前馈控制在预防静脉给药错误的效果观察

邸禄芹 丁俊琴 张秀果 张莉 崔怡 陈彩真

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)



·护理管理·

前馈控制在预防静脉给药错误的效果观察

邸禄芹 丁俊琴 张秀果 张莉 崔怡 陈彩真

(河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051)

目的 探讨前馈控制对降低静脉用药错误发生率的影响，确保患者静脉用药安全。方法 对2009年1月-2015年12月我院静脉给药错误事件进行回顾性分析，将2009年1月-2012年12月定为对照组，采用常规的静脉给药管理方法，2013年1月-2015年12月定为观察组，采用前馈控制管理方法。比较两组的静脉给药错误例数和发生率。结果 对静脉输液进行前馈控制后，给药错误例数下降，给药错误发生率明显降低，差异有的统计学意义(P<0.01)。结论 静脉输液前馈控制提高了静脉输液的查对效果，确保了患者输液安全，降低了静脉给药错误发生率，值得在临床上推广应用。

前馈控制； 静脉输液； 给药错误

Feed-forward control； Intravenous transfusion； Medication errors

给药错误是指护理人员在给药过程中发生了药物与医嘱之间存在差异的事件[1]，包括药物种类、用药时间、剂量、用法、途径、对象等错误。目前，静脉给药是各级医院最常用的给药途径，尽管护理工作制度中要求在给药过程中要严格执行“三查七对”，但是由于患者多，护士少，输液量大，药品种类多等原因，使“三查七对”制度无法真正得到落实，尤其是双人核对更是难以做到，因此输液过程中给药错误时有发生。国外有报道[2]每10万例患者发生不良事件78例，其中给药错误(Medication Administering Errors，MAE)占36%，国内报道[3]北京某三甲医院2008年发生给药错误事件14例。给药错误不仅影响患者的治疗效果，引发纠纷，严重者可危及患者的生命。为了确保住院患者安全，我院自2013年在静脉用药安全管理中引入前馈控制的理念。前馈控制在管理学中是一种积极的主动的控制，是一种“事前控制”能防患于未然，将问题解决在萌芽状态[4]，包括完善“静脉输液、换液流程”，制订“药品安全使用及管理规定”，并组织培训、督促检查落实，保证配药和输液任何环节中都能实现“双人核对”或“二次核对”，从而降低了静脉给药错误发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年实行不良事件无惩罚上报，2013年开始实施前馈控制管理。并将2009-2012年的静脉给药患者设为对照组，2013-2015年的静脉给药患者设为观察组，比较两组患者的静脉给药错误发生情况，总结分析2009-2015年我院上报护理部的静脉给药错误事件，统计每年给药错误发生例数、类别、发生事件护士的工作年限，同时统计我院每年入院患者例数，计算出给药错误发生率。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规的静脉给药管理方法 严格执行查对制度，要求操作前、操作中、操作后进行查对。配药时做到三查七对，输液和换液时核对床号、姓名、药物。但没有要求双人核对或二次核对。

1.2.2 观察组采用静脉给药前馈控制方法

1.2.2.1 成立静脉输液安全治疗组 护理部于2013年1月成立静脉输液安全治疗组，小组成员由8人组成，负责制订静脉给药的相关标准、规范；培训静脉治疗相关理论知识、临床操作技能，并组织进行考核；督导检查临床落实情况。分析2009-2012年静脉给药错误事件的原因，有针对性制订改进措施。

图1 修订后的静脉输液换液流程

1.2.2.2 修订 “输液、换液流程”，制订“药品安全使用及管理规定” 在常规流程的基础上修订了“输液、换液流程”(见图1)，在关键环节里着重要求：(1)输液医嘱转抄后必须经过双人核对，签字后方能进入治疗室开始执行；(2)配药后保留空安瓿，并在输液执行单上注明配药时间并签字。更换液体时核对空安瓿，无误后弃掉，并在输液执行单上注明执行时间并签字；(3)输液前反向询问患者叫什么，不要直呼其名来确认。(4)务必要请患者或家属共同确认输液袋上姓名、床号、药名、剂量。

制订“药品安全使用及管理规定”，其中与静脉给药错误相关的条目：(1)临床用药根据医嘱正确执行。(2)执行给药医嘱时，要做到双人(只有1人时要2次)核对。(3)护士执行静脉给药时，严格执行反向查对。(4)给药时让患者及家属参与核对。(5)输液毕，要仔细核对治疗室的输液执行单，确认均执行后，在执行单上注明再存留放置。(6)临床新药应仔细阅读说明书，了解药物的用法(给药途径、溶解方法、是否需要避光、保存温度、输入速度)、不良反应等，确保药物的安全使用。(7)要求每月末对科室内所有药品效期进行“拉网式”检查，临近3个月过期的药品做出标识，优先使用。

1.2.2.3 组织人员培训 培训内容主要有：(1)2013年3月对全院护士进行修订后的“输液、换液流程”及“药品安全使用及管理规定”进行培训，并组织考核；以后每年3月份都对全院护士进行培训。(2)每年对新入职护士的“输液、换液流程”及“药品安全使用及管理规定”作为重点内容进行培训，并且入科后由带教老师进行实际的操作指导。(3)实习护士来院时、3个月时分别进行两次培训。

培训形式：(1)理论授课。(2)操作技能培训。(3)情景演示。尤其是输液流程进行情景演示，观众点评，增加了趣味性和互动性，加深了护士的记忆。

1.2.2.4 督促检查落实 医院实行二级质控，护理部成立静脉输液安全治疗组，定期对静脉输液、换液的流程掌握及落实情况进行检查；检查内容包括：核对医嘱的执行情况(治疗室的输液执行单是否有双人签字)；配药后是否保留空安瓿；护士给药前是否反向核对，是否让患者或家属参与；抽查科室药品是否过期。科室下设安全治疗检查员，随时抽查科室的执行情况，对存在的问题进行汇总分析，制定措施以提高执行力。

1.3 评价指标 统计2009-2015年间的每年静脉给药错误发生例数，同时统计每年入院患者的人数，计算出两组患者静脉给药错误的发生率。给药错误资料从护理部上报的不良事件中获得，同期入院患者总数从医院信息系统获得。给药错误发生率是指给药错误发生的例数占同期入院患者总数的百分比，对照组给药错误发生率为2009-2012年给药错误发生例数/同期入院总人数；观察组给药错误发生率为2013-2015年给药错误发生例数/同期入院总人数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料用百分比或率表示。计数资料两组比较采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，均取双侧概率。

2 结果

2.1 2009-2015年给药错误例数、发生率、类别及给药错误护士工作年限情况，见图2～5。

图2 2009-2015年给药错误例数 图3 2009-2015年给药错误发生率

图4 2009-2015年给药错误类别 图5 2009-2015给药错误护士工作年限

2.2 干预前后静脉给药错误发生率的比较情况，见表1。

表1 干预前后静脉给药错误发生率的比较 例

注：给药错误发生率=给药错误例数/同期入院总例数×100%。

3 讨论

3.1 静脉给药实施前馈控制的效果 静脉给药错误是引发护患纠纷显而易见的原因，输液前核查准确是避免错误发生的安全保障措施[5]。给药原则中要求“严格执行查对制度”，但由于环节多，核查流程不清楚，且很多时候护士独自完成操作，不可避免地会发生错误。因此，做好输液各环节的有效、正确地核查至关重要。我院自2013年开始应用前馈控制，在原有的基础上，完善了“静脉输液、换液流程”，制订“药品安全使用及管理规定”，并组织培训、检查督促落实，将静脉给药错误的各种不安全因素控制在用药之前。本研究结果表明，自2013年实施静脉输液前馈控制后静脉给药错误发生率明显下降，由干预前的0.022%降低到干预后0.007%，且发生的例数明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，与国内外的文献[2-3]相比，发生率明显降低。

3.2 静脉给药前馈控制在关键环节中的作用 修订后“静脉输液、换液流程”具有可操作性，在关键环节强调“双人核对”或“二次核对”。针对医嘱抄写错误要求输液医嘱必须转抄输液执行单且经过双人核对后方能进入治疗室开始执行，从而避免了抄写错误、口头通知、或凭记忆填写等问题。由于输液量大、药物品种多、临床护士人少，加药时双人核对难以做到，但在加药后保留空安瓿，以便输液、换液时核对，此法实现了“前后的双人核对“或“一人的二次核对”，从而减少了加错药物事件发生。输错患者是最不容忽视的错误，可引发患者的不信任和护患纠纷，但本组中报告最多为20例。为了避免输错患者，近年来很多医院都要求“反向核对”问患者叫什么，而不是直呼患者的姓名，能够避免意识障碍、睡眠状态以及注意力不集中患者含糊不清回答“是”，但护士1人核对时，由于疲惫、注意力分散等原因，仍有错误发生。中国“患者十大安全目标”中的第十条明确指出，让患者或家属参与安全治疗；笔者2007年在日本进修期间，目睹了他们在输液时要请患者确认信息，因此，我们增加了在输液前的最后环节请患者或家属参与核对，对避免输错患者把住了最后一关。龚春兰等[6]的研究报道让患者参与身份确认对于避免患者错误效果显著，但在医嘱处理、配药、遗漏输液等环节未做阐述。我院修改后的“输液、换液流程”在医嘱的处理、配药、输液换液时各个环节层层把关，确保每个环节都能做到双人核对(护士间或与患者及家属)或1人的2次核对。

在“药品安全使用及管理规定”重申了输液、换液流程中各环节的要求。其中针对输液遗漏事件规定：在输液完毕，再次核对治疗室的输液执行单全部执行后并签名存留。药品过期事件媒体偶有报道，本组中效期错误仅有1例发生于2009年，针对药品有效期截止到月就能杜绝使用过期药品，我院自2009年起开始实施每月末对药品效期进行“拉网式”检查，避免了科室备用药过期现象，同时要求药剂科每日发放的药品效期得到保障，在配药时再核对有效期，做到“前后”双人核对。

3.3 静脉给药中前馈控制措施落实的重要性 好的流程和制度只有严格执行才能有好的效果。首先，护理部组织对全员进行培训，并在每年年初时重复培训。本调查结果显示，静脉给药错误事件发生者与护士的工作年限有关：实习护士发生给药错误29例，3年内护士发生18例，3年以上发生6例，这与文献[7-8]报道相似，因此针对此现象，对重点人群尤其是学生和3年内的护士重点培训，增加培训和考核的频次，使护理人员非常熟练地掌握流程和制度。

根据“静脉输液、换液流程”制订检查标准，把核对医嘱规范率、配药时安瓿保留率、反向核对患者规范率和药品月末“拉网式”检查的执行率做为目标管理的项目，达到在输液、换液中严格执行的目的。由护理部的“安全治疗小组”和科室的“质控小组”定期进行督促检查，以确保制度落实。

综上所述，前馈控制着重要求静脉给药的关键环节实现“双人核对”或“二次核对”，因此确保了患者静脉输液的查对效果，降低了我院给药错误例数和给药错误发生率，值得在临床上推广应用。但不足之处是流程和制度依赖于人执行难免有偏差，难以达到100%的落实，因此在临床仍有给药错误发生。所以，在制订完善的流程和严格的制度的基础上，对护士的培训和督导检查显得更加重要，各级医院要予以重视。

[1] Williams DJP.Medication errors[J].J R Coll Physicians Edinb，2007，37:343-346.

[2] Pham JC，Story JL，Hicks RW，et al.National study on the frequency，types，causes， and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors[J].J Emerg Meds，2011，40(5)：485-492.

[3] 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志， 2010，45(2):130-132.

[4] 叶文琴，朱建英.现代医院护理管理学[M].上海:复旦大学出版社，2006:96-98.

[5] 刘光维，刘丽萍，赵庆华.“双向查对”制度在护理安全管理中的应用[J].护理研究，2011，25(4):913-914.

[6] 龚春兰，文国英，谢欣倩，等.患者参与身份双重确认在预防静脉输液差错中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2012，18(14):1657-1659.

[7] 戴艳萍.临床给药差错归因分析及其防范措施的研究[J].护士进修杂志，2009， 24 (7):1312-1313.

[8] Sheu SJ，Wei IL，Chen CH，et al.Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J].J Clinc Nurs，2009，18(4):559-569.

邸禄芹(1974-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.010

2016-05-04)