate fixation

CHEN Youfen,SHEN Xiaozhen,YE Jianping，et al.First Department of Orthopedics,Jinhua People's Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To assess the clinical effect of salmon calcitonin for elderly patients with complex tibial plateau fractures treated by locking plate fixation. Methods Sixty six elderly patients with complex tibial plateau fractures treated by locking plate from January 20110 to December 2013,were randomly divided into calcitonin group and control group(n=33 for each group).After the locking tibial plateau plate internal fixation,all patients were treated with calcium carbonate and vitamin D3 tablets,and the calcitonin group received additional salmon calcitonin.Bone healing,bone mineral density (BMD)and HSS scores were assayed,complications and adverse effects of salmon calcitonin were evaluated. Results There were 4 cases of delayed healing in the control group,but all fractures in the calcitonin group were healed well after 6 months of surgery.In 1 year, 2 years after surgery,the T value of BMD in all patients were significantly increased compared with that pre-surgery(P＜0.05). These improvements in the calcitonin group were markedly enhanced compared with the control group(P＜0.01).After 1 and 2 years of surgery,the HSS scores and knee joint functions in calcitonin group were significantly increased compared with control group (P＜0.05).All patients were followed up at least 2 years,and there was no complication hindering the treatment process in calcitonin group. Conclusion Salmon calcitonin has beneficial effects for treating osteoporotic complex tibial plateau fractures in elderly patients.

Salmon calcitonin Complex tibialplateau fracture Locking plate Elderly patients Osteoporosis

2015-11-19）

（本文编辑：田云鹏）

金华市科技计划项目（2012-3-047）

321000 金华市人民医院骨一科

陈有芬，E-mail：doctyfc@163.com