经食管心房调搏终止分支型室性心动过速1例

庞曰同

经食管心房调搏终止分支型室性心动过速1例

庞曰同

患者女性，33岁。因“反复发作心悸、胸闷3年，再发并加重1d”入院。患者于3年前出现发作性心悸，每次持续数小时至数天不等，每年发作5～10次。静脉注射普罗帕酮或胺碘酮后可转复。1d前患者心悸、胸闷再次发作至外院就诊，当时诊断为“阵发性室上性心动过速”，于24h内分3次静脉注射“普罗帕酮”210mg后未转复，遂转入本院。

入院时患者心电图检查（图略）示部分导联似可见P波，与QRS波群无传导关系，QRS波群增宽120ms，心室率160次/min，R-R间期规整，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVF主波向下，aVR主波向上，V1QRS波群主波向上呈单向R波。实验室检查cTnI为0.03ng/ml，NT-pro BNP 127.68pg/ml，肝肾功能及X线胸片、超声心动图检查均未见异常。入院后先后静脉注射胺碘酮150mg 2次，第3次采用胺碘酮600mg，以1mg/min的速度静脉滴注。患者心动过速未转复，但心率逐渐降至140次/min，多数肢体导联仍有清楚的P波，P波与宽QRS波群无关，可见提前出现的形态近似于正常的QRS波群，其前有与之相关的窦性P波（图1），为心室夺获。此说明宽QRS波群心动过速为室性心动过速。用S1S1以150次/min程控刺激心房，第7个心房刺激激动了心房并连续顺传心室，第6次心房刺激激动心房顺传心室的波形介于宽QRS波群与第7次及之后顺传心室的正常QRS形态之间为室性融合波（图2前半部分）。刺激终止后（图2后半部分），恢复窦性心律。恢复窦性心律后Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6T波倒置。心电图诊断：室性心动过速；电张调整性T波改变。

图1 患者用药后心电图。

讨论 室性心动过速的诊断有多种诊断方法，但特异度较高的仍为房室传导分离。由于室性心动过速时心室率较快，无法识别P波，因而很难判断房室分离的情况，但本例图1示大部分窦性P波与宽QRS波群无关，已可诊断室性心动过速，心电轴位于-90°～180°，为无人区电轴，也支持室性心动过速的诊断。在应用抗心律失常药物后，心室率减慢，窦性P波得以显现，房室脱节的出现使室性心动过速的诊断得以确立。

图2 食管调搏停止后室性心动过速终止。

一般在血液动力学稳定的情况下可以采取药物治疗室性心动过速，如存在血液动力学不稳定首选同步电转复。由于在心室率较慢的情况下，出现了窦性心室夺获，因此可通过食管电极先起搏心房，让较高频率的心房激动顺传夺获心室，以超速抑制异位激动达到终止室性心动过速的目的，本例患者按此治疗获得成功。在宽QRS波群心动过速中，食管导联心电图的应用是非常重要的，由于食管导联心电图P波明显的优势有利于室性心动过速的鉴别诊断，同时如发现有窦性心室夺获，也可用超速起搏左心房的办法，来达到终止室性心动过速的目的。

分支型室性心动过速是指异位起搏点位于左前分支、左后分支或室间隔较高部位的肌束，以左后分支为多[1]。由于该室性心动过速可被心室程序刺激所诱发，可被心室快速起搏一过性拖带，又鉴于其可被维拉帕米终止的特点，可能存在慢通道依赖性传导，所以更多的证据支持其为折返性心动过速[2]。这类室速的折返环局限于后壁的浦肯野纤维网，心腔内电生理可以看到存在可激动间隙和缓慢传导区[3-5]。其心电图可表现为右束支传导阻滞并心电轴右偏或左偏，或表现为左束支传导阻滞图形。本例患者年纪较轻且心悸、胸闷反复发作，心电图表现为右束支传导阻滞并心电轴左偏，支持分支型室性心动过速的诊断。普罗帕酮及胺碘酮治疗效果不好，可考虑试用异搏定。本例患者采用连续起搏心房夺获心室的办法终止了室性心动过速，提示发病机制可能为折返。

[1]Kataria V,YaduvanshiA,Kumar M,et al.Demonstration of posterior fascicle to myocardial conduction block during ablation of idiopathic left ventricular tachycardia:an electrophysiological predictor of long-term success[J].Heart Rhythm,2013,10（5）∶638-645.

[2]Puie P,Cismaru G,Muresan L,et al.Insights into the mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia:a case report and literature review[J].Eur J Med Res,2015,20（1）∶1-7.

[3]Hasdemir C,Alp A,Simsek E,et al.Spontaneous atrioventricular nodalreentranttachycardiainpatientswithidiopathicventriculararrhythmias:the incidence,clinical,and electrophysiologic characteristics [J].J Cardiovasc Electrophysiol,2013,24（12）∶1370-1374.

[4]Nogami A,Naito S,Tada H,et al.Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia[J].J Am CollCardio,2000,36（3）∶811-823.

[5]Tsuchiya T,Okumura K,Honda T,et al.Effects of verapamil and lidocaine on two components of the re-entry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia[J].J Am Coll Cardio,2001,37（5）∶1415-1421.

2015-11-20）

（本文编辑：杨丽）

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