主动脉瓣狭窄的外科治疗进展

黄少卿 孔敏坚 董爱强

主动脉瓣狭窄的外科治疗进展

黄少卿 孔敏坚 董爱强

董爱强，心胸外科学博士、博士生导师、主任医师。现任浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科主任、心脏中心副主任、中国医师协会心血管外科分会委员、浙江省医学会心胸外科学分会常务委员。先后主持多项省部级科研项目，获得浙江省医药卫生科技创新一等奖和浙江省科技进步二等奖及三等奖多项。近几年以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，国家发明专利1项。擅长心脏瓣膜病、先天性心脏病、冠心病、胸主动脉瘤（或主动脉夹层）等心血管疾病的手术治疗，尤其以小切口微创心脏手术、"杂交"技术、心脏移植见长。

微创主动脉瓣置换术作为心脏外科的创新技术，正在临床上越来越多的被采用，在一些医学中心甚至已经成为治疗主动脉瓣狭窄的标准[1]。主动脉瓣狭窄疾病人群发展至需要进行主动脉瓣置换时，往往年龄偏大，并且常常伴有较多的合并症，特别是与二尖瓣狭窄患者相比。微创主动脉瓣置换作为心脏外科创新技术，极大地扩大了手术适应证，同时很好地减小了手术创伤。微创主动脉瓣置换术主要包括小切口主动脉瓣置换、外科途径的经导管主动脉瓣置入术（TAVI）及无缝线的主动脉瓣置入。

1 小切口主动脉瓣置换

自1993年首例小切口主动脉瓣置换术报道以来，各种技术不断创新，包括胸骨旁路、腋窝下、胸骨下半切及胸骨横切等等[2]。目前，小切口主动脉瓣置换主要保留了两种方式：上半胸骨正中开胸和右前侧剖胸。当然，所有的小切口手术和传统的胸骨正中切开手术的手术过程相似。目前小切口手术被认为最有潜力取代传统的胸骨正中切口主动脉瓣置换术成为一线临床治疗的手术方式。在一些年龄较大的患者中，小切口手术的预后非常好，尤其在一些欧洲评分高的患者。

1.1 上半胸骨正中开胸 胸骨上半皮肤切开5～8cm到达胸骨角。上胸骨根据患者体质用胸骨锯锯开至第三、四肋间，作一L型切口。垂直打开心包并把心包与皮肤边缘缝合1～2cm来扩大手术视野。手术视野通过一个单独的切口定期喷洒二氧化碳（此切口之后用于胸管插入）。微创主动脉瓣置换手术可以通过中央或股心肺分流术（CPB）。腋动脉插管有选择地用于那些需要升主动脉置换术或存在严重的主动脉钙化的患者。如果想进一步扩大手术视野，可以进行常规股静脉插管：在食道超声引导下，经皮通过右侧股静脉插管至上腔静脉。和传统的主动脉置换手术相似，微创主动脉瓣置换在进行体外循环时依然可以顺灌注和逆灌注。在主动脉根部间歇性顺灌可用来预防左心室扩张。CPB开始后，用主动脉阻断钳轻柔地夹闭主动脉。其他血管钳可以用来优化手术视野，使手术视野最大化。为了提升手术视野，可在主动脉根部作一个尽可能高的横向切口进行主动脉瓣置换，这样也便于换瓣后缝合主动脉。在标准的主动脉瓣置换术后，主动脉阻断钳移除前，将临时的起搏导丝缝合于右心室外膜。因为心脏表面不容易操作，手术过程中对细节的把握和无菌要求非常高，同时采用食管超声监测手术的效果。最后,为确保手术后止血，放心包引流管和胸管引流，严密止血后用钢丝缝合胸骨关闭胸腔。

1.2 右前侧开胸 与胸骨上半正中切开相比，右前侧开胸手术视野更小、主动脉瓣位置更深。右前侧开胸通过切口管道交通的微型化和战略性地打开心包并固定来提升手术视野。在切皮前，合理地处理好周边的插管。先在腹股沟作一斜切口（4cm）常规暴露股动脉，用4-0普罗琳缝线备1个荷包；在B超引导下，使用多孔静脉插管从股静脉插管直达上腔静脉，股动脉插管时，用相同的技术，但股动脉插管限于髂外血管，避免插管过深而使髂内动脉缺血。而一些心脏中心也会选择直接主动脉插管[3]。在右侧第三肋间靠近胸骨侧作一个4～6cm切口，用软组织牵开器插入切口牵开后用硬的牵开器固定，切开心包3～4cm，切口平行于膈神经，向着膈肌延长心包切口，把心包与胸壁缝合（远离切口）来增加手术视野的暴露，手术时用二氧化碳间断喷洒，用升低主动脉钳阻断升主动脉并用主动脉灌注针灌注停跳液使心脏停跳，用长柄工具常规置换主动脉瓣。在主动脉钳移开前放置临时起搏器导丝，停体外循环后拔除股动脉插管。通过肋间隙放置胸腔引流管后，常规关闭心包和胸腔。

1.3 小切口主动脉瓣置换和传统的正中胸骨切开手术比较 小切口主动脉瓣置换与传统的胸骨正中切开主动脉瓣置换相比，优势并不明确。截至目前，也并无确切的研究报告可以说明哪种手术方式更有优势。目前的研究只表明小切口主动脉瓣置换和标准的主动脉瓣置换一样安全，更多的是小切口主动脉瓣置换能改善预后，如减少住院时间、术后出血、插管时间、切口裂开等[4-6]。最近的1篇Meta分析指出，减少血液制品的使用能显著减少肾衰竭的发生[7]，间接说明了小切口主动脉瓣置换的优势，但在新发心房颤动上显得比较有争议[3]；此外，上半胸骨正中开胸主动脉瓣置换比传统的正中胸骨切开手术更经济[8]，虽然小切口主动脉瓣置换给我们带来了不少正面效应，但同时也意味着阻断升主动脉的时间更长、体外循环时间的延长以及增加手术时间[5]，考虑到长期生存率，Merk等[9]报道指出小切口主动脉置换极好地提升了术后生存率：5年生存率提升7.5%；8年生存率提升4.9%。Glauber等[3]也研究指出小切口主动脉瓣置换术后3年生存率为96%，而传统术式仅为88%。但遗憾的是这些数据并没有达到统计学意义。欧洲心脏中心也发布了小切口主动脉瓣置换的术后生存率：5年生存率为（83.8±1.1）%、10年生存率为（69.4±1.7）%以及15年生存率（47.8±4.7%）[10]。

1.4 小切口（胸骨上半开胸和右前侧开胸）手术之间的比较 已有越来越多文献在研究中比较小切口手术，但缺乏确切的有意义的差异报道[11]。Phan等[11]发表的1篇Meta分析（包含7个随机对照实验和10个倾向性分数匹配观察研究）研究了两种术式的30d死亡率、脑卒中、再次手术出血和伤口感染率等，发现唯一的不同是右前侧开胸主动脉瓣置换增加了升主动脉阻断时间，也延长了体外循环时间，但并没有对手术和手术后产生影响。

2 经导管的主动脉瓣置入术的作用

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）被称之为“不需要开胸的换瓣手术”，为高危主动脉瓣狭窄患者带来福音。目前传统的胸骨正中切开主动脉瓣置换术是主动脉瓣置换的金标准。TAVI虽然目前只适用于外科手术高风险的患者，但有向低风险外科手术患者发展的趋势。随着技术的成熟，其适应证也逐渐扩大，给传统的主动脉瓣置换手术带来严峻的挑战。TAVI由于心脏不停跳具有良好的心肌保护效果，在主动脉置换的治疗中有很大的优势，尤其对重症主动脉瓣疾病手术仍然具有不可替代的作用。

3 无缝线主动脉瓣植入术的作用

无缝线主动脉瓣植入可能会进一步提高小切口手术的优势，因为小切口手术的缺点主要在于主动脉阻断时间和体外循环时间的延长（相比于传统正中胸骨切开手术），而使用无缝线主动脉瓣植入大大减少了手术时间，正好弥补了这一不足。在传统手术中，体外循环时间和主动脉阻断时间分别为75min和46.6min[12]。有研究指出无缝线主动脉瓣植入的应用可以使体外循环时间降至30min内，与美国胸外科医师学会（STS）数据相比减少了60%，这可能会减少手术对心肌的缺血缺氧的影响[13]。最近有作者指出右前侧开胸结合无缝线主动脉瓣植入术提升了预后[13]。事实上无缝线主动脉瓣植入术的应用带来了一定正面效应的短期预后，尤其是结合小切口主动脉瓣置换术式，但是目前尚缺乏长期预后的文献支持[14-16]。

4 小结与展望

当前的证据表明，微创主动脉瓣置换的短期与长期预后可能优于或相当于传统正中开胸置换手术。目前，微创主动脉瓣置换手术主要是小切口主动脉瓣置换术，而胸骨上半正中切开术与右前侧开胸手术相比，外科医师更熟悉前者，且前者不需要特殊器械，从而降低了学习曲线。因此，使用持续改进的无缝线主动脉瓣植入技术，增加了小切口主动脉瓣置换成为金标准手术方式的可能。微创主动脉瓣置换的预后会较标准的主动脉瓣置换手术更好，因此这些高危患者的预后可能会成为微创主动脉瓣置换优势的最好证明[17-18]。此外，因无缝线主动脉瓣植入可以减少手术时间，也应得到大力推广。

[1]Malaisrie S C,Barnhart G R,Farivar R S,et al.Current era minimally invasive aortic valve replacement:techniques and practice[J].J Thorac CardiovascSurg,2014,147（1）∶6-14.

[2]Ito T,Maekawa A,Hoshino S,et al.Right infraaxillary thoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement[J].Ann Thorac Surg，2013，96（2）:715-717.

[3]GlauberM,MiceliA,GilmanovD,et al.Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement:a propensity score matched study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145（5）∶1222-1226.

[4]Khoshbin E,Prayaga S,Kinsella J,et al.Mini-sternotomy for aortic valve replacement reduces the length of stay in the cardiac intensive care unit:meta-analysis of randomised controlled trials[J].BMJ open, 2011,1（2）0∶e000266.

[5]Murtuza B,Pepper J R,Stanbridge R D,et al.Minimal access aortic valve replacement:is it worth it？[J].Ann Thorac Surg,2008,85（3）∶1121-1131.

[6]Bonacchi M,Prifti E,Giunti G,et al.Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation?A prospective randomized study[J].Ann Thorac Surg，2002，73（2）∶460-466.

[7]Phan K,Xie A,Di Eusanio M,et al.A meta-analysis of minimally invasive versus conventional sternotomy for aortic valve replacement [J].AnnThoracSurg，2014，98（4）∶1499-1511.

[8]Rodriguez E,Malaisrie S C,Mehall J R,et al.Right anterior thoracotomy aortic valve replacement is associated with less cost than sternotomybased approaches:a multi-institution analysis of'real world'data[J].J MedEcon,2014,17（12）∶846-852.

[9]Merk D R,Lehmann S,Holzhey D M,et al.Minimal invasive aortic valve replacement surgery is associated with improved survival:a propensity-matched comparison[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015, 47（1）∶11-17.

[10]Lehmann S,Merk D R,Etz C D,et al.Minimally invasive aortic valve replacement:The Leipzig experience[J].Ann Cardiothorac Surg, 2015,4（1）∶49-56.

[11]Phan K,Xie A,Tsai Y C,et al.Ministernotomy or minithoracotomy for minimally invasive aortic valve replacement:a Bayesian network meta-analysis[J].AnnCardiothoracSurg,2015,4（1）∶3-14.

[12]Attia R Q,Hickey G L,Grant S W,et al.Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement:a propensity-matched study fromtheUKnationaldata[J].Innovations,2016,11（1）∶15-23.

[13]Miceli A,Murzi M,Gilmanov D,et al.Minimally invasive aortic valve replacement using right minithoracotomy is associated with better outcomes than ministernotomy[J].J ThoracCardiovasc Surg,2014, 148（1）∶133-137.

[14]RubinoAS,SantarpinoG,DePraetereH,etal.Earlyandintermediate outcome after aortic valve replacement with a suturelessbioprosthesis: results of a multicenter study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（3）∶865-871.

[15]Dalen M,Biancari F,Rubino A S,et al.Aortic valve replacement through full sternotomy with a stented bioprosthesis versus minimally invasive sternotomy with a suturelessbioprosthesis[J].Eur J CardiothoracSurg,2016,49（1）∶220-227.

[16]Gilmanov D,Miceli A,Ferrarini M,et al.Aortic valve replacement through right anterior minithoracotomy:can sutureless technology improveclinicaloutcomes?[J].AnnThoracSurg,2014，98（5）∶1585-1592.

[17]Moscarelli M,Fattouch K,Casula R,et al.What is the role of minimally invasive mitral valve surgery in high-risk patients?A meta-analysis of observational studies[J].Ann Thorac Surg,2016，101（3）∶981-989.

[18]Moscarelli M,Casula R,Speziale G，et al.Can we use minimally invasive mitral valve surgery as a safe alternative to sternotomy in high-risk patients?[J].Interact CardiovascThorac Surg,2016,22（1）∶92-96.

2016-11-13）

（本文编辑：杨丽）

310009 浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科

董爱强，E-mail：dr_dongaiqiang@sina.com