人类表皮生长因子受体2阳性乳腺癌新辅助治疗热点问题

刘荫华 刘世伟 张虹 徐玲 李挺 段学宁

人类表皮生长因子受体2阳性乳腺癌新辅助治疗热点问题

刘荫华 刘世伟 张虹 徐玲 李挺 段学宁

乳腺癌是最主要的危害女性健康的恶性肿瘤。人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌恶性程度高、临床治疗疗效及远期预后不佳。针对具备适应证的患者，实施以抗HER2治疗为基础，联合细胞毒药物的新辅助治疗已经获得广泛共识。新辅助治疗后获得病理完全缓解也已经被证实可以为患者带来生存获益。目前，研究抗HER2治疗耐药机制、分析新辅助治疗期间疗效预测信息受到临床医生的重点关注。肿瘤浸润淋巴细胞作为反映机体免疫相关信息的检测指标，在新辅助治疗中显示出独立的疗效预测价值，有望在HER2阳性乳腺癌治疗中起到更重要的作用。

乳腺肿瘤 分子分型

2015年美国癌症年度报告公布了最新的国家癌症统计数据，乳腺癌发病仍然高居女性恶性肿瘤之首。人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性乳腺癌占全部乳腺癌的15%～25%[1]。HER2阳性乳腺癌远期预后不佳，伴随抗HER2治疗药物研发的进步、新辅助治疗理念的建立及临床经验的积累，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗相关问题已成为肿瘤学关注的热点。

1 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的变迁

2005年Buzdar等[2]首次报告细胞毒类药物联合曲妥珠单抗较单用化疗可明显提高HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的病理完全缓解（pathological complete response，pCR）率。随后，多项研究结果印证了抗HER2治疗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的重要地位。2012年Gianni等[3]报告细胞毒类药物联合帕妥珠单抗和曲妥珠单抗双靶向治疗较联合帕妥珠单抗或曲妥珠单抗单靶向治疗可明显提高pCR率。帕妥珠单抗在新辅助治疗领域显示出应用前景。近十年来，抗HER2新辅助治疗理念不断发生着变化（表1）[4-10]。

2 HER2阳性乳腺癌病理诊断标准与Miller－Payne评价系统

2.1 HER2阳性乳腺癌病理诊断标准 1987年Slamon等[11]首次发现HER2基因扩增与乳腺癌远期预后不佳相关，随后研究结果表明HER2蛋白过表达可以作为替代观察指标用于抗HER2治疗临床研究。1998年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准曲妥珠单抗作为首个抗HER2治疗药物用于转移性乳腺癌的解救治疗。2005年，多项随机对照试验结果证实，联合曲妥珠单抗的辅助治疗可改善HER2阳性乳腺癌患者的远期生存。2006年NCCN指南提出联合曲妥珠单抗为新辅助抗HER2治疗的推荐方案。历经近30年的发展，对HER2阳性乳腺癌实施抗HER2治疗可以使患者获益已经在乳腺癌治疗领域取得共识。

随着抗HER2治疗在临床应用的日趋广泛，规范乳腺癌HER2阳性的诊断标准备受关注。2007年美国临床肿瘤学会/美国病理医师学院（American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists，ASCO/CAP）共同制定的HER2检测指南成为国际沿用标准，并得到NCCN乳腺癌临床实践指南专家组推荐。2013年ASCO/CAP在原版本基础上对指南做出多项更新[12]。指南对HER2检测方法与流程、组织标本制备、染色要求、结果判读及实验室质量控制等做出详细规定，并强调HER2蛋白和基因的检测应在质量控制良好的病理实验室进行；未达到HER2检测标准的实验室，应按指南要求准备标本，提供给质量控制良好的实验室进行检测。指南推荐使用免疫组化或荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）评估HER2状态。阳性定义标准为：免疫组化评估HER2蛋白表达水平为（＋＋＋）（＞10%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细胞膜染色），或FISH评估为HER2基因扩增 (单探针平均HER2基因拷贝数≥6.0信号因子/细胞，双探针HER2/CEP17≥2.0，双探针HER2/CEP17＜2.0但平均HER2基因拷贝数≥6.0信号因子/细胞）。HER2状态不确定定义标准为：免疫组化评估HER2蛋白表达水平为（＋＋）[＞10%的浸润癌细胞呈现不完整和（或）弱至中等强度的细胞膜染色，或≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色]，或FISH评估基因扩增状态不确定（单探针平均HER2基因拷贝数≥4.0且＜6.0信号因子/细胞，双探针 HER2/ CEP17＜2.0且平均HER2基因拷贝数≥4.0且＜6.0信号因子/细胞）。针对不确定结果指南建议：若复检仍为同一组织标本，则交替免疫组化或FISH检测方法；若可获取新组织标本，则进行免疫组化或FISH复检均可。抗HER2治疗的发展依赖准确的HER2检测，而HER2检测的准确性则依赖规范化的操作流程和标准化的结果判读。为进一步提高HER2检测的准确性和可重复性，结合国际指南，2014年中国乳腺癌HER2检测指南编写组出台了适于我国实际的HER2检测指南[13]，用于规范各病理实验室HER2检测标准。

表1 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗重点临床试验及指南共识回顾

2.2 Miller－Payne评价系统 对具备适应证的实体肿瘤实施新辅助治疗可使患者获益已取得广泛共识，但新辅助治疗后组织病理疗效评价标准并不统一。目前，Miller－Payne评价系统已为多数研究所采用[14]。其评价标准如下：Grade 1：与治疗前基线组织病理相比较，浸润癌细胞无改变或仅个别发生改变，细胞密度总体未减少；Grade 2：浸润癌细胞轻度减少，细胞密度减少不超过30%；Grade 3：浸润癌细胞密度减少为30%～90%；Grade 4：浸润癌细胞明显减少，密度减少超过90%，仅残留散在的单个或小灶癌细胞；Grade 5：即pCR，原发肿瘤瘤床无浸润癌细胞，但可残留导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。关于pCR的定义，各研究也不尽相同。Kuerer等[15]的回顾性分析结果显示，原发病灶pCR与腋窝淋巴结病理阴性明显相关，原发病灶和腋窝淋巴结均pCR与预后更具相关性。此外，残余DCIS并不影响远期生存，单纯DCIS残留不应否定pCR。目前多数学者接受的pCR定义为新辅助治疗后组织病理学评价原发病灶和腋窝淋巴结无浸润性肿瘤残余，DCIS的类型和范围应单独报告。

3 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗热点问题

3.1 pCR与新辅助治疗疗效预测 基于肿瘤细胞增殖动力学理论和微转移假说，实体肿瘤的全身治疗模式经历了从R0切除后接受辅助治疗到针对适应证患者实施新辅助治疗的理念转变。Fisher等[16]在动物实验中观察到，术前治疗较术后治疗可以改善动物的生存。然而，多项旨在验证“新辅助治疗模式带来潜在生存获益”的临床研究，其结果仅证实二者远期生存获益相当。但是，这些研究结果却提示pCR与远期临床结局相关，这促使研究者将新辅助治疗后组织病理疗效评价作为预测预后的关注指标。多项将新辅助治疗疗效分为pCR与非pCR进行分析的临床研究结果表明，pCR与无病生存（disease－free survival，DFS）、无事件生存（event－free survival，EFS）或总体生存（overall survival，OS）等预后指标获益相关。美国FDA一项纳入12项随机性研究共计11 955例患者的汇总分析结果显示，pCR在激素受体（hormone receptor，HR）（＋）/HER2（－）、HR（＋）/HER2（＋）、HR（－）/HER2（＋）及三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）中均与EFS和OS获益相关，且在HR（－）/HER2（＋）乳腺癌及TNBC中与预后获益的关系最为明显[17]。据此，FDA针对早期高危乳腺癌新辅助治疗出台了授权药物加速批准用于新辅助治疗的建议，其中pCR被视为远期预后的“替代终点”[18]。帕妥珠单抗成为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗领域内此项政策的首个获益药物。

Houssami等[19]报告了一项纳入30项研究共计11 695例患者的Meta分析的结果，探讨了pCR与乳腺癌分子分型的相关性；研究总体pCR率为18.9%（95%CI：16.6%～21.5%），HR（＋）/HER2（－）者为8.3%（95%CI：6.7%～10.2%），HR（＋）/HER2（＋）者为18.7%（95%CI：15.0%～23.1%），HR（－）/HER2（＋）者为38.9%（95%CI：33.2%～44.9%），TNBC为31.1%（95%CI：26.5%～36.1%）。这提示乳腺癌分子分型与pCR具有独立的相关性，其中HR（－）/HER2（＋）及TNBC的pCR率最高。既往文献报道针对HER2阳性乳腺癌实施新辅助治疗的pCR率为20%～50%，pCR的预测因素包括肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、组织学分级、Ki－67百分数及HR状态等[20]。总体而言，临床分期早及肿瘤生物学侵袭性强者（高组织学分级、Ki－67高表达、HR阴性）更易获得高pCR率。

3.2 肿瘤浸润淋巴细胞与新辅助治疗疗效预测的研究 肿瘤浸润淋巴细胞指肿瘤瘤内和间质中的浸润淋巴细胞，其构成呈现异质性特点，但细胞亚群相关研究尚无一致性结论。使用免疫组化切片评估肿瘤浸润淋巴细胞浸润程度的临床转化性研究结果表明：高浸润与HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后高pCR率明显相关；基于不同研究目的，肿瘤浸润淋巴细胞被划分为间质和肿瘤内两大类，前者较后者对pCR的预测价值更高[21]。然而，肿瘤浸润淋巴细胞的研究技术方法和判定标准文献报道不一，间质肿瘤浸润淋巴细胞阳性的判定阈值尚不明确。近期国际肿瘤浸润淋巴细胞工作组汇总既往研究结果对检测手段和评估标准进行了标准化推荐[22]。这项共识建议使用免疫组化技术以间质肿瘤浸润淋巴细胞为主要评测指标评估肿瘤的淋巴浸润情况。这种评估流程的合理性和可重复性尚需更多循证医学证据支持。

3.3 抗HER2治疗耐药机制研究现状 针对HER2阳性乳腺癌，新辅助抗HER2治疗明显提高了pCR率，但仍有相当一部分患者表现为抗HER2治疗耐药。因此，抗HER2治疗的耐药问题成为基础研究持续关注的热点。目前，有关的耐药机制大致可归纳为3个水平：首先是原发耐药，主要表现为HER2受体分子改变、p95 HER2截断受体的表达及HER2基因异常扩增等；其次是旁路激活，包括HER3受体激活、下游PI3K－Akt等细胞通路激活及与其余相关细胞通路交叉激活等；第三是肿瘤细胞凋亡机制失调及癌症宿主免疫逃逸等[23]。近期，一项针对促红细胞生成素受体与曲妥珠单抗耐药机制相关性的研究又成为热点，研究结果显示外源性促红细胞生成素拮抗了曲妥珠单抗对HER2阳性乳腺癌细胞株的抑制作用，下调促红细胞生成素受体表达有效提高了耐药细胞株抗HER2治疗的敏感性[24]。促红细胞生成素受体表达可能为曲妥珠单抗耐药机制之一，下调促红细胞生成素受体表达可以增强曲妥珠单抗对肿瘤细胞的抑制作用。目前，抗HER2治疗耐药的主要机制尚未明确。

4 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗临床实践与展望

2007年9月至2014年12月我中心共收治2 278例原发性乳腺癌，其中临床病理资料完整且可进行分子分型的浸润性乳腺癌共2 061例，包括HER2阳性乳腺癌434例，占全部浸润性乳腺癌的21.1%，101例HER2阳性乳腺癌患者接受了联合曲妥珠单抗方案的新辅助治疗，38例患者获得pCR，pCR率为37.6%。

纵观近50年来乳腺癌的诊治历程，从雌激素受体的发现和雌激素受体拮抗剂应用于乳腺癌辅助治疗，到确立HR状态为区分乳腺癌分子亚型的必要指标[25]，学界对HR的认识过程体现了肿瘤学者对乳腺癌生物学本质的不懈探索历程。今天，针对以HER2过表达为病理特征的一大类乳腺癌患者，新辅助治疗的地位和价值已经获得广泛共识。预计在今后相当长的时间内，探讨抗HER2耐药机制仍将是基础研究的热点方向，而新辅助治疗期间疗效预测信息分析也将受到临床医生的重点关注。其中肿瘤浸润淋巴细胞作为反映机体免疫相关重要信息的检测指标，可能在新辅助治疗期间具有独立的预测价值，并有望在HER2阳性乳腺癌新辅助和辅助治疗领域体现出更为重要的价值。

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（本文转载自《中华外科杂志》2015年第53卷第12期）

100034 北京大学第一医院乳腺疾病中心

刘世伟，E-mail：congzhongfeixiang@163.com