背静脉复合体的应用解剖学研究

刘建和 李炯明 赵润恒 张劲松 王光 郭海翔 杨博伟 李宇航 石鑫



·临床研究·

背静脉复合体的应用解剖学研究

刘建和 李炯明 赵润恒 张劲松 王光 郭海翔 杨博伟 李宇航 石鑫

目的 探讨背静脉复合体(dorsal vein complex, DVC)的解剖学形态、分支、走行、回流途径及周围组织关系，以指导膀胱癌、前列腺癌根治性切除手术中对DVC 的准确处理。 方法 解剖6具男性成年尸体盆腔标本，记录DVC、耻骨前列腺韧带、阴茎背深静脉(deep dorsal vein, DDV)及阴部内静脉等组织结构、走行特点。 结果 6具标本DVC分深、浅两层结构，浅层为前列腺浅表静脉，深层为前列腺静脉丛。前列腺浅表静脉在左右耻骨前列腺韧带之间，前列腺前面为单干，在膀胱颈处形成分支；前列腺静脉丛在前列腺筋膜深面局限于两耻骨前列腺韧带之间，平均宽度20.52 mm。DVC远端与阴部内静脉、DDV及闭孔静脉存在多种形式的广泛交通，近端则分别进入两侧膀胱前列腺静脉丛，可通过阴部内静脉、闭孔静脉及膀胱前列腺静脉丛回流入髂内静脉。 结论 DVC局限于前列腺前面两耻骨前列腺韧带之间。耻骨前列腺韧带前列腺附着部可作为确定DVC位置及范围的解剖标志，在耻骨前列腺韧带外侧游离前列腺可有效避免DVC损伤。DVC与阴部内静脉、DDV、膀胱前列腺静脉丛及闭孔静脉存在广泛交通。在前列腺尖部贯穿左右耻骨前列腺韧带外侧缝扎才能将DVC主干完全阻断，有效减少出血。

解剖； 背静脉复合体； 前列腺静脉丛

前列腺癌及膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤。欧美国家，前列腺癌和膀胱癌发病率分别位居男性恶性肿瘤的第一位和第四位[1]。在我国前列腺癌及膀胱癌发病率分别位居第六位和第七位[2]。治疗肌层浸润性膀胱癌、早期前列腺癌的主要手段是膀胱、前列腺根治性切除术。由于手术范围较广，术中出血往往较多，如何减少术中出血一直是研究热点。文献报道，前列腺癌根治手术的平均失血量可达1 440 ml，根治性膀胱切除手术的平均失血量为1 208 ml[3-5]。膀胱及前列腺根治性切除术中最容易导致出血的环节之一是背静脉复合体(dorsal vein complex, DVC)的处理。DVC引流来自阴茎背深静脉(deep dorsal vein, DDV)的血液，与阴部、闭孔及膀胱静脉丛有广泛的交通，一旦损伤了该静脉丛，可导致严重出血[6-8]。因此，明确DVC的解剖特点很重要。迄今为止，国内外对DVC的解剖研究有限。虽然有一些相关的报道[9-11]，但对其静脉回流途径、周围毗邻、血管分支走形及解剖学形态尚不十分清楚。本文通过进行尸体解剖实验，研究DVC解剖特点，以期为临床手术对DVC的准确处理提供解剖学依据。

对象与方法

一、研究材料

标本制作采用昆明医科大学解剖实验室10%甲醛固定、盆腔及生殖器保存完整的男性成年尸体标本6具，所用标本均获得患者家属知情权，并签署知情同意书，均得到昆明医科大学医学伦理委员会的批准。解剖器械1套(浙江医疗设备厂)，BH-2双目显微镜(Olympus)1台。

二、方法

在标本耻骨联合中线两侧约3 cm处纵行锯断耻骨。咬骨钳逐渐剔除耻骨骨质，保留耻骨深面骨膜，注意避免损伤耻骨下方血管等组织。6具标本的静脉系统内均被血栓填充呈现深蓝色，无需再进行灌注或染色处理就能清晰辨认。标本制作完成后，顺序解剖阴茎、耻骨后、前列腺的静脉系统；在肉眼下解剖DVC、耻骨前列腺韧带、DDV及阴部内静脉，拍照记录组织结构关系及静脉血管交通走形。

结 果

一、耻骨前列腺韧带(图1)

在前列腺前面两侧紧贴盆壁将前列腺连接于耻骨骨膜，两端膨大呈扇形，中央狭窄，其中央厚度平均1.3 mm，宽度平均5.1 mm。耻骨端较窄与骨膜纤维融合难以分离，前列腺端较宽与前列腺筋膜融合。韧带与盆壁及两韧带之间有脂肪组织填充，游离时须将脂肪组织剔除后才能暴露出耻骨前列腺韧带。两耻骨前列腺韧带间有前列腺浅表静脉穿过，是DVC的浅层。

图1 耻骨前列腺韧带及前列腺浅表静脉(①：耻骨；②、③：耻骨前列腺韧带；④：膀胱；⑤：前列腺浅表静脉)

图2 前列腺静脉系统(①：前列腺；②：前列腺静脉丛；③：前列腺浅表静脉；④：DDV；⑤：阴部内静脉)

图3 DDV、前列腺静脉丛、阴部内静脉共同交汇(①：阴茎；②：阴部内静脉；③：前列腺；④：前列腺静脉丛；⑤：DDV、阴部内静脉、前列腺静脉丛共同交汇于此；⑥：膀胱；⑦：DDV；⑧：前列腺浅表静脉；⑨：膀胱前列腺静脉丛)

二、前列腺静脉系统(图2)

前列腺静脉包括前列腺浅表静脉和前列腺静脉丛。前列腺浅表静脉走行于左右耻骨前列腺韧带间的前列腺筋膜表面，5具标本为单干，在膀胱颈处分左右两支进入膀胱前列腺静脉丛；1具标本前列腺浅表静脉紧贴盆底壁走行，有多个分支与盆底静脉丛交通。

前列腺静脉丛位于左右耻骨前列腺韧带之间的前列腺筋膜内，6具标本前列腺静脉丛均覆盖于整个前列腺的前面，两侧不超过耻骨前列腺韧带的前列腺附着部。前列腺静脉丛两侧宽度为18～22 mm，平均20.52 mm，静脉丛内小静脉相互交通，外侧的静脉较粗，位于耻骨前列腺韧带前列腺附着部的深面。在前列腺尖部，6具标本的前列腺静脉丛全部与两侧阴部内静脉丛的分支交通。前列腺静脉丛在前列腺前面两侧各有两支较粗的静脉血管，位于耻骨前列腺韧带前列腺附着部的深面，贯穿耻骨前列腺韧带深部，在膀胱颈处继续走行于膀胱前列腺连接部两侧的沟内，汇入两侧膀胱前列腺静脉丛。

三、阴部内静脉

阴部内静脉远端在盆筋膜外紧贴耻骨下支内侧与阴部内动脉和阴茎背神经伴行，近端沿前列腺后外侧走行，汇入髂内静脉。阴部内静脉在前列腺尖部前面与DVC交通。

四、DVC

DVC有深、浅两层结构。深层为前列腺静脉丛，浅层为前列腺浅表静脉。深层与浅层静脉仅在前列腺尖部存在交通。DVC远端与DDV、阴部内静脉交通，近端汇入膀胱前列腺静脉丛。5具标本的DDV、阴部内静脉与DVC在耻骨联合后同一位置形成互通的交通(图3)；另1具标本的DDV先汇入阴部内静脉，再由阴部内静脉发出与DVC深层和浅层静脉交通的分支(图2)。

讨 论

DVC又称背深静脉复合体，是由DDV穿过尿生殖膈后演化而来，走行于左右侧耻骨前列腺韧带之间,分成三个主要分支: 浅表支及左、右侧静脉丛[9-10]，与远侧的前列腺静脉丛和DDV组成了背血管复合体[11]。DDV穿过尿生殖膈后，其浅表支继续走行于耻骨前列腺韧带之间, 并覆盖前列腺和膀胱颈中部。两侧静脉丛走行于前列腺尖部两侧盆筋膜深面, 并于前列腺后外侧与阴部静脉、闭孔静脉及膀胱静脉丛有广泛的交通[12-13]。DVC与直肠和肛门静脉也有较多的吻合支[14]。

DVC由多个部分组成，在不同的文献中对其组成部分的描述存在差异。Reiner等[9]和Walsh等[10]对DVC进行了解剖研究，将其描述为“DDV在耻骨弓状韧带下方与尿道横纹括约肌之间穿行，进入盆腔后分成三支，即中央浅表分支及两侧静脉丛”。苏泽轩等[15]将其描述为由两侧的耻骨前列腺韧带及走行于韧带之间的DDV构成。郭宏欣等[11]认为，DDV于耻骨下方穿过尿生殖膈，走行于耻骨前列腺韧带之间，两韧带之间及其远侧的前列腺静脉丛和DDV，组成了DVC。本研究发现,DVC局限于左右耻骨前列腺韧带之间，分为深、浅两层结构。浅层为前列腺浅表静脉，走行于前列腺筋膜表面；深层为前列腺静脉丛，位于前列腺前面的筋膜内，外侧不超过耻骨前列腺韧带前列腺附着部的深面，在膀胱颈处继续走行于膀胱前列腺连接部两侧的沟内，汇入两侧膀胱前列腺静脉丛。深浅两层之间在前列腺尖部存在交通，并与阴部内静脉交通。DVC两侧没有向外的交通支，近端汇入膀胱前列腺静脉丛。

由于DVC与DDV、阴部内静脉交通，阴部内静脉还收集来自中央静脉及阴茎脚静脉等会阴部的血液，一旦对其处理不当，则会导致大出血，所以在膀胱癌、前列腺癌根治手术中，DVC必须阻断后再行离断[14]。鉴于DVC有深、浅层结构，手术中应当分别对待。DVC的浅层静脉，由于位置较表浅且与周围组织结构联系并不紧密，在手术中容易分离；在耻骨前列腺韧带之间、前列腺筋膜外将其游离出后，可使用超声刀、血管闭合系统等设备轻松离断。DVC深层静脉的处理，目前最常用且容易掌握的方法是缝合结扎。根据其局限于两耻骨前列腺韧带之间的解剖特点，应注意进针点与出针点必须位于两耻骨前列腺韧带前列腺附着部的外侧，才能将DVC深层静脉完全囊括其中。

DVC局限于前列腺前面左右耻骨前列腺韧带之间。耻骨前列腺韧带前列腺附着部可作为确定DVC位置及范围的解剖标志，在耻骨前列腺韧带外侧游离前列腺可有效避免DVC损伤。DVC与阴部内静脉、DDV、膀胱前列腺静脉丛及闭孔静脉存在广泛交通，通过多种形式回流入髂内静脉。在前列腺尖部贯穿左右耻骨前列腺韧带外侧缝扎才能将DVC完全阻断，有效减少术中出血。

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(本文编辑：熊钰芬)

Applied anatomical study of the dorsal vein complex

LIUJian-he,LIJiong-ming,ZHAORun-heng,ZHANGJin-song,WANGGuang,GUOHai-xiang,YANGBo-wei,LIYu-hang,SHIXin.

DepartmentofUrology,the2ndAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China

LIJiong-ming,E-mail:972306000@qq.com

Objective To guide proper dorsal vein complex (DVC) manipulation during radical cystectomy for bladder cancer and prostatectomy, we investigate anatomic morphology, branches, courses, reflux pathways as well as relationship with peripheral tissues of DVC. Methods Pelvic specimens from 6 adult male corpses were anatomized to record histologies and course features of DVC, puboprostatic ligaments, deep dorsal vein (DDV) of penis and internal pudendal vein, etc. Results In all the 6 specimens, DVC was a two-tier structure which includes the superficial layer which had prostatic superficial vein and the deep layer, which was named the prostatic venous plexus.The prostatic superficial vein between bilateral puboprostatic ligaments was a single trunk, and then it branched at urinary bladder neck.Meanwhile, the prostatic venous plexus at deep prostatic fascia was confined between bilateral puboprostatic ligaments, with a mean width of 20.52 mm.Distal DVC had extensive and various communications with internal pudendal vein, DDV and obturator vein, while the proximal DVC entered the bilateral vesicoprostatic venous plexus, which refluxed into the internal iliac vein through internal pudendal vein, obturator vein and vesicoprostatic venous plexus. Conclusions DVC is confined between bilateral puboprostatic ligaments in front of the prostate.Prostate adherent part of puboprostatic ligaments can be considered an anatomic marker for determining location and scope of DVC.Dissecting prostate from the lateral puboprostatic ligaments can effectively prevent DVC injury.DVC has extensive communication with internal pudendal vein, DDV, vesicoprostatic venous plexus and obturator vein.Suturing lateral puboprostatic ligaments at both sides through the prostatic apex can completely block the DVC trunk and effectively reduce bleeding.

Anatomy; Dorsal vein complex; Prostatic venous plexus

云南省科技厅联合专项(2013FB162)

650101 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科

李炯明，E-mail:972306000@qq.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.005

2016-06-18)