右美托咪定在不停跳冠状动脉搭桥术麻醉中的应用研究

马勇

（青海省心脑血管病专科医院麻醉科，青海西宁 810012）

右美托咪定在不停跳冠状动脉搭桥术麻醉中的应用研究

马勇

（青海省心脑血管病专科医院麻醉科，青海西宁 810012）

目的 探讨右美托咪定对不停跳冠状动脉搭桥术（OPCABG）患者血流动力学及术后恢复情况的影响。方法 选取医院2014年2月至2016年2月择期行OPCABG手术患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。观察组患者于常规麻醉诱导前给予右美托咪定1 g/kg负荷剂量后继续以0.5 g/（kg·h）维持至手术完成。对照组患者于常规麻醉诱导前给予等量的0.9%氯化钠注射液，用法用量同观察组。比较两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心率收缩压乘积（RPP）、心排血量等指标，以及术前（T0）、桡动脉穿刺后 （T1）、负荷量给药后（T2）、插管后 （T3）、开胸后（T4）、吻合前降支（T5）和头低位搭前降支（T6）、关胸（T7）时的变化；观察术后拔管时间、重症监护室（ICU）停留时间和住院时间、并发症及不良事件情况。结果 与术前比较，观察组患者各项血流动力学指标及心排血量差异无统计学意义（P＞0.05），对照组各项血流动力学指标先升高后降低，心排血量也波动较大，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者拔管时间、ICU停留时间和住院时间、并发症及不良事件情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 右美托咪定具有稳定不停跳冠状动脉搭桥术患者术中血流动力学的作用，临床疗效良好，值得临床推广。

右美托咪定；不停跳冠状动脉搭桥术；血流动力学

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种较常见的多发性心脏病，严重者临床多需要微创经皮冠状动脉介入治疗或开胸直视冠状动脉旁路移植［1］。需要冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者，一般采用体外循环心脏停跳下的冠状动脉旁路移植和非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植2种手术方案［2］。其中，非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术，又称不停跳冠状动脉搭桥术（OPCABG），与体外循环相比，避免了炎性反应、微栓塞、血液破坏和酸碱失衡，为目前手术治疗的首选方案［3］。对于OPCABG手术，全身麻醉诱导、器官插管操作和手术中的体位变化是手术中出现意外的高发阶段［4］。其主要原因在于全身麻醉药物会对心血管系统产生抑制作用，气管插管的刺激多会导致血流动力学的剧烈波动，特别是在手术操作中的头低位将引起血压急降［4-5］。在没有体外机械辅助循环的情况下对术中患者的危害有时是致命性的，还很可能引起大血管破裂和心跳骤停［5］，故必须在术中要求适度镇静和稳定血流动力学指征，以配合手术操作。右美托咪定（DEX）是一种新型高选择性α2肾上腺能受体激动剂，起效快，作用时间短，特异性强，具有镇静、镇痛、抑制交感活动的效应，可有效减少术中阿片类和七氟烷等麻醉药物的用量。本研究中探讨了右美托咪定在我院收治的60例OPCABG手术中对患者血流动力学的稳定作用和临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：美国麻醉医师协会分级为Ⅱ～Ⅲ级；心功能Ⅱ～Ⅲ级；左心室射血分数高于50%［2］。

排除标准：诱导插管困难、失败，窦缓和病窦综合征；急性心肌梗死，并发瓣膜疾病；有行心脏手术史，严重肝肾功能障碍［2］。

病例选择与分组：选取我院2014年2月至2016年5月收治的择期行OPCABG手术的患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组中，男14例，女16例；年龄56～65岁，平均（60.2±2.1）岁；体重48～74 kg，平均（55.5±2.1）kg。对照组中，男15例，女15例；年龄54～68岁，平均（59.5±1.9）岁；体重46～72 kg，平均（58.2±2.5）kg。两组患者的年龄、性别、病因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署麻醉和临床试验知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者术前8 h禁食、禁饮，不给于术前用药。入手术室后，依次常规面罩吸氧、监测生命体征，建立右上肢外周静脉通路；局部麻醉下穿刺桡动脉，连接监护仪测量平均动脉压（MAP），连接Flotrac/Vigileo监测心排血量。

静脉开放后，在麻醉诱导前，对照组患者采用微量泵静脉输注盐酸右美托咪定注射液（注射剂，江苏恩华药业集团有限责任公司，国药准字H20110085，规格为每支200 μg∶2 mL）1 μg/kg，要求15 min输注完，然后继续维持0.5 μg/（kg·h）至手术结束。对照组患者给予等量的0.9%氯化钠注射液，用法、用量同观察组。两组其余常规麻醉诱导用药种类、剂量和顺序相同，依次为：咪达唑仑（针剂，江苏恩华药业集团有限责任公司，国药准字H19990027，规格为每支1 mg/mL）0.06 mg/kg，顺式阿曲库铵（针剂，浙江仙琚制药有限责任公司，国药准字H20090202，规格为每支5 mg）0.4 mg/kg，舒芬太尼（针剂，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，，规格为每支2 mg）1 μg/kg。观察组在右美托咪定、对照组在等量等速0.9%氯化钠注射液维持下，同时均维持舒芬太尼0.5 μg/（kg·h）和顺式阿曲库铵0.12 μg/（kg·h）的中心静脉持续泵入，直至术毕。当BIS值≤60且肌肉完全放松时经口常规气管插管，连接Penlon Prima SP2麻醉呼吸机行机械通气。

1.3 指标监测

监测和记录右美托咪定/氯化钠注射液给予术前（T0）、桡动脉穿刺后 （T1）、负荷量给药后（T2）、插管后（T3）、开胸后（T4）、吻合前降支 （T5）和头低位搭前降支（T6）、关胸（T7）时患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心率收缩压乘积（RPP）和心排血量，观察术后拔管时间、重症监护室（ICU）停留时间、住院时间、并发症及不良事件发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 各操作时点血流动力学指标变化

对照组血流动力学各项指标在T0，T1，T2变化不明显（P＞0.05）；T3和T4后血压和心率升高，心排血量增加，T5和T6节点压力又显著下降（P＜0.05），心排血量变化不明显；T7后血压略有回升。整个手术过程中，血流动力学各项指标波动较大。观察组各项指标在T0，T1，T2变化不明显，与对照组一致（P＞0.05）；随着给药后的手术操作，插管时血压和心排血量略有增加，但变化不明显；在T5和T6手术操作特殊节点，未出现明显的压力降低现象（P＞0.05）。整个手术操作过程中，观察组各项指标均以较稳定的状态呈现。详见表1。

2.2 临床效果

两组患者的拔管时间、ICU停留时间和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组并发症及不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

3 讨论

冠心病患者心脏功能已明显衰退，心肌供氧和心血管系统自身调节功能减退，在全身麻醉药物对心血管系统的抑制和气管插管的刺激下，极易因血流动力学的剧烈变化而导致严重的脏器并发症［6］。特别是不停跳冠状动脉旁路移植术搭桥时，固定器压迫左右心室，二尖瓣、三尖瓣瓣膜形状扭曲和反流，为了显露钝缘支、对角支、后降支等靶血管需要特殊的不同程度的头低体位，临时阻断靶血管导致心肌缺血加重，压迫左右心室导致每搏输出量严重下降和心排血量下降、低血压。不停跳冠脉搭桥术中麻醉需要维持患者血流动力学稳定，使心脏的氧耗和氧供处于动态平衡状态，减少血流动力学波动，减轻术中出血及术后缺血-再灌注损伤，加速患者术后康复，预防全身麻醉药物和气管插管刺激是心血管疾病患者手术麻醉的重中之重。

右美托咪定作用时间短，可控性强，可抑制交感神经活动，稳定血流动力学，减少麻醉药用量［7］。本研究结果证实，右美托咪定可平稳手术前麻醉和插管操作对血流动力学的影响。其机制可能为：一是双重调节心血管系统，显著抵消血压和心率波动；二是减少麻醉药用量，降低麻醉抑制作用；三是通过抑制诱发儿茶酚胺释放环节插管刺激［8-9］。RPP可间接反映心肌耗氧量，是冠心病患者心脏受累程度的有效评判指标［10-12］。研究结果证实，DEX可降低插管时导致的心肌耗氧量上升，对心脏具有明显的保护作用［13-15］。

表1 两组患者血流动力学指标变化（）

表1 两组患者血流动力学指标变化（）

注：与本组T2比较， P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

指标 T0T1T2T3SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）RPP（mmHg）MAP（mmHg）心排血（L/min）观察组137±5 88±6 76±5 10 308±275 98±10 6.0±1.1对照组139±8 90±5 75±6 10 020±231 98±10 6.2±1.3观察组135±3 88±3 79±6 10 355±221 87±15 5.2±1.0对照组133±3 88±2 72±3 10 102±247 97±10 5.5±1.1观察组109±5 58±5 69±4#7 583±210 77±11 5.2±1.0对照组130±5 80±2 60±5 8 143±234 77±11 5.5±1.1观察组103±4#63±7#72±8 7 684±270#78±12 5.0±0.8#对照组135±3 94±5 85±4 8 913±245 83±11 6.2±1.0指标T4T5T6T7SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）RPP（mmHg）MAP（mmHg）心排血（L/min）观察组167±8#100±8#98±5 16 701±231#77±12 3.6±1.0对照组141±3 87±9 75±5 11 276±248 77±10 3.6±1.0观察组166±6#99±8#95±6#15 690±250#78±9 3.0±0.9对照组137±8 83±7 72±5 10 920±200 68±10 3.1±0.7观察组145±6 89±5#88±9 12 992±231 78±11 3.1±1.2对照组136±4 80±4 76±4 10 055±222 78±10 3.2±1.1观察组135±4 85±5#78±5 10 423±276 76±8 5.5±1.4对照组130±7 79±4 70±1 9 875±220 76±11 5.2±1.3

表2 两组患者血流动力学指标变化比较（，n=30）

表2 两组患者血流动力学指标变化比较（，n=30）

并发症［例（%）］组别观察组对照组拔管时间（h）16±6 17±3 ICU停留时间（h）24±5 23±7住院时间（h）256±23 271±28低血压1（3.33）-高血压-2（6.67）术后转归痊愈痊愈

综上所述，麻醉诱导插管前应用右美托咪定可安全、有效地缓解刺激所产生的心血管反应，为不停跳冠状动脉搭桥术提供了一种安全的麻醉诱导方法，值得临床推广。

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Application of Dexmedetomidine in the Anesthesia of Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Ma Yong
（Department of Anesthesiology，Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital，Xining Qinghai，China 810012）

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on hemodynamics and recovery of patients with opp-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）.Methods 60 cases of elective OPCABG surgery patients from February 2014 to May 2016 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method，30 cases in each group.Before conventional anesthesia，the observation group received induction of dexmedetomidine 1 μg/kg load administration then maintained at 0.5 μg/（kg·h）to the finish of the operation.Before conventional anesthesia，the control group was given the same amount of 0.9% Sodium Chloride Injection as the observation group with the same usage and dosage.The systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），heart rate pressure product（RPP），cardiac output index in the two groups were compared，as well as the changes at before surgery（T0），after the radial artery puncture（T1），after load administration（T2），after intubation（T3），after thoracotomy（T4），anastomosis of anterior descending（T5）and a low head anterior descending（T6），thoracic（T7）；the postoperative extubation time，ICU stay time and hospitalization time，complications and adverse events were observed.Results Compared with before treatment，the dynamics index and heart output blood in the observation group had no significant difference（P＞0.05），while the hemodynamics index in the control group increased first and then decreased，cardiac output also fluctuated，the difference was statistically significant（P＜0.05）.But there was no significant difference between the two groups in the extubation time，ICU stay time，hospitalization time，complications and adverse events（P＞0.05）.Conclusion Dexmedetomidine has a stabilizing effect on hemodynamics in patients undergoing OPCABG，which has good clinical efficacy and is worthy of clinical promotion.

dexmedetomidine；opp-pump coronary artery bypass grafting；hemodynamics

2016－06－07；

2016－07－18）

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）19-0047-03