中国原发性皮肤毛霉病32例回顾性分析

吕红莉 李澄 李燕 谭娟 许人超 汤劲辉

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)



·论著·

中国原发性皮肤毛霉病32例回顾性分析

吕红莉 李澄 李燕 谭娟 许人超 汤劲辉

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

目的 总结我国报道的原发性皮肤毛霉病的临床资料，探讨其流行病学特点、易感因素、临床表现、致病菌种及治疗策略。方法 检索文献并回顾分析我国32例皮肤毛霉病的临床资料。结果 共检索全文27篇，病例32例。患者的平均发病年龄为39.97岁，男女比例为9∶7，临床多表现为红斑、丘疹、结节，可缓慢扩展形成浸润性斑块伴溃疡坏死。诊断主要依赖于真菌学及组织病理学检查。治疗方法首选两性霉素B。结论 原发性皮肤毛霉病是一种严重的毁容性深部真菌病，提高对本病的认识，有利于及早诊断和治疗，治疗首选两性霉素B。

毛霉病；皮肤毛霉病；接合菌病

[Chin J Mycol，2016，11(2):103-107]

毛霉病是由毛霉目某些菌种引起的深部真菌病，近年来发病率快速上升，已成为曲霉病和念珠菌病之外，位列第三的侵袭性真菌感染疾病[1]。致病菌属于接合门、毛霉目，为机会致病菌，不仅可以感染免疫缺陷的个体，也可侵犯无基础疾病的正常宿主。毛霉病主要分为鼻脑型、肺型、皮肤型、胃肠型和播散型，其中皮肤型约占毛霉病的10%～16%[2],是毛霉感染中最良性的类型。该病相对少见，如治疗不当可短期内快速进展，出现组织坏死损毁。为研究原发性皮肤毛霉病在我国人群中的发病、易感因素、临床表现、致病菌种及治疗方案等，本文回顾分析了我国1998年以来报道的32例原发性皮肤毛霉病文献资料。

1 方 法

1.1 文献检索

以“接合菌病”“毛霉病”“皮肤感染”等为关键词，从“万方数据库”“中国医师协会全文期刊库”“重庆维普”“CNKI系列数据库”“中国知网”“Pubmed”等数据库检索1998年至今我国报道的所有相关文献，共检索到国内32例确诊为原发性皮肤毛霉病病例，对所有原文进行仔细查阅和分析总结。

1.2 数据收集与整理

以Excel标化表格详细记录所有纳入病例以下信息：基本特征 (年龄、性别、职业、病程)，伴发症状，临床表现 (发病部位、皮疹情况)，致病菌种，治疗方案，预后。

2 结 果

通过文献检索，获得原发性皮肤毛霉病文献27篇，共查到确诊病例36例，去除重复报道病例4例，共32例病例纳入本研究。所有病例均具有真菌学和 (或)病理学诊断依据，报道时间在1998～2015年之间。

2.1 基本特征

所有32例患者基本特征及临床资料详见表1。患者男18例，女14例，男女比为9∶7。最小年龄5岁，最大76岁，平均39.97岁。13名患者为农民，3名学生，1名厨师，另15名患者职业不详。病程长短不一，从3 d到18 a时间不等，其中病程在1 a内有15例 (46.88%)。诱发因素为外伤有8例 (25%)，重症药疹3例，静脉或肌肉注射3例，手术后2例，烧伤1例，虫叮咬1例，骨折1例，其余13例无明显诱因或诱因不详。32例患者中1例有再生障碍性贫血史、1例肺出血及心绞痛史、1例冠心病史、1例嗜铬细胞瘤史、2例糖尿病史、1例皮肤T细胞淋巴瘤，其余患者 (71.86%)均无慢性基础疾病史。大部分患者预后良好，3例患者预后不详，死亡3例，死亡率为10.34% (3/29)，其中2例死亡患者 (年龄6岁和76岁)有再生障碍性贫血或肺出血合并心绞痛基础疾病，1例患者无基础疾病。

2.2 临床特征

表1 32例皮肤毛霉病患者资料

序号性别/年龄/病程职业诱发初发情况就诊时情况范围皮疹范围皮疹伴随症状伴发疾病误诊诊断菌株鉴定治疗药物转归13[13]女/5岁/7个月不详骨折鼻部丘疹鼻部斑块、脓液无无无不规则毛霉两性霉素B治愈14[13]女/20岁/14a农民无右前臂暗红斑、丘疹右前臂溃疡无无不详不详两性霉素B好转15[13]男/25岁/16a农民无右肘结节右上肢、腕结节、斑块、溃疡无无不详不规则毛霉伊曲康唑、氟康唑、酮康唑无效16[13]女/49岁/4a农民肌肉注射右臀部肿块右臀部溃疡、结痂疼痛无不详不详两性霉素B死亡17[14]女/22岁/6a不详无左臀部结节左臀部疣状肉芽肿状、糜烂、痂、渗出无无皮肤结核总状毛霉千叶变种伊曲康唑、特比萘芬、两性霉素B脂质体治愈18[15]女/40岁/9a农民虫叮咬右面部丘疹右面、下颌、耳垂溃疡、痂、瘢痕瘙痒无体癣多变根毛霉规则变种两性霉素B治愈19[16]女/18岁/7d不详重症药疹面部糜烂、痂面部溃疡、脓性分泌物发热重症药疹无不详伊曲康唑、特比萘芬治愈20[17]男/33岁/7a不详摔伤右肘部丘疹右上肢斑块、溃疡、脓性分泌物、痂痒、痛无深部真菌病不规则毛霉伊曲康唑、特比萘芬、两性霉素B治愈21[18]女/14岁/1a学生泪囊冲洗右侧鼻背斑块鼻部、右面斑块、丘疹、丘疱疹瘙痒无不详不详两性霉素B好转22[19]男/60岁/5d不详重症药疹左股内侧溃疡、黑痂左股内侧溃疡、黑痂无重症药疹无不详伊曲康唑、两性霉素B治愈23[20]男/58岁/6个月农民外伤右胫前溃疡、渗液右胫前溃疡，痂、渗出、脓液疼痛无真菌感染印度毛霉两性霉素B治愈24[21]女/44岁/2d不详手术胸腹脓性分泌物胸腹脓性分泌物痛嗜铬细胞瘤无不规则毛霉两性霉素B治愈25[22]男/24岁/2a农民无鼻部、口唇红斑、丘疹、丘疱疹面、鼻、上唇红斑、溃烂、黑痂、脓性分泌物无无皮肤结核、结节病、着色真菌病冻土毛霉伊曲康唑好转26[23]男/44岁/20d不详无颏丘疹颏溃疡、黑痂疼痛糖尿病痈不详两性霉素B治愈27[24]男/31岁/7a农民擦伤右手肘结节右手肘斑块、结节、溃疡、结痂瘙痒无不详总状毛霉不详不详28[25]女/48岁/3个月农民抓伤左股下端红斑、斑块左股下端溃疡，黑痂，脓性分泌物无支扩、心脏病、糖尿病不详不规则毛霉伊曲康唑好转29[26]男/57岁/3a不详不详鼻部丘疹鼻部斑块无无皮肤结核不规则毛霉伊曲康唑治愈30[27]女/37岁/10a农民外伤左侧内眦丘疹、结节鼻部、面斑块、痂无无不详不规则毛霉两性霉素B治愈31[28]男/61岁/4个月退休无右肘丘疹右肘溃疡、黑痂疼痛皮肤T细胞淋巴瘤无伞枝犁头霉两性霉素B治愈32[29]男/44岁/18个月农民外伤左手背丘疹、结节左手背、手臂结节、黑痂瘙痒无无不规则毛霉伊曲康唑好转

注：“不规则毛霉”曾用名“多变根毛霉”

32例患者中，皮损主要初发于暴露部位，其中上肢有12例，面部12例，下肢4例，臀部2例，软腭1例，胸部1例。皮疹范围渐扩大，初发皮疹多为丘疹、斑块、结节、糜烂，可缓慢进展或短期出现红肿、溃疡、脓性分泌物或黑痂，甚至鼻骨及软腭破坏。5例患者伴有发热，5例有瘙痒感，10例有疼痛感，1例患者触觉敏感度降低伴肿胀畸形，其余患者无明显症状。

2.3 诊断

原发性皮肤毛霉病容易误诊、漏诊，本文32例患者中，12例曾被诊断为银屑病、湿疹、肉芽肿、皮肤结核、体癣、深部真菌病、结节病、着色真菌病和痈等，其余患者诊断史不详。诊断主要依赖于真菌学检查及鉴定，组织病理学检查，同时结合临床表现。最终32例患者均经真菌学检查确诊，通过真菌培养分离到致病菌。不规则毛霉最多，有15例 (57.69%，15/26)，多变根毛霉规则变种1例，少根毛霉4例，米根霉1例，总状毛霉2例，印度毛霉1例，冻土毛霉1例，伞枝犁头霉1例，其余6例患者具体种属不详。在26例明确毛霉菌种属的病例中，分子水平鉴定13例，表型水平鉴定13例。组织病理学检查均发现无隔、宽大菌丝。

2.4 治疗与预后

原发性皮肤毛霉病的主要治疗方法是抗真菌药物及皮损处手术清创治疗。本研究中，有12例患者起初单独或者联合使用伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、大蒜素、酮康唑。其中4例患者单独使用伊曲康唑好转出院，1例患者死亡，其余7例患者均因效果不佳或短期复发改用两性霉素B或两性霉素B脂质体而痊愈。18例患者确诊后即给予两性霉素B (15例)或两性霉素B脂质体 (3例)，1例患者因基础疾病肺出血和心绞痛发作死亡，1例要求终止治疗预后不详，其余16例均得到满意疗效。两性霉素B治疗的患者中，12例患者无明显不良反应，4例出现低钾，5例出现头晕恶心呕吐，4例出现肾功能损伤，2例出现静脉炎，1例发热，1例心律不齐。给予对症处理、保肾治疗、减少药量或暂停用药后好转。

3 讨 论

毛霉病为接合菌病，是一种深部真菌病。接合菌纲包括毛霉目和虫霉目，由毛霉目真菌引起的感染称毛霉病，好侵犯血管，引起血栓及周围组织坏死[30]。毛霉目真菌广泛存在于自然界，属腐物寄生菌，常见的致病菌是根霉菌属、犁头霉属、根毛霉属、毛霉属等[31]，多变根毛霉以前归属于接合菌纲，毛霉目，毛霉科，根毛霉属，多变根毛霉种。2011年，Alvarez等[32]将多变根毛霉归为毛霉目，称为不规则毛霉；而多变根毛霉规则变种则为卷曲毛霉[33]。本研究中发现我国已鉴种属的原发性皮肤毛霉病多由不规则毛霉 (57.69%，15/26)感染引起。

皮肤型毛霉相对少见，最常见发病诱因是局部创伤或烧伤导致皮肤的完整性破坏或皮下组织损伤，同时机会性接种大量孢子囊孢子，与其他型相比较少伴有潜在严重的系统性疾病，可以发生在免疫受损或免疫健全患者[30]。本研究中32例患者中，有19例 (59.38%)发生于不同程度皮肤破损后。25例患者 (78.13%)均无基础疾病，另7例患者分别患有再生障碍性贫血、肺出血及心绞痛、冠心病、嗜铬细胞瘤、糖尿病、皮肤T细胞淋巴瘤等。值得注意的是，本研究中有3例患者发病于重症药疹后，皮损进展快，在1周内即出现溃疡、坏死，推测大剂量应用糖皮质激素从而导致机体的抵抗力下降，在原发皮损的基础上继发毛霉菌感染。皮肤型毛霉可分为浅表型和坏疽型。浅表型表现为丘疹，逐渐形成斑块和结节，缓慢向周围扩展，持续数年或十余年，不播散，无系统损害，组织病理表现为真皮网状层肉芽肿性炎症，少见侵袭血管，预后良好。坏疽型进展快，表现为溃疡、坏死及黑痂。进行性扩展，可累及皮下脂肪、肌肉和骨骼，临床表现和病理类似于坏疽性脓皮病，血管受累，预后较差[30]。本研究中有25例患者初发皮疹为红斑、丘疹、结节无溃疡，病情进展出现溃疡及黑痂，提示皮肤毛霉病可以由浅表型缓慢或快速进展成坏疽型。

皮肤毛霉病的诊断主要根据临床特征、真菌学和组织病理学证据、组织病理检查为真皮炎性肉芽肿改变，可找到宽大、无隔菌丝。真菌学检查亦可见粗大、无分隔、垂直分枝的菌丝。由于该病相对少见，误诊误治的情况时有发生，相当一部分是由于治疗不当导致病情进展，最终发生毁容。本研究中有12例患者 (37.5%)曾被诊断为银屑病、湿疹、肉芽肿、皮肤结核、体癣、结节病、着色真菌病和痈等。治疗不及时，皮疹范围扩大、加重，以致形成溃疡、坏疽甚至鼻骨缺损。故临床医师提高对本病的认识有利于早期诊断和及时治疗，避免严重并发症。

抗真菌药物和治疗时间的选择是影响皮肤型毛霉病预后的重要因素。两性霉素B是一线治疗药物，而酮康唑、氟康唑、特比萘芬及伊曲康唑易耐药或仅部分敏感。两性霉素B的毒副作用较大，临床常出现发热、低血钾、肾功能损伤、静脉炎、溶血性贫血和心律失常等。用药剂量及疗程应个体化，即根据患者的病情、疗效及不良反应程度进行调节。无法耐受的患者可选用两性霉素B脂质体。皮肤型毛霉病治疗到病灶消失、组织病理及真菌培养阴性。皮肤型毛霉病大部分患者预后良好，本研究中2名死亡患者分别伴发再生障碍性贫血、肺出血和心绞痛。提示患者的基础疾病影响该病预后。

综上所述，原发性皮肤毛霉病常发生于皮肤局部破损后，面部及四肢多见，皮疹多初发为红斑、丘疹、结节，可缓慢或快速发展至溃疡、坏死等。诊断依赖组织病理和真菌学检查，早期诊断及时给予两性霉素B及皮损处清创有利于预后。

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[本文编辑] 王 飞

Retrospective analysis of primary cutaneous mucormycosis in China:a review of 32 cases

LV Hong-li,LI Cheng,LI Yan,TAN Juan,XU Ren-chao,TANG Jin-hui

(DepartmentofDermatology,JiadingCentralHospitalofShanghai,Shanghai201800)

Objective To investigate and discuss the epidemiology,risk factors,clinical manifestations,pathomycete and treatment strategies for primary cutaneous mucormycosis.Methods Thirty-two cases of primary cutaneous mucormycosis were searched from the electrical database,and all the clinical information was collected and evaluated.Results Twenty-seven articles (32 cases) were included in the study.Median age was 39.97 years old,with a male predominance (M∶F=9∶7).The major clinical manifestations were local erythema,papula and nodule,which might spread into infiltrating plaque associated with ulceration and necrosis.Diagnosis was mainly dependent on mycologic and/or histopathological examination.Amphotericin B was the first-line antifungal drug for the disease.Conclusion Primary cutaneous mucormycosis is a rare severe devastatind deep fungal infection.Enhancing the understanding of its clinical characterisctics would contribute to the early diagnosis and timely treatment,and amphotericin B was the first-line choice.

mucormycosis；cutaneous mucormycosis；zygomycosis

吕红莉，女 (汉族)，硕士，主治医师.E-mail:hongli1026@126.com

汤劲辉，E-mail:13918556895@139.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0103-05

2016-01-06