二氧化碳激光治疗累及前联合的早期声门型喉癌的疗效分析

葛冲 万光伦 孙敬武 陈浩

·临床研究·

二氧化碳激光治疗累及前联合的早期声门型喉癌的疗效分析

葛冲1万光伦1孙敬武1陈浩1

目的 探究CO2激光声带切除术对于累及前联合的早期声门型喉癌的疗效。方法 回顾性分析我院60例接受CO2激光治疗的累及前联合的早期声门型喉癌患者的临床资料，并运用GRBAS量表中的G评分对术后6月内未复发的患者进行嗓音评估。结果 所有患者术后随访12～72个月，其中局部复发10例，复发率16.6%(10/60)，其中T1a复发率9.5%(2/21)，T1b复发率16.0%(4/25)，T2复发率28.5%(4/14)。根据手术时间顺序，前30例患者总体复发率23.3%（7/30），后30例患者总体复发率10.0%（3/30）。接受嗓音评估的患者中，G评分在0～2分内的共有54例。结论 CO2激光手术对于累及前联合的早期声门癌而言，T1a具有很好的疗效，T1b为其适应症，T2选择需谨慎，总体患者术后嗓音质量良好。

CO2激光;声门型喉癌;前联合;临床疗效;嗓音分析;GRBAS

早期声门癌临床症状易被发现,且少有淋巴结转移，具有很高的治愈率，CO2激光手术治疗早期声门癌拥有手术创伤小、术后患者最大限度的保留喉功能等优势，而被广大临床工作者认可。对于侵犯前联合的病变，激光手术尚存在争议，本文通过对安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科2001年12月～2015年6月采用CO2激光治疗的60例侵犯前联合的早期声门癌患者资料进行回顾行分析，探讨CO2激光手术对前联合阳性的早期声门癌患者的疗效及适应证。

资料与方法

1 临床资料

选取我院2001年12月～2015年6月所有累及前联合的采用经口内镜下CO2激光声带切除术的早期声门型喉癌患者作为研究对象。术前病理或术中冰冻诊断鳞状细胞癌；体检及辅助检查排除局部及远处转移。依照2010年美国癌症联合委员会制定的第七版TNM分期标准，T1a期21例，T1b期25例和T2期14例。患者的随访采用门诊复查及电话随访方式，术后随访时间为12～72个月。

2 治疗方法

患者术前禁食水12小时，术中气管内插管复合麻醉满意后，仰卧位经口置入支撑喉镜，辅以颈外按压，充分暴露声门。手术方式按照欧洲喉科协会于2000年对声带切除术的分型标准[1]，分别为Ⅰ型：上皮下声带切除术，将声带上皮切除；Ⅱ型：声韧带下声带切除术，将任克间隙、上皮、声韧带切除；Ⅲ型：经声带肌声带切除术；Ⅳ型：全声带切除术，切除声带突至前联合，切缘深度可至软骨内膜；Va～Vd型：扩大声带切除术，其切除范围为室带、杓状软骨、对侧声带与前连合、声门下区域。术中将激光通过耦合器与显微镜连接,选择点状连续切割模式，激光输出功率2～8W，将盐水纱条放置于声门下方，距癌肿边缘约2～3mm处切除整肿物，同时气化处理前联合处软骨板。术后患者常规予以3天的抗炎及2周的雾化吸入、休声治疗。

3 术后嗓音评估

采用日本言语语音学会（Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics）提出的嗓音嘶哑评估GRBAS分级标准[2]：相关文献报道[3，4，5]总嘶哑度（grade G）对于嗓音的评估结果最稳定，能够对嗓音的整体情况进行评估。本文研究中的主观听觉感知评估采用总嘶哑度G分级，参数的评估分为4个等级：0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常。对术后6个月内未复发的患者进行嗓音评估，门诊复查时安排在外界干扰小的独立房间里，以最自然的音调和音量发音，最终进行评分，评分在0～2级范围被认为具有相对较好的术后嗓音质量。

4 统计学方法

统计学软件采用SPSS 19.0，计数资料用频数和频率表示，计数资料的比较采用χ2检验；计量资料用Mean±SD表示，计量资料的比较采用one-way ANOVA法，两两比较采用LSD法。检验水准a= 0.05，P<0.05表示有统计学意义。

结果

1 一般情况描述

本次研究一共纳入60名研究对象，其中男性58人96.6%，女性2人3.4%；平均年龄60.1±5.4岁，最小年龄37岁，最大年龄77岁；局部复发10例，占16.6%。接受嗓音评估一共59例患者，1例因术后6月内复发，排除在外。所有患者G评分平均为1.3±0.6分，最小评分为0.6分，最大评分为2.7分；其中术后嗓音质量良好0～2分为54例,占91.5%（54/59），具体见表1。

表1 嗓音评分

2 结果统计

本次研究60例患者中整体复发率为16.6%；局部复发率中T1a21例，复发2例，复发率9.5%；T1b25例，复发4例，复发率16.0%；T214例，复发4例，复发率28.5%。复发的10例患者，其中3例再次接受CO2激光手术；5例因病变范围广泛行开放性手术（3例行全喉切除，2例行部分喉切除）；2例因复发致呼吸困难，气管切开后拒绝进一步治疗，其中1例发生肺部转移。以上8例再次手术的患者随访至2016年9月均未再次复发。三种不同分期复发率之间比较，T1a、T1b与T2差异具有统计学意义（P＜0.05），T1a与T1b之间差异无统计学意义（P＞0.05）。同时按照接受手术时间顺序，前30例患者总体复发率23.3%（7/30）：T1a18.2%（2/11），T1b18.2%（2/11），T237.5%（3/8），后30例患者总体复发率10.0%（3/30）：T1a0.0%（0/10），T1b14.2%（2/14），T216.6%(1/6)，两组之间差异具有统计学意义。

术后59例患者（排除1例术后6月内复发者）中，G评分在0～2分范围内的为54例，91.5%（54/ 59），平均评分1.3分，其中2例因声带粘连导致嗓音质量差，再次行激光分离后，嗓音质量明显改善。可以认为对于累及前联合的早期声门癌激光术后，大部分患者具有良好的嗓音功能。

讨论

1 疗效分析

早期声门型喉癌解剖学上定义为侵犯声门区组织，而尚未累及周围软骨和肌肉，且无淋巴结转移，包括Tis、T1a、T1b、及部分T2期[6]。从相关报道文献来看[7，8，9]，对于前联合阴性的早期声门癌激光手术已经取得很好的疗效，原位癌局部复发率极低，T1、T2病变局部5年内控制率达90%左右。

从目前报道结果来看，对于CO2激光手术治疗累及前联合病变的疗效存在争议。一部分临床工作者认为累及前联合是预后不良的因素，其高复发率导致我们应慎重选择激光手术作为主要治疗方式。刘学奎等[10]研究133例喉癌激光手术患者，累及前联合病变48例，复发12例，复发率25.0%(12/48)，病变未侵犯前联合85例,复发9例,复发率10.5%(9/ 85),两组间差异有显著性；胡艳红等[11]研究134例喉癌激光手术患者，累及前联合复发率33.3%（14/ 42），未累及前联合复发率5.4%（6/112），两组间具有明显差异性。黄少鹏等(12)研究91例喉癌激光手术患者，累及前联合复发率28.5%（6/21），未累及前联合复发率5.7%（4/70），两组间具有显著性差异。对于其高复发率作者指出可能与术中声门暴露不充分，术前分期不准确以及术者技术水平等问题具有相关性。另外一部分学者认为对于累及前联合的患者CO2激光手术具有很好疗效。何发尧等(13)报道112例经CO2激光手术的喉癌患者，累及前联合复发率7.1%（3/42），病变未侵犯前联合复发率7.1% (5/70)，两组间差异无显著性。魏珍星[9]等研究90例喉癌激光手术患者，累及前联合复发率16.6%（2/ 12），病变未侵犯前联合复发率14.1%(11/78)，两组间差异无显著性。

最近Hakeem AH等[14]研究中296例患者在长达12～132个月的随访中发现，前联合阳性患者61例，复发率29.5%（18/61）。本文研究的前联合阳性患者总复发率16.6%，与之相比对于累及前联合的早期声门癌，激光治疗疗效可观。其中前联合阳性患者61例，T2病变复发率34.8%；阴性235例，T2病变复发率10.2%，不难看出累及前联合的T2病变高于阴性患者。我们的也研究显示T1与T2复发率之间具有明显差异性，T2复发率相对高于T1，这使得对于侵犯前联合的T2病变患者，我们选择CO2激光手术作为主要治疗方式的时候需谨慎，应严格掌握其适应证。

2 术后嗓音质量分析

喉癌激光术后具有良好的嗓音质量已被广大临床工作者所认可，相关文献对早期声门癌激光术后嗓音质量长期随访，GRBAS评分良好的患者达90%以上[15]。本文对于侵犯前联合的患者术后的长期嗓音质量随访中发现，GRBAS评分在0～2等级内的患者为54例91.5%（54/59），这同样可以看出，对于累及前联合患者激光术后，大部分具有较好的嗓音质量。

3 复发因素分析

从实际手术过程操作中来看，患者声门难以暴露或者暴露不全、术中出血、麻醉插管等影响导致肿瘤未能彻底切除或安全界不够，可以使得手术效果得不到预期值。

本次研究60例患者中T1a复发率9.5%，T1b复发率16.0%，T2复发率28.5%，T1a与T1b之间差异无统计学意义（P＞0.05），T1a、T1b与T2差异具有统计学意义（P＜0.05），说明肿瘤的期别会影响复发率，期别越高相应的复发率也高。

从解剖因素来看声门处甲状软骨仅有黏膜及前联合腱覆盖，缺乏肌肉和软骨膜等屏障结构，甲状软骨与前联合黏膜过近，肿瘤易侵犯甲状软骨至喉外。相关文献[16]报道早期声门型喉癌前侵犯前联合时，甲状软骨受侵率16.1%（10/62）。这样术前容易忽略甲状软骨的受侵，会发生误将T4期病变视为T2期病变的情况[17]，从而增加了术后复发率。本研究中2008年有2例患者分别于术后3月和8月复发，重新阅片不能排除甲状软骨板受累，可能误将T4期诊断为T2期。

本研究60例患者从接受手术时间顺序上看，前30例复发7例23.3%（7/30），后30例患者复发3例10%（3/30）。从各个分期情况比较来看，前30例复发率T1a18.2%（2/11），T1b18.2%（2/11），T237.5%（3/ 8）；后30例复发率T1a0.0%（0/10），T1b14.2%（2/14），T216.6%(1/6)，不难看出复发率存在差异，原因可能为早期对激光手术的理解及认识不足，技术不够熟练、适应证把握不严。后期随着激光技术的熟练运用及经验的积累，复发率明显降低。

综上所述，对于累及前联合的早期声门型喉癌，CO2激光手术可作为主要治疗方式，T1a具有很好的临床疗效，T1b为其适应证，强调对T2患者选择需谨慎，术前结合喉镜及颈部CT，充分评估患者的分期及病变范围以及暴露的难易程度，合理地运用激光技术，降低复发率。

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（收稿:2016-10-11）

Curative effect analysis of CO2laser therapy in early glottic cancer involving the anterior commissure

GE Chong,WAN Guanglun,SUN Jingwu,CHEN Hao
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Anhui Medical University,Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,China

Objective To explore the oncologic efficacy of CO2laser surgery in early glottic cancer involving the anterior commissure.Method The clinical data of 60 patients with early glottic cancer involving the anterior commissure in our hospital who were underwent CO2laser treatment was retrospective analyzed,and using the grade G of GRBAS perceptual voice analysis for patients who were not postoperative relapse at least 6 months.Result All the patients were followed-up for 12 to 72 months，the local recurrent rate was 16.6%(10/60).The recurrent ratio of T1a,T1b,T2were 9.5%(2/21),16.0%(4/25),28.5%(4/14)respectively.According to the operation time sequence,the local recurrence in the first 30 cases was 23.3%(7/30),which in the late 30 patients was 10.0%(3/ 30).Among the patients who accepted the voice ananlysis,there were 54 cases whose grade G were between 0～2.Conclusion According to our research,the CO2laser surgery is an effective treatment for T1aand an indication for T1b,while T2patients need a careful choice.In general,the voice quality of patients is good.

CO2laser;early glottic cancer;anterior commissure;voice ananlysis;curative effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.006

1安徽医科大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥，230001）通信作者:万光伦,副主任医师.Email:13505510422@163.com