商业健康保险对社会医疗保险的补充作用探究

陈静姝

摘 要：随着物质生活水平的提高，居民的健康意识日益增强，商业保险得以迅速发展，与社会基本保险协同发展、相得益彰。从商业健康保险与社会医疗保险的现状入手，分别从经济效益和社会效益两个方面，探究商业健康保险对我国社会医疗保险的补充作用，即完善商业健康保险的产品与服务，进一步健全我国的社会保障体系，使社会保险与商业保险实现共赢，最终达到多元化、多层次保障人民身体健康的目的。

关键词：商业健康保险；保障；社会医疗保险

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0038-02

近年来，随着经济的发展，人们在满足物质生活的基础之上，对于身体健康状况的需求日益增长，健康医疗费用支出也迅速增加，对个人和社会形成巨大的经济压力。由于国家财政能力有限，社会保险中的医疗保险仅能够提供基本的医疗服务，并不能全面支撑人们的健康支出费用，因此需要商业保险的有效参与，充分发挥商业保险的优势，在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业保险的产品和服务，多样化、多层次保障人们的身体健康。以下通过分析我国社会基本医疗保险与商业健康保险的现状，探究商业健康保险对于我国社会医疗保险的补充作用，了解商业健康保险未来的发展方向。

一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状

我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成，其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例，提供基本医疗费用的报销，商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充，在疾病或意外发生时对参保人员提供援助，是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。

自医改以来，我国卫生资源总量持续增加，根据《中国医疗卫生事业发展报告（2015）》数据显示，2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元，卫生总费用占GDP百分比为6%，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用仍会维持12.08%～18.16%的年均增速，明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制，未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看，在世界经济疲软和我国深化改革的新时期，经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓，与此同时，城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是，医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素，将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计，2000—2013年，城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%，而支出年平均增幅为34.39%。以此推测，到2017年，城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支；到2024年，基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支，成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。

在此背景下，我国商业健康保险将会有很大的发展空间，2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%，到2016年上半年，健康险业务赔款和给付515.93亿元，同比增长30.6%；这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心（SIMC）医学专家咨询委员会”成立仪式上指出，商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态，空间巨大。因此，就当前情况来看，我国的商业健康保险的业务数量少，类别单一，对居民的覆盖率低，对个人日常医疗费用的报销比例也比较小，没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求，发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用，多元化统筹社会资本，更有针对性地完善我国的商业健康保险，提高社会保障水平。

二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析

（一）商业健康保险的社会效益

一方面，从投保意愿来看，社会医疗保险具有强制性特点，由单位直接从职工工资里扣除五险和一金，直到职工退休年限；商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿，可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等，较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性，更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面，就理赔程度来看，由于基本医疗保险受到报销额度的限制，如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围，参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺，随着人们生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度，商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足，与基本医疗保险实现对接与补充，协调发展，为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说，商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处，根据消费者的不同需求，提供更加个性化的保险产品和服务，实现对我国的医疗保障体系的补充。

（二）商业健康保险的经济效益

对于国家而言，商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用，减轻国家的财政负担，商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器，对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先，商业保险能够筹集社会资本，提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿，为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用，在社会上筹集资本，加强资金管理与运作，保障资金来源，为经济的发展提供动力与支持，当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时，保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次，商业保险是国民经济的重要组成部分，它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时，商业保险的健康发展又能促进经济的发展，完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金，高效利用，有助于促进居民储蓄向投资的转化，为经济建设提供融资渠道，优化市场资源配置。

对于企业而言，商业保险机构丰富健康保险产品和服务，为被保险人提供多样化、多层次的保障，同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作，有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务，积极推行健康教育、健康咨询等服务，而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，这一数据在世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%，在商业保险发展较为成熟的其他国家，该比例大约为30%。2014 年，美国人均健康险保费为 16 800元人民币，而我国则不足120元；2014年，我国商业健康险保费收入为1 587亿元，美国约合 4.4 万亿元人民币，是中国的近28倍，2016年上半年，健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元，同比增长94.05%；健康险占我国总保费收入不到8%，美国约为40%。随着我国经济的不断发展，深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，对医疗保障体系提出更高的要求，因此，商业健康保险面临巨大的发展空间。另外，据预测，2014—2020年期间，商业健康保险将以超过25%的年均增速发展，到2020年，我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出超过4 000亿元，按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此，商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点，商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇，挖掘居民的现实需求，开发更多的健康类保险产品，丰富服务模式，发展新兴业态，提升企业的核心竞争力，为企业带来更多的经济利益。

对于个人而言，随着个人生活水平的提升，人们对健康的关注度也越来越高，日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长，防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外，更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足，投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品，在需要时获取远远高于保金的理赔额，既能保障身体健康，又能报销大部分治疗费用。

三、商业健康保险的发展趋势

国家政策引领商业健康保险事业的发展方向，2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称新国十条），该意见指出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给，推进供给侧改革，大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平，提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。

四、小结

现代社会，随着经济的发展与物质生活水平的提高，人们对于医疗保健与身体健康更为关注，社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求，商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下，我国商业机构应抓住机遇，积极响应国家政策，开发新型服务与产品，实现与基本医疗保险对接互补，减轻人们的医疗负担，为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益，同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展，构建更高层次的社会保障体系，全面提高我国的医疗保障水平。

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