经导管主动脉瓣置换术在我国的发展现状及中西方差异

潘文志 周达新 葛均波

经导管主动脉瓣置换术在我国的发展现状及中西方差异

潘文志 周达新 葛均波

潘文志，复旦大学附属中山医院心内科副主任医师。2009年获得复旦大学心内科博士学位。熟练掌握各种结构性心脏病及肺动脉高压的诊治，尤其是先天性心脏病的微创介入手术。作为术者之一参与国内首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、亚洲首例经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）、世界首例经皮自膨胀肺动脉瓣置入术（PPVI），并负责复旦大学附属中山医院这3项技术相关患者的术前筛选及术后随访，主编国内第一部经导管心脏瓣膜治疗术（TVT）专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，作为第二执笔人撰写《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，在国内TVT领域具有较高知名度。已发表SCI论文30篇（累计影响因子96分），中文论文80余篇。获上海市科技进步三等奖（2014年）、上海市医学科技三等奖（2013年）各1项。任《中国医学前沿杂志（电子版）》编委。申请TVT相关国家发明专利3项。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心脏介入领域中的一项革命性新技术。目前指南推荐外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄患者为TAVR适应证[1-2]。新近研究显示，外科手术中危、低危患者行TAVR术也是可行的[3-4]。TAVR在欧美国家迅速发展，目前病例已累计超过20万，在某些中心早已成为常规治疗手段。国内TAVR自2010年10月首例患者成功治疗的报道以来[5]，也逐步推广应用。本文对TAVR在我国的现状进行梳理概括，同时分析中西方TAVR发展的差异。

1 TAVR起步

在国外，早在1992年Anderson等[6]就报道了TAVR动物实验的成功。2002年Cribier等[7]完成了第一例人体TAVR术，开创了经导管瓣膜置换的新时代。国内TAVR发展相对滞后。2007年，第二军医大学秦永文教授和江苏省人民医院孔祥清教授团队开始研制瓣膜支架，同时进行动物实验研究，并最终取得动物实验的成功[8-9]。2010年10月3日，复旦大学附属中山医院（下称中山医院）葛均波院士团队成功实施国内首例人体TAVR[5]，开创了我国经导管心脏瓣膜置换临床治疗的先河。此后，北京阜外心血管病医院、北京301医院、第二军医大学附属长海医院（下称长海医院）、浙江大学医学院附属第二医院（下称浙医二院）、四川华西医院等也相继开展了TAVR术。这些医院起先使用的瓣膜均产自国外：除长海医院使用美国Edwards公司的Sapien球囊扩张瓣膜外，其余医院均使用美国美敦力公司的CoreValve自膨胀瓣膜。2012年9月，北京阜外心血管病医院首次使用国产的瓣膜（Venus A）成功进行TAVR，并启动了该瓣膜临床注册研究，标志着TAVR瓣膜国产化时代已经到来[10]。

2 国内现状

目前全国约有10个省市、20家医院共完成600余例TAVR手术。其中，北京阜外心血管病医院、浙医二院、四川大学华西医院、中山医院这4家医院手术量较大，已经成为比较成熟的TAVR中心。大多数的患者使用国产瓣膜，这使得我国TAVR手术中国产瓣膜逐渐成为主流。目前国内TAVR使用的瓣膜情况为Venus A瓣膜（产自中国，约220例）、J-Valve（产自中国，约150例）、VitaFlow-Valve（产自中国，约130例）、CoreValve瓣膜（产自美国，约100例）、Edwards Sapien XT（产自美国，20例）。由此得出，约80.6%的患者使用国产瓣膜。目前Venus A瓣膜、J-Valve、VitaFlow-Valve已经完成或者接近完成临床注册认证研究，这3种瓣膜有望在今年或明年获得中国食品药品管理局（SFDA）批准上市，而国外的瓣膜尚未启动临床注册认证研究。另外，国产瓣膜的预计价格要明显低于国外瓣膜，相信今后，国产瓣膜或可成为TAVR的首选产品。

2.1 Venus A瓣膜 Venus A瓣膜由杭州启明医疗器械公司研发，是一种自膨胀式的瓣膜，其设计类似于美敦力CoreValve。人工瓣膜由3片裙体、3个瓣叶缝制成一体，最后将特殊加工的猪心包缝制在镍钛合金支撑架上而制成。裙体距流入区底端处有3个显影点，便于瓣膜在术中定位。裙体部分采用全覆膜设计，有效地减少周漏，主要起血流导向及支撑作用。人工瓣膜部分采用吊索式设计，可大大增加瓣膜的疲劳寿命，同时增大有效开口面积。由于人工瓣膜处于自生瓣之上（又称环上瓣），能更好适应各种形态的瓣膜，保证瓣膜功能[11]。与国外CoreValve瓣膜比较，Venus A瓣膜可能存在着流入区底端径向支撑力更大的特点，更适合高主动脉瓣钙化程度较大的患者。2014年中国心脏大会期间，高润霖院士公布了Venus A瓣膜初期临床结果：研究共纳入全国5家心脏中心的81例行TAVR手术的高危主动脉瓣狭窄患者，其中男性42例（51.9%），平均年龄75岁，平均美国胸外科医师学会（STS）评分4.98%。研究显示，30d手术成功率96.3%，全因死亡率4.9%。术后患者心功能明显好转。超声心动图结果显示，术后患者的跨瓣压差明显改善，主动脉反流量显著减少。

2.2 J-Valve瓣膜 J-Valve瓣膜为经心尖主动脉瓣膜系统，由苏州杰成医疗科技有限公司研发，也是一种自膨胀式瓣膜，但支架较短。J-Valve的最大特点是在支架外面有3个锚定脚：手术时，将瓣膜系统穿过心尖经左心室放至升主动脉，然后将其拉向主动脉窦，3个锚定脚可自动卡在主动脉瓣底部。这就是说，瓣膜具有自动定位的功能，不需要医生去寻找主动脉瓣环、定位瓣膜。同时，因为具有锚定脚，该瓣膜除了可以治疗主动脉瓣狭窄，也可以治疗主动脉瓣反流[12]。2014年3月，J-Valve在四川大学华西医院成功完成了首例人体植入。

2.3 VitaFlow-Valve瓣膜 VitaFlow-Valve瓣膜是由上海微创医疗器械（集团）有限公司研发的自膨胀介入性主动脉瓣膜。人工瓣膜由抗钙化的牛心包制成，缝制在镍钛合金支撑架上。镍钛合金支架较为稀疏，使得其更容易过弓，不容易引起冠状动脉堵塞。流入区的裙边翻折至外面，可更好地防止瓣周漏。其释放系统采用电动释放，更容易操作，术者可以同时释放瓣膜和固定钢丝，手术协调性更好。2014年9月中山医院完成首例VitaFlow-Valve瓣膜植入的TAVR手术，同时该医院牵头启动了多中心临床试验。目前临床注册研究的病例入选业已完成，随访研究正在进行中。

3 中西方差异

我国TAVR的候选患者及技术上，与西方国家存在着一些差异，简介如下。

3.1 二叶式主动脉瓣（BAV）比例较高 目前国内所有TAVR病例中，约1/3为BAV狭窄。各大中心研究结果提示，我国TAVR的候选患者中，BAV约占50%。笔者回顾性分析2004年1月至2012年12月在我院就诊并且行超声心动图检查的患者，从中连续选取重度主动脉瓣狭窄患者（可合并主动脉瓣反流，但主动脉瓣狭窄为主要的病变）1 371例[13]，男性791例，女性580例，年龄（61.3±13.5）岁，＜40岁95例（60.0%）、40～59岁456例（57.5%）、60～69岁431例（42.7%）、70～79岁308例（43.2%）、≥80岁81例（21.0%）。由于BAV狭窄非常常见，国内医院积累了丰富经验。目前各大中心经验看来，BAV和三叶式主动脉瓣TAVR效果并无太大差异[14]。因此，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》将BAV作为TAVR的相对适应证，建议BAV伴重度钙化性狭窄，外科手术禁忌、存在主动脉瓣狭窄相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR的患者可在有经验的中心尝试此项手术[15]。

3.2 主动脉瓣钙化程度较高 我国的TAVR候选病例中，钙化程度明显高于西方人群。Jilaihawi等[16]将我国TAVR候选病例和洛杉矶TAVR候选病例进行CT血管造影（CTA）结果比较，发现我国TAVR病例主动脉瓣钙化程度是西方人群的3倍（421mm3比142mm3）。因此，对于我国人群，设计的TAVR瓣膜应该注意到这一特点，其流入区的径向应具备足够的支撑力。

3.3 主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄 我国主动脉瓣疾病流行病学特点可能不同于国外：国外主动脉瓣狭窄较主动脉瓣反流发病率高，我国则相反。笔者从中山医院2005至2013年超声心动图资料中筛选出2组人群：年龄65～74岁组（49 995例）和年龄≥75岁组（34 671例）。结果发现：主动脉瓣反流（中度以上）患者的比例均为主动脉瓣狭窄（中度以上）的3倍左右（65～74岁组2.12%比0.75%，≥75岁组2.85%比0.89%，均P＜0.01）。在65～74岁组中，重度主动脉瓣反流发生率与重度主动脉瓣狭窄相似（0.52%比0.54%），而≥75岁组，重度主动脉瓣反流发生率比重度主动脉瓣狭窄高（0.95%比0.57%，P＜0.01）[17]。长海医院长达20年的1项心外科数据库分析也显示，在外科主动脉瓣换瓣患者中，主动脉瓣反流比例明显高于主动脉瓣狭窄者[18-19]。因为J-Valve瓣膜可以治疗主动脉反流，所以在其临床试验中，相当比例的主动脉瓣反流患者选择了J-Valve瓣膜。我国在主动脉瓣反流的TAVR方面，积累了较多经验，处于世界先进地位[12]。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》也指出，单纯性主动脉瓣反流，将来也可能成为TAVR的适应证。

3.4 股动脉内径较细 相对于西方患者，我国患者身材较矮小，股动脉也较细。Jilaihawi等[16]将我国TAVR候选病例和洛杉矶TAVR候选病例进行CTA结果比较，发现我国股动脉平均内径为6.5mm，而洛杉矶TAVR候选病例为股动脉平均内径为7.8mm。目前瓣膜系统，对股动脉内径要求为＞6.0mm，这导致部分患者不能满足经股动脉途径行TAVR。我中心采用经颈动脉途径，成功完成4例TAVR。经颈动脉途径TAVR在我国患者中，可能具有较大价值[20]。

4 展望

我国估计有数百万的主动脉瓣疾病患者[17-21]，TAVR是一种前景广阔的革命性新技术，目前，TAVR在我国已经进入高速发展阶段，国产瓣膜近期可能获批上市。届时，我国TAVR病例数将出现指数级增长，使得广大的患者获益。国产瓣膜也可能是未来我国TAVR的主流器械。BAV、单纯性主动脉瓣反流以及中低危患者将来也可能成为我国TAVR指南推荐适应证[22]。

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2016-09-19）

（本文编辑：杨丽）

上海市科委产学研项目子课题（14DZ1941500），“上海市科委科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑项目（16441908100）

200032 复旦大学附属中山医院心内科

潘文志，E-mail：pan.wenzhi@zs-hospital.sh.cn