1例肾脓肿合并肾盂肿瘤病例分析

胡嘏 李森茂 余虓 吴柏霖 陈忠 王少刚 叶章群



·病例报告·

1例肾脓肿合并肾盂肿瘤病例分析

胡嘏 李森茂 余虓 吴柏霖 陈忠 王少刚 叶章群

肾盂癌是临床上较少见的恶性肿瘤，约占全部肾恶性肿瘤的8%[1]。肾盂癌起源于尿路上皮组织，多数为移行细胞癌，合并感染时，其体征及辅助检查均缺乏特异性，术前确诊较困难，而早期诊断和治疗是提高其长期生存的关键。现回顾性分析我院2015年12月收治的肾脓肿合并肾盂肿瘤患者1例，总结其临床资料和诊治过程，以期提高对此类疾病诊断的准确性，减少误诊率。

患者，女，76岁，病程40 d余，以“发现血糖升高8年”为主诉入住我院内分泌科，其间间断发热，体温最高39 ℃，伴右侧腰部胀痛。无膀胱刺激征及血尿。腹部B超：右肾集合系统内实质性病灶(肾盂来源肿瘤可能)。内分泌科治疗后患者血糖控制尚可，但有持续高热，抗感染治疗效果不明显，遂转入我科做进一步检查、治疗。查体：右肾区叩痛明显,左肾区无叩击痛。实验室检查：血常规-白细胞计数 13.47×109/L , 中性粒细胞所占比例83.6%，红细胞计数2.40×109/L，血红蛋白58 g/L,血小板计数410×109/L；肾功能-eGFR 69.4 ml/(min·1.73 m2)；电解质-磷0.68 mmol/L，钙

2.08 mmol/L。肿瘤标志物：糖链抗原19-9(CA19-9)93.33 U/ml(0.6～34),总β-hCG 44.55 mIU/ml(0.5～2.9)。尿液检查：尿本周蛋白电泳无M蛋白，24 h尿微量总蛋白171.7 mg。治疗期间血、尿、脓液细菌培养+药敏试验均为阴性。影像学检查:复查腹部B超，示右集合系统内可见一6.0 cm×4.8 cm低回声区，形态不规则，边界欠清，内回声不均；上腹部+下腹部+盆腔CT平扫，示右肾体积增大，密度不均匀，伴腹膜后及双侧腹股沟淋巴结增多(图1)；上腹部+下腹部+盆腔CT增强，示右肾形态异常，密度不均匀，动脉期右肾灌注较差，内可见多发片状低密度灶，强化不明显，右肾盂及肾盂输尿管移行处明显增厚，延迟期肾盂未见明显对比剂填充，右侧肾前筋膜增厚，右肾周可见多发片状稍高密度影，右肾动脉纤细，腹膜后及右肾门区淋巴结增多、增大(图2)，提示感染性病变(结核？脓肿？)；SPECT，示GFR：RR=13.91，右肾功能严重受损或者无功能。两次尿脱落细胞学检查可见大量上皮细胞，少量中性粒细胞，偶见可疑癌细胞团，核大。

图1 腹部CT平扫图像图2 腹部CT增强图像

综合分析术前各项检查，两次尿脱落细胞学检查提示肿瘤可疑；彩超检查肿瘤可疑；CT平扫+增强检查亦提示肾脓肿、肾盂肿瘤可疑，加之该患者临床症状以发热、右腰疼为主，结合血常规等检查结果，考虑初步诊断：肾脓肿合并肾盂肿瘤可能性大。治疗主要以对症、抗感染、输尿管导管引流脓液等为主。经观察，患者病情未见好转反而有恶化倾向，在取得患者家属同意后，行右肾病损探查+右肾切除术。术中见右肾肿大，病变位于右肾中下极，伴周围肾实质破坏，范围约7.5 cm×6.3 cm。术后常规病检证实为肾盂高级别浸润性尿路上皮癌侵及肾实质伴坏死。术后患者病情稳定，恢复良好，于第7天转入我院内分泌科继续治疗，待一般情况尚可，1个月后再入我科行肾输尿管全切及膀胱袖套样切除。病检未见异常，随访满意。

讨论 肾盂癌临床上较少见,患者年龄以 50～70 岁最多，男女之比约为2.5∶1。典型临床表现为间歇无痛性全程血尿，也可有腰痛、尿路刺激征和腹部包块。肿瘤分期和细胞分化级别与预后密切相关,因此早期诊断、早期治疗对肾盂癌患者的长期存活有极其重要的意义。肾脓肿多发于青壮年，有发热、患侧腰部疼痛病史，多无血尿史，常有血沉加快，抗感染治疗后临床症状消失，动态影像学观察肿块减小或消失[2]。根据典型临床症状和体征，结合影像学和实验室检查结果分析，肾盂肿瘤或肾脓肿的诊断多无困难，较为困难的是肾盂癌同时合并肾脓肿的诊断和治疗方法的选择。在诊断与治疗上应尽量控制炎症，行输尿管导管引流至体外，避免留置双J管或者肾造瘘过程中引起的肿瘤种植风险，其次，反复行影像学检查(B超或CT)以便动态监测病灶变化，这样能避免脓肿的干扰。CT对上尿路肿瘤的部位、浸润程度、形态、密度及周围淋巴结情况等有较好辨别,对诊断和术前分期具有重要意义[3]，而肾脓肿在延迟扫描期可出现明显的延时强化现象,肾肿瘤大都不具此类特征，增强早期发现的一个或多个远离病灶的局限性低密度区， CT延迟期则明显强化，这是由于血管痉挛造成远离病灶的局部缺血所致[4]。但是，病灶较小或者合并感染时，也不能很清晰的识别。本例患者虽有发热、腰疼等感染症状，但是抗感染治疗效果不佳，而且血、脓液细菌培养+药敏试验均为阴性结果，影像学检查表现出肾实质的破坏，伴有肾盂及肾盂输尿管移行处明显增厚。因MRI检查比CT更容易区分病灶坏死和炎症阶段,有助于早期准确诊断，建议其进一步行MRI检查，但患者表示拒绝。

尽管尿脱落细胞学检查是一种无创性诊断尿路上皮性肿瘤的重要手段，对低分化癌诊断阳性率高达 80%，对高分化癌的诊断阳性率仅 20%，然而，和尿脱落上皮细胞原位杂交技术(FISH)相比，FISH诊断尿路上皮癌的敏感度为77%～100%，远高于尿脱落细胞学，且具有相似的特异度[5-7]。本例两次尿脱落细胞学检查均示可疑肿瘤细胞，有必要在术前行FISH检查(由于留取尿液细胞量有限，不满足检测条件，本患者当时未做该检查)，以期获得更加确信的结果。尽管输尿管镜下肾盂黏膜活检被认为是目前最准确的术前诊断方法，使用输尿管软镜下活检可使肾盂鳞癌达 86%的确诊率[8]，可在感染控制后行输尿管软镜检查取病理活检，但是此方法易于引起肿瘤的扩散和转移，应慎重选择。

综上所述 , 临床诊断肾盂癌合并肾脓肿, 应跳出传统的临床诊断思维的框架，不仅要结合患者临床症状和影像学检查，还应密切观察患者病情变化，根据治疗效果及时调整治疗方案，以期提高确诊率，给患者带来更多的获益。对于中老年患者，影像学检查(B超、CT等)表现有肾实质的破坏，特别是肾盂及肾盂输尿管移行处有明显的增厚，同时伴有低、中度发热而抗感染治疗效果不佳时，除考虑为肾肿瘤的可能性大外，还应该想到合并肾脓肿的可能。对于此类反复出现泌尿系感染而抗感染治疗效果不佳，且伴有肾功能很差或者无功能者，建议及早行患侧肾全切术，术中需行快速冷冻病理检查，然后决定进一步手术方式，术后常规做病理检查，这样对患者来说是利大于弊的。

[1] Potter SR, Chow GK, Jarrett TW.Percutaneous endoscopic management of urothelial tumors of the renal pelvis[J].Urology,2001,58(3):457-459.

[2] 顾沈阳,丁元锋,杨长富,等.肾脓肿误诊为肾肿瘤10例原因分析[J].江苏临床医学杂志,1997,1(2):110.

[3] Battista G, Sassi C, Schiavina R, et al.Computerized tomography virtual endoscopy in evaluation of upper urinary tract tumors: initial experience[J].Abdom Imaging,2009,34(1):107-112.

[4] Hill GS, Clark RL.A comparative angiographic, microangiographic, and histologic study of experimental pyelonephritis[J].Invest Radiol,1972,7(1):33-47.

[5] Mian C, Mazzoleni G, Vikoler S, et al.Fluorescence in situ hybridisation in the diagnosis of upper urinary tract tumours[J].Eur Urol,2010,58(2):288-292.

[6] 李伟,梁建波,韦华玉,等.应用荧光原位杂交技术诊断尿路上皮癌的临床研究[J].中国癌症杂志,2010,(1):36-39

[7] 胡宝利,贾占奎,杨锦建,等.荧光原位杂交技术尿脱落细胞检测在上尿路尿路上皮细胞癌诊断中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(10):659-661.

[8] Blute ML, Segura JW, Patterson DE, et al.Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer[J].J Urol,1989,141(6):1298-1301.

(本文编辑：徐汉玲)

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 湖北省泌尿外科研究所

余虓,E-mail:yujiuhu@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.013

2016-06-16)