主肺动脉干单点消融终止多种形态室性前期收缩1例

林加锋 戴小丫 黄晓芳 陈小锋 李岳春

●消融园地

主肺动脉干单点消融终止多种形态室性前期收缩1例

林加锋 戴小丫 黄晓芳 陈小锋 李岳春

右心室流出道（RVOT）室性期前收缩或室性心动过速经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，射频导管消融（下称消融）治疗中往往需要多位点消融方可成功。近来我院收治1例经主肺动脉干（MSPA）单点消融终止多种形态室性期前收缩，现报道如下。

患者女性，63岁。因胸闷、心悸5月余入院。多次心电图检查示频发室性期前收缩，动态心电图示室性期前收缩28 972次/24h。服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效。体检：血压140/75mmHg，心率64次/min，心律不齐，心界不大，各听诊区未闻及病理性杂音。入院时心电图（图1）为单形性频发室性期前收缩，其QRS形态在Ⅰ呈r型，V1呈rS型，V2～V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型（伴升支切迹），ⅡR＞aVF R＞ⅢR，aVR、aVL呈QS型，胸导联移行区在V3，其移行指数为0（3-3=0），考虑为RVOT起源的室性期前收缩。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）62%，提示左心室增大。临床诊断：频发RVOT室性期前收缩，左心室增大。决定行消融治疗。

图1 患者入院时体表12导联心电图。

入院后经适当的术前准备，根据欧阳非凡等[1]及Yoshida等[2]的诊断标准，考虑室性期前收缩为RVOT来源，故直接穿刺右侧股静脉置入8F冷盐水灌注消融导管进行标测与消融，结果在RVOT间隔与游离壁之间标测到心室电位领先室性期前收缩体表心电图的QRS波群-30ms，局部单极电位呈QS型（图2A），X线影像提示消融导管在RVOT间隔与游离壁之间（图2C），此处起搏的QRS波群与自发室性期前收缩基本相似（图2B）。此处以温控55℃，能量50W，阻抗150Ω试消融，约10s室性期前收缩消失并巩固消融180s。但静脉滴注异丙肾上腺素后出现多种形态略异的频发室性期前收缩（图3，0为初始自发室性期前收缩，1～6为静脉滴注异丙肾上腺素后出现的多种形态的室性期前收缩）。此时，应采取哪种标测与消融策略呢？采用传统的标测与消融策略，在RVOT可能需要多位点标测与消融，费时费力。那室性期前收缩是否有可能起源于肺动脉瓣上，经多通道传导至RVOT，在RVOT形成多个突破口而出现上述多种形态的室性期前收缩呢？我们决定先在肺动脉瓣上进行标测，结果在肺动脉窦标测无理想靶点；最后至主肺动脉干（MSPA）进行标测，结果在MSPA前壁标测到肺动脉电位（窦性心律时在后，室性期前收缩时翻转，箭头所示），其领先室性期前收缩体表心电图QRS波群-32ms,局部单极电位呈QS型（图4），X线影像提示消融导管在MSPA前壁的间隔与游离壁之间（图5），距肺动脉前窦垂直距离约2cm，此处起搏的QRS形态与其中一种异丙肾上腺素诱发的室性期前收缩相似（图6），此处以冷盐水灌注速度17ml/min，能量30W，阻抗150Ω，温度43℃试消融，放电约9s所有室性期前收缩均消失（图7），巩固消融90s，随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见室性期前收缩。术后持续心电监测48h未见室性期前收缩。术后3月复查动态心电图未见室性期前收缩，超声心动图示左心室舒张末期内径缩小至57mm，左心室射血分数66%。

图2 RVOT后间隔与游离壁之间标测与消融影像。

讨论 室性期前收缩是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为左心室流出道（LVOT）、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、MSPA等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜室性期前收缩/室性心动过速的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[3-9]。有关MSPA起源的室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及消融治疗国内外已有一些报道[10-12],我们也作了一些研究[13]。

图3 0为初始自发的室性期前收缩，1～6为静脉滴注异丙肾上腺素后出现的多种形态的室性期前收缩。

图4 MSPA前壁标测到肺动脉电位，窦性心律时在后，室性期前收缩时翻转（箭头所示），领先室性期前收缩体表心电图QRS波群-32ms，局部电极电位呈QS型。

图5 MSPA有效靶点的X线影像。

图6 MSPA标测到心室电位领先室性期前收缩体表心电图QRS波-32ms（A），单极标测呈QS型；此处起搏标测的QRS波形与异丙肾上腺素诱发的其中1种PVCs相似（B）。

近年来，一些学者对LVOT、RVOT优先传导通路进行了报道。Storey等[14]最早报道1例主动窦起源的室性心动过速经RVOT优先传导，发作时，激动标测在RVOT和右心室间隔标测到两个提前室性激动电位，对此进行消融无效，最后在LVOT的右冠窦（RCC）成功消融。Yamada等[15]报道左心室起源的室性心动过速通过多条通路优先传导，消融过程中由于多条通路的参与，室性心动过速的QRS形态伴随消融位点的改变不断发生变化，增加手术难度。由于优先传导通路的存在，使得最大偏移指数（MDI）难以准确判断左冠窦（LCC）附近室性心动过速起源于心内膜或心外膜[16]。此外，其成功消融的15例主动脉窦部（12例起源于LCC，3例起源于L-RCC）起源的室性心律失常，其中25%的病例存在经RVOT优先传导这一现象。这组病例的心电图符合RVOT室性期前收缩特征，激动标测的最早心室激动点（EVA）LVOT明显早于RVOT，起搏标测的s-R间期LVOT起搏时明显长于RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主动脉窦部起搏相似度≤15，在RVOT消融无效的情况下，于主动脉窦部标测到最早心室激动处成功消融，认为这组主动脉窦部起源的室性心律失常在向RVOT优先传导的同时，也向室间隔部优先传导，室间隔的优势传导抵消了一部分RVOT的优先传导，这是造成在主动脉窦部起搏标测的相似度较RVOT低的原因[17]。上述研究的共同特点如下：患者初始心电图特征为RVOT起源，经RVOT标测与消融后，初始室性期前收缩消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种LVOT起源、联律间期与初始相同的室性期前收缩，或室性期前收缩虽未消失，但其形态变为LVOT起源特征。上述研究结果与我们近期的研究结果相似，均表现为LVOT室性心律失常经RVOT优先传导现象[18]。而本例与上述研究的不同之处在于，其入院时的心电图特征表现为RVOT起源形态，经RVOT后间隔与游离壁之间消融消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现多种形态的RVOT室性期前收缩，最终在MSPA标测到“最早”心室电位领先其中1种异丙肾上腺素诱发的室性期前收缩体表心电图QRS波群-32ms伴电位翻转，并经此处单点消融即终止多种形态的室性期前收缩。

图7 MSPA试消融约9s室性期前收缩消失。

本例提示，当同时存在多种形态心室流出道室性期前收缩，且其均符合RVOT起源特征时，在MSPA单点消融有可能终止这些室性期前收缩。这种患者消融时试消融靶点的定位应注意：（1）激动顺序标测应寻找“最早”心室电位；（2）起搏标测的QRS形态应与其中1种室性期前收缩的12导联完全相同，或起搏时有多种形态的QRS形态，其中1种与自发室性期前收缩12导联完全相同；（3）不要追求某一试消融靶点起搏与多种形态的室性期前收缩均相同。

产生这种QRS形态多变的可能机制可以用图8来解释，即其室性期前收缩的起源点在MSPA，但在其与RVOT之间，可能存在多个传导通路及多个突破口，故产生多种形态的QRS波群。认识MSPA起源室性心律失常经RVOT多通道同步或交替传导现象，对于存在这种现象者可直接经MSPA进行标测并单点消融多种形态RVOT PVCs，可明显缩短手术时间及X线曝光时间，提高消融术成功率。

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2016-11-13）

（本文编辑：杨丽）

浙江省科技厅科研项目（2016C33181）

325027 温州医科大学附属第二医院心内科

林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn