中段胃切除加区域淋巴结清扫在早期胃体癌中的应用

姚海波 何俊 钱振渊 赵忠扩 胡俊峰 邵钦树

●诊治分析

中段胃切除加区域淋巴结清扫在早期胃体癌中的应用

姚海波 何俊 钱振渊 赵忠扩 胡俊峰 邵钦树

目前，早期胃癌较为推荐的治疗方法为内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD），并且认为其治疗的5年生存率可达90%以上，然而适应证仍然较为局限[1-3]。根据2011版日本胃癌治疗指南[4]，EMR或ESD的适应证为无溃疡表现的T1a期分化型腺癌，肿瘤直径不超过2cm。因此仍有部分早期胃癌更适合进行手术切除，特别是有怀疑淋巴转移的患者。当此类病灶处于胃上部或胃下部时，出于尽可能保留一部分胃功能的考虑，可以选择近端胃癌根治术或远端胃癌根治手术。当病灶处于胃中部时，大部分情况下都会选择全胃切除术[5-6]。然而，全胃切除会对患者机体的生理、内分泌、饮食习惯、生活质量等产生不同程度的影响。因此，针对EMR或ESD手术无法清扫淋巴和全胃切除会带来大量手术相关并发症的不足，我们首创性的采用了中段胃切除加区域淋巴结清扫来治疗早期胃体癌。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015年1月至6月我院收治的早期胃体癌27例作为研究对象。入组标准：（1）术前进行胃镜、超声内镜、组织活检检查，诊断明确为胃腺癌，且病变局限于胃黏膜层或黏膜下层，未累及固有肌层；（2）术前钡餐造影检查，根据冠状位胃影将大弯与小弯各三等分的方式，肿瘤位置位于中1/3的胃体癌作为研究对象。排除标准：（1）年龄＞80周岁；（2）心肺等重要脏器功能不全，难以耐受手术或内镜下治疗。本研究获得浙江省人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 根据肿瘤特性及患者意愿，采用不同的治疗方式，分为3组：A组，中段胃切除加淋巴清扫（1、3、4sb、4d、7）；B组，全胃切除加D1淋巴清扫（1、2、3、4、5、6、7）；C组，内镜下黏膜下切除术。A、B组的肿瘤特性只需符合T1期的胃体腺癌即可，C组要求为T1a，且肿瘤最大径不超过2cm，分化型腺癌。随访3组患者围手术期恢复、病理切片结果及术后3个月的进食和生活质量情况。比较3组不同手术方式的相关评价指标，包括手术时间、淋巴清扫情况、术后恢复、术后饮食等。

1.2.1 中段胃切除加淋巴清扫 术前内镜下采用钛夹定位，术中根据钛夹位置决定胃的上下切缘，切缘距离钛夹5cm，对于切除后残胃缝合困难的可以将切缘控制在3cm，术中对切缘需作冰冻切片检查。作淋巴清扫时，在胃大弯侧需完成4sb、4d组的清扫，保留网膜左动脉、网膜右动脉的部分血管弓；在胃小弯侧需完成1、3组的清扫；最后在胃左动脉根部离断，完成7组的清扫。重建方式为近端残胃与远端残胃采用端端缝合的方式吻合。

1.2.2 全胃切除加D1淋巴清扫 切除全胃，清扫1、2、3、4、5、6、7组淋巴结，行食管空肠Roux-en-Y吻合。

1.2.3 内镜下切除：采用EMR（内镜下黏膜切除术） 内镜下在肿瘤边缘2cm处正常胃黏膜下注射0.9%氯化钠注射液，将肿瘤基底部抬起后完整切除。

1.3 评价指标 手术时间、清扫淋巴数、阳性淋巴数、分化程度、Bormann分型。恢复排气时间和术后住院时间。

1.3.1 术后3个月进食情况 比较3组患者术后3个月在每日进食次数＞5次和单餐进食量达术前一半比例2个指标的差异。

1.3.2 Visick分级指数 根据术后3个月患者出现消化道症状的程度进行Visick分级指数评估：Ⅰ级无症状；Ⅱ级偶有症状；Ⅲ级有症状但可耐受；Ⅳ级无法耐受的各种消化道症状。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以表示使用Levene法对各组数据行方差齐性检验。方差齐，计量资料两独立样本间比较采用t检验法，多样本间比较采用LSD-t检验法；计数资料组间比较采用χ2检验。方差不齐的等级资料，采用非参数秩和检验。

2 结果

2.1 3组患者的一般资料比较 最后符合入组标准和排除标准进入本试验26例。A组6例，B组13例，C组7例。3组患者在性别、年龄、BMI方面无统计学差异；A、B组患者在肿瘤Bormann分型、分化程度方面无统计学差异；A、B组患者术后无出血、吻合口漏等严重并发症，C组1例出现术后胃壁穿孔再次行开放手术。3组患者一般资料比较见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者手术时间及淋巴清扫比较 见表2。

表2 3组患者手术时间及淋巴清扫的比较

由表2可见，C组手术时间最短，A、B组患者无明显区别（P＞0.05）；A、B两组患者进行了不同组别的区域淋巴清扫，A组少于B组（P＜0.01）；而在阳性淋巴清扫上，A组与B组无明显差别（P＞0.05）。

2.3 3组患者术后恢复情况比较 见表3。

表3 3组患者术后恢复情况比较

由表3可见，A、B组患者术后排气时间无明显差异（P＞0.05），但明显长于C组患者；术后住院时间A、B两组无明显差异（P＞0.05），但明显多于C组的7.1d。

2.4 3组患者术后3个月进食情况比较 见表4。

表4 3组患者3个月进食情况比较[例（%）]

由表4可见，手术3个月后每日进食次数达到5次以上的患者，A组明显少于B组（P＜0.05）；单餐进食量达到术前一半的患者，A组明显多于B组（P＜0.01）。

2.5 3组患者术后3个月Visick功能分级比较 见表5。

表5 3组患者术后3个月Visick分级指数比较[例（%）]

由表5可见，A、B、C 3组患者VisickⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分级构成差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

对于早期胃癌的治疗，尽管有大量的研究证明内镜下EMR或ESD可以作为标准治疗方式，并且其5年生存率与传统手术切除无差异[1-2]。但内镜下的肿瘤局部切除需掌握严格的适应证，原则上仅限于直径不超过2cm，局限于黏膜层的分化型腺癌。在试验性治疗上其扩大适应证也要求为局限于黏膜层的腺癌。在临床过程中，对于适应证的把握受限于超声内镜对于T分期的准确度、病理活检的可靠性和肿瘤大小的评价等客观因素，也受限于人为倾向性等主观因素。因此，过度提倡内镜下切除容易造成早期胃癌根治的不彻底性[7-8]。

对于胃中部的早期胃癌，传统的手术方法为全胃切除加淋巴清扫。尽管其可以最大程度的降低淋巴转移复发的风险，但过大的手术范围及术后的“无胃”状态会造成较多的手术相关并发症，主要包括术后进食和生活质量方面。同时，扩大了手术切除范围和淋巴清扫范围并不会进一步降低肿瘤的复发风险。

中段胃切除+区域淋巴结清扫（1、3、4sb、4d、7）可以同时解决EMR或ESD无法清扫淋巴结和全胃切除术后相关并发症过多的矛盾。中段胃切除在切缘上距离肿瘤最少可以保证为3cm，并且术中的冰冻切片可以确保切缘的安全性。在淋巴清扫上，选择第1、3、4sb、4d、7组淋巴结理论上使淋巴转移概率最大的组别都得到了清扫。最后采用胃近切端与远切端端端吻合的方式最符合生理和保证了足够的残胃。试验结果显示，中段胃切除的手术操作时间平均为117min，而全胃切除的手术时间平均为123min，两组在统计学上并无差异。因此，这一手术方式与全胃切除+D1淋巴清扫在手术难度上并无差异，甚至在重建复杂性上中段胃切除更为简单。尽管在术后标本病理学检查发现的淋巴清扫数目上，中段胃切除少于全胃切除术，但在阳性淋巴结的统计上两组并无明显差异（P＞0.05）。这一结果意味着全胃切除加D1淋巴清扫存在着手术清扫范围过大的嫌疑，而中段胃切除加淋巴清扫从肿瘤根治性的角度上显得更为有效。

在术后的恢复时间上，毫无疑问，EMR患者的恢复较手术切除更为快速，其平均为术后19h恢复排气和7.1d出院。但需要指出的是，EMR并非绝对安全，在试验过程中有1例患者因术后胃壁穿孔而再手术进行穿孔修补术，其原因是EMR为保证基底部的切缘阴性而导致切除后胃壁过薄。以往的研究同样表明[9]，EMR或ESD术后出现胃壁穿孔的发生率可以达到1.2%～5.2%，而术后出血的发生率为0%～15.6%。因此，对于EMR的选择需要尤为谨慎。中段胃切除组和全胃切除组在术后的恢复上并无明显差异，尽管时间较EMR组延长，但被认为更安全可靠。

早期胃癌的患者术后无瘤生存期一般都较长，90%的患者可以达到临床治愈[2]。因此，进食情况和生活质量是早期胃癌患者术后的重要部分。进食感受较差或营养不良会造成患者对肿瘤治疗的信心下降，机体免疫功能降低，并且由此带来的一系列生理代谢紊乱，甚至最后死于非癌因素。保留一定的胃容量可以极大的改善患者的进食和生活质量情况，在保留胃容量的同时若能保留幽门结构可以大幅改善因进食后胃排空过快造成的相关并发症。类似研究中发现[10]，保留幽门的胃大部切除较传统远端胃切除拥有更好的生活质量和更少的术后并发症。中段胃切除可以保留50%左右的残胃，同时保留了大部分具有容受性舒张功能的胃底大弯侧胃壁，这对于满足患者的日常需求已然足够。试验结果显示，这一组别的患者术后3个月在单餐进食量达到术前一半的比例为100%，而每日进食次数需要达到5次以上的比例仅为16.7%，其与EMR组的患者比较无明显差异，但显著优于全胃切除组。对3组患者进行进一步的Visick生活质量比较结果显示，中段胃切除组和EMR组患者的Visick评分均为Ⅰ、Ⅱ级，而全胃切除组各功能段均有分布，但以VisickⅡ、Ⅲ级为主。虽然在统计学上，中段胃切除与全胃切除的Visick评分无差异，但这可能与所选病例数较少有关。因此，我们仍然认为中段胃切除可以使患者在术后进食及生活质量上较传统的全胃切除得到极大的改善。

本次前瞻性研究受限于样本量较小及随访时间较短的不足，可能存在试验结果的误差。究其原因，其一，早期胃癌的诊断率较低且同时在满足多个入组标准及排除标准后进一步压缩了样本量；其二，研究人群的入组时间跨度较大，部分病例仅为刚完成3个月随访。但是，我们依然对中段胃切除+淋巴清扫（1、3、4sb、4d、7）这一术式在解决早期胃体癌手术根治性和术后生活质量这两个问题上充满信心，并将继续深入这一研究。

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2016-07-15）

（本文编辑：田云鹏）

310014 杭州，浙江省人民医院胃肠胰外科

邵钦树，E-mail：zhumf@hzswdx.gov.cn