开放式乳突根治术后患者人工耳蜗植入

王振晓 王林娥 龚树生 高芬琦

首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100050）

·临床研究·

开放式乳突根治术后患者人工耳蜗植入

王振晓 王林娥 龚树生 高芬琦

首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100050）

目的报告开放式乳突根治术后伴重度或极重度耳聋患者人工耳蜗植入的手术方法及术后听觉康复效果。方法收集自2014年1月-2015年6月于我科行人工耳蜗植入的5例开放式乳突根治术后伴极重度耳聋患者，对其手术方法进行分析，并于术后6个月对患者行CAP、SIR、MAIS、M-LNT等听觉康复测试。5例患者均经圆窗入路植入电极，于外耳道下壁与面神经嵴交界处磨出骨槽放置蜗外电极，以骨粉及颞肌筋膜覆盖保护。结果5例患者顺利植入全部电极。术中发现上鼓室胆脂瘤1例，鼓阶部分骨化3例。术后30天开机，患者听性反应明确。术后随访第6个月，4例患者（1例失访）对听觉康复效果满意，SIR、MAIS均满分，除1例患者外，CAP得分均≥8分，双难词表M-LNT得分均≥55%。目前3例患者随访超过1年，1例患者随访6个月，均未出现电极裸露、移位，术腔感染、面瘫、味觉丧失及胆脂瘤复发等并发症。结论对于已行开放式乳突根治术的极重度耳聋患者，在干耳情况下尽早行人工耳蜗植入术，术后听觉康复效果满意。但因原解剖结构破坏，操作者需经验丰富，以免找不到圆窗或术中发现鼓阶骨化，而导致植入失败。

开放式乳突根治术；人工耳蜗植入

Foundation:Program of Excellence for High-Level Health Care Professionals-Subject Mainstay(2013-3-063)

Declaration:The authors declare no conflicts of interest.

人工耳蜗植入是目前治疗重度和/或极重度感音神经性聋最有效的方法，且已经在临床上得到广泛的应用。长期中耳乳突炎性病变的存在使人工耳蜗植入难度增加，对于已行开放式乳突根治术(canal wall down mastoidectomy,CWDM)的耳聋患者，由于原解剖结构破坏，在电极植入过程中难以准确找到圆窗位置，且易损伤面神经，这无疑增加了手术难度[1]。同时患者外耳道后壁缺如，蜗外电极缺乏有效的保护，易导致电极移位、脱出。目前对于慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤多采取Ⅱ期人工耳蜗植入术，并在手术时行乳突腔填塞或外耳道封闭以保护电极[2]。本文采取一种全新的措施来保护蜗外电极，为此类患者蜗外电极的保护提供一种参考术式。现将2014年01月-2015年06月收集的5例此类患者的手术方法及术后听觉康复效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集开放式乳突根治术后伴极重度耳聋患者5例，其中男性2例，女性3例；年龄44-58岁，平均约50.4±7.13岁；耳聋时间6-10年，平均约7.6±1.95年。人工耳蜗植入左耳3例，右耳2例，其中有1例因“设备故障”行人工耳蜗取出再植入。植入MEDEL So⁃nata 3例，MEDEL Concerto 1例，国产诺尔康1例。5例患者均为语后聋，3例因“中耳胆脂瘤”、2例因“慢性化脓性中耳炎”行开放式乳突根治术，现均已干耳半年以上。1例患者为初中文凭，余4例均为高中及以上学历，术前言语基础好。查体见鼓膜紧张部穿孔1例，鼓膜松弛部穿孔1例。1例患者有残余听力（ABR示97dBnHL可引出），全部患者术耳纯音测听示极重度混合性聋，DPOAE全部未引出，鼓室压图呈A型2例，B型2例，C型1例。

1例鼓膜紧张部穿孔患者的颞骨HRCT示左耳开放式乳突根治术后状态（见图1A），颞骨HRCT示上鼓室软组织密度影1例（图1B），耳蜗底转部分骨化2例（图2A,B），人工耳蜗植入术后状态1例（图3）。

图1 A 1例患者颞骨HRCT示左开放式乳突根治术后,外耳道后壁缺如（箭头）;B 1例患者颞骨HRCT示右上鼓室软组织密度影（箭头）.Fig.1 Pic.A showed a canal wall down mastoidectomy on the left side(red arrow).Pic.B showed soft tissues in the epitympanum on the right side(red arrow).

图2 A、B示2例患者耳蜗底转部分骨化（箭头）Fig.2 A and B showed 2 cases of partial ossified tissues on the basal turn(red arrow)

图3 1例患者颞骨HRCT示左侧人工耳蜗植入术后状态（箭头）Fig.3 HRCT showed a case of cochlear implantation on the right side(red arrow).

1.2 方法

1.2.1 手术方法

（1）常规行耳后切口，取颞肌筋膜备用，剥离颞肌肌骨膜瓣，暴露原术腔，再次行乳突轮廓化，磨除乳突内残留气房（包括迷路间气房），收集乳突皮质骨骨粉。开放上鼓室及上鼓室前隐窝。以外半规管凸为标志，于外耳道下壁与面神经嵴交界处磨出骨槽。经圆窗入路植入电极，蜗外电极置于骨槽内，依次使用骨粉、颞肌筋膜覆盖（见图4A、B、C）。术中行电极阻抗、神经反应遥测检查。

（2）1例患者鼓膜紧张部穿孔，采取内置法置入颞肌筋膜修补鼓膜,余同（1）（见图4D）。

（3）1例患者鼓膜松弛部穿孔，术中发现少许上鼓室胆脂瘤上皮，彻底清理上皮后，反复冲洗,颞肌筋膜修补松弛部穿孔，余同（1）。

（4）2例患者术中发现耳蜗底转部分骨化（见图4E），长约1-2mm，磨除骨化组织，顺利植入电极,余同（1）。

（5）1例患者因“耳蜗设备故障”行人工耳蜗取出再植入，术中发现原耳蜗开窗处及底转骨化，长约2-3mm，磨除骨化组织，顺利植入电极（见图4F）。余同（1）。

（6）2例鼓膜修补的病人，术腔需行明胶海绵及碘仿纱条填塞。术后两周将碘仿纱条取出，见明胶海绵贴敷在位。即日起可用氧氟沙星滴耳液耳浴，待术后四周将明胶海绵取出，见移植筋膜成活，术腔上皮化。

图4 A示外耳道下壁与面神经嵴交界处骨槽（黑色箭头）；B示蜗外电极置于骨槽内（黑色箭头）；C示骨粉及颞肌筋膜覆盖蜗外电极（黑色箭头）；D示使用颞肌筋膜内置法修补穿孔鼓膜（黑色箭头）；E示耳蜗底转骨化组织（黑色箭头）；F示耳蜗底转部分骨化组织（红色箭头），耳蜗底转腔隙（黑色箭头）。Fig.4 A showed the bone groove at the junction of inferior wall of the external auditory canal and facial ridge(black arrow).B showed the outer electrodes placed in the bone groove (black arrow).C showed the outer electrodes were covered with bone pate and temporalis fascia(black arrow).D showed the tympanic membrane perforation repairment by temporalis fascia (black arrow).E showed the ossified tissues in scale tympani (black arrow).F showed the gap of scale tympani after ossified tissues removed(black and red arrow).

1.2.2 听觉康复测试

根据Robbins A M等（1991年）设计的有意义听觉整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale，MAIS),Nikolopoulos T P等[3]提出的听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)及言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating,SIR)和刘莎等[4]提出来的普通话词汇相邻性词表(Mandarin lexical neighborhood test,M-LNT),对患者及家属进行问卷调查和测试，评估患者人工耳蜗植入术后听觉康复情况。4例患者（1例失访）均于术后第6个月复诊时行听觉康复测试。

2 结果

2.1 电极植入深度

5例患者均顺利植入全部电极，术中发现鼓索神经已断1例，均未见面神经损伤、脑脊液漏发生。全部患者电极阻抗正常，3例患者可引出典型电诱发听神经复合动作电位（electrically evoked compound ac⁃tion potential,ECAP）波形，1例患者引出不典型波形，1例患者因国产设备无法行神经反应遥测。

术后耳蜗锥形束CT（Cone Beam CT,CBCT）检查见（见图5）。

图5 开放式乳突根治术后患者CI术后CBCT示电极在耳蜗内（红色箭头）。Fig.5 Postoperative CBCT showed electrodes’position in cochlear(red arrow).

2.2 听觉康复测试

术后1个月5例患者均正常开机，听性反应明确；开机后行电极阻抗检测均小于15KΩ，3例植入MEDEL耳蜗患者均可引出典型ECAP波形，1例患者仍引出不典型波形（后期失访）。3例患者随访超过1年，1例患者随访6个月，均无面瘫、味觉丧失等，术腔上皮化良好，未出现电极裸露、移位，术腔感染、胆脂瘤复发等并发症（见图6）。

图6 术腔上皮化良好，无电极裸露、移位Fig.6 Operative wound healing well.No electrodes exposure and displacement.

4例患者行声场测听检查，0.5kHz、1.0kHz、2.0kHz、4.0kHz4个频率声场听阈均值约为46.25± 7.64dB HL；听觉康复测试结果见表1。

3 讨论

长期慢性中耳炎症刺激可导致内耳不可逆的损伤，进而引起重度或极重度耳聋。慢性中耳炎曾被认为是人工耳蜗植入手术的禁忌症，因为在中耳感染的情况下行耳蜗开窗有引起迷路炎、继发脑膜炎的危险[5]。但由于人工耳蜗植入对于此患者具有重要的意义，并且随着手术水平和影像学技术的提高，处于静止期的慢性中耳炎已不是人工耳蜗植入的手术禁忌症，但是行I期手术还是Ⅱ期手术（先行中耳炎手术，约3-6个月后再行人工耳蜗植入术），目前还有争议[6,7]。本组5例患者中2例因“中耳胆脂瘤”、3例因“慢性化脓性中耳炎”分别行开放式乳突根治术，并在术后1年行人工耳蜗植入。

开放式乳突根治术后的患者，由于中耳乳突的解剖标志不清，无疑增加了手术难度，甚至有损伤面神经的风险。同时慢性炎症会导致鼓室硬化、鼓阶骨化或纤维化等改变，致使术中鼓岬开窗失败，不能顺利植入电极。这些因素均需要术者具有丰富的临床经验与坚实的解剖基础。Olgun等[1]提出：如果乳突根治术后术腔解剖标志的变化影响常规的人工耳蜗植入，可采用面下（鼓室窦）进路寻找圆窗行耳蜗开窗。Bacciu S等[8]指出长期炎症刺激会导致圆窗膜及圆窗骨化，当无法常规圆窗植入电极时，也可考虑从前庭阶植入。慢性中耳炎或术腔已开放的患者，目前倾向于岩骨次全切除术（Subtotal Petrosectomy, SP），即在行人工耳蜗植入时，可先切除鼓室粘膜、封闭咽鼓管，封闭外耳道，使用腹部脂肪填塞术腔，并使用颞肌翻转皮瓣覆盖术腔，防止中耳炎复发，以免引起颅内并发症[9,10]。Yoo MH等[2]认为开放式乳突根治术后患者行人工耳蜗植入时，可行术腔封闭和外耳道封闭，这样植入的电极可以得到有效保护。Jia Qiang Sun等[11]提出在人工耳蜗植入术后使用颞骨皮质骨填塞乳突腔，可能更利于保护处理器和防止伤口感染。Vincenti V等[12]报道了3例慢性中耳炎患者行人工耳蜗植入术后保留开放式术腔的案例，在随访过程中有2例出现电极脱出，不得不行耳蜗取出再植入，并最终将术腔封闭。但也有文献[13,14]指出保留开放式术腔的优点包括：术后通过高分辨CT和经外耳道可以更好地观察术腔情况，如有胆脂瘤形成或复发可以及早发现；如果需要二次手术，开放式术腔有利于手术操作，降低了手术难度。但无论是开放式术腔还是封闭式术腔，均需对蜗外电极进行保护。曹克利等[14]指出对于乳突根治术后没有足够组织覆盖保护植入电极的病例，可采用带蒂翻转帽状腱膜方法。Manrique等[15]建议使用耳屏软骨和颞肌筋膜覆盖电极。本组5例患者均采取保留术腔开放、使用自体骨粉及筋膜覆盖并固定蜗外电极的手术方法，未行乳突腔封闭及外耳道后壁重建。

对于伴有慢性中耳炎或胆脂瘤患者行人工耳蜗植入术，是否会发生并发症及发生何种并发症，文献报道不同。Olgun等[1]报道了37例存在开放式术腔或伴中耳炎行人工耳蜗植入术前开放乳突腔，术后未封闭的患者，有7例出现了电极的裸露。Basa⁃varaj S等[16]报道3例胆脂瘤患者接受了乳突根治、乳突腔封闭和人工耳蜗植入术，其中1例术后9年发现术耳流脓、胆脂瘤复发，其余病例情况良好。Incesu⁃lu A等[17]报道了6例慢性中耳炎患者行人工耳蜗植入的经验，其中1例患者在接受乳突腔封闭后出现术腔感染和坏死，不得不行人工耳蜗取出。Karatzanis A D等[18]报道了1例50岁女性中耳胆脂瘤患者行乳突根治术及人工耳蜗植入术，术后随访6年未发现并发症。笔者认为，并发症的发生与自身免疫情况、卫生条件、周围环境等多种因素有关。对于开放式乳突根治术后的患者在行人工耳蜗植入时，应彻底行乳突轮廓化，去除残留气房，尤其彻底开放上鼓室前隐窝，避免残留可疑病变。同时保留乳突开放的术腔，便于观察和及时处理复发的胆脂瘤等病变。因自体骨粉组织相容性好、取材方便、成本低，本组5例患者术中使用骨粉及筋膜覆盖并固定蜗外电极，既能固定和保护电极，又为患者节约成本。本文5例患者（1例失访），3例随访超过1年，1例随访6个月，均未发生电极裸露、移位，术腔感染、面瘫、味觉丧失及胆脂瘤复发等并发症。

表1 开放式乳突根治术后4例患者CI术后6个月听觉康复测试评分量表Table 1 The auditory rehabilitation tests’results of CWDM cases at 6 months after CI

文献报道[14,19,20,21]乳突根治术后患者人工耳蜗植入术后的听觉测试评分与颞骨正常患者无明显差异。杨仕明等[19]曾对1例语后聋患者行人工耳蜗植入术，术中发现大量上鼓室及鼓窦胆脂瘤，开放式乳突根治术后Ⅱ期行人工耳蜗植入,术后6个月各频率声场助听听阈约30～45dB HL，安静条件下句子识别率最高达61%，信噪比为15dB交谈噪声下句子识别率为50%。曹克利等[14]报道2例中耳胆脂瘤患者Ⅱ期行人工耳蜗植入术，术后随访1年以上，2例患者听觉反应良好，对术后效果满意。Matthew C等[20]对12例慢性化脓性中耳炎合并耳聋患者行Ⅱ期人工耳蜗植入术，术后随访1年，患者均获得很好的听力效果，听力测试平均得分为79%（标准差是14），而普通的耳聋患者平均得分为71%（标准差是32）。Jang J H等[21]对13例慢性中耳炎或胆脂瘤伴耳聋患者行Ⅱ期人工耳蜗植入，术后随访5年，发现其开放言语测试平均分为78.3±19.5%,而其术前开放言语测试平均分仅为8.5±17.8%，但其中有3人的开放言语测试得分＜50%。这与我们的研究结果相似，本研究人工耳蜗植入术后随访第6个月，4例患者（1例失访）声场测试助听听阈均值约46.25±7.64dB HL，全部患者对听觉康复效果满意，SIR、MAIS均满分，除1例患者外，CAP得分均≥8分，双难词表M-LNT得分均≥55%，均能达到与当地人面对面口语交流水平，其中1例患者的CAP、M-LNT得分明显低于其他患者，考虑与多种因素有关，比如耳聋时间较长，或在人工耳蜗植入前未规律佩戴助听设备，或受教育水平较低，也可能患者系外地人，不熟悉普通话发音所致，其长期效果仍有待于进一步观察。

本研究对5例已行开放式乳突根治术伴极重度聋的患者行人工耳蜗植入，并对其术后效果进行报道。在Ⅱ期手术中由于颞骨的原标志性结构破坏，操作者需具有丰富的手术经验；同时我们发现中耳炎所致耳聋患者存在耳蜗骨化的情况，因此在干耳情况下宜早期行人工耳蜗植入，以免耳蜗骨化导致植入失败或术后效果不理想。

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Cochlear Implantation after Canal Wall Down Mastoidectomy

WANG Zhenxiao，WANG Line，GONG shusheng,GAO Fenqi
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences,Beijing 100050,China

Objective To report methods and hearing outcomes of cochlear implantation in patients with severe or profound hearing loss who had received canal wall down mastoidectomy.Methods Five patients who had undergone canal wall down mastoidectomy from January 2014 to June 2015 received cochlear implantation through the round window with the bone groove made at the junction of inferior external auditory canal wall and facial ridge and the outer electrodes covered with bone paste and temporalis fascia.Surgical techniques and hearing rehabilitation outcomes at 6 months,such as CAP, SIR,MAIS and M-LNT,were reviewed.Results Implantation was successful in all 5 cases.Intraoperative findings included attic cholesteatoma(n=1)and ossified tissues in scala tympani(n=3).Patients reported clear auditory perception upon cochlear implant switch-on at 30 days after operation.At 12 months(n=3)or 6 months(n=1)follow up,patients expressed satisfaction with the treatment.One case was lost to follow up.No complication occurred.Conclusion Patients with severe or profound hearing loss who have received canal wall down mastoidectomy can still be candidates for cochlear implantation once their ears stopped discharging,with the opportunity to achieve satisfactory hearing outcomes.Because of likely distorted anatomy,a skilled surgeon may be needed to avoid electrode implantation failure due to possible difficulties to find round window or identifying ossified scale tympani during surgery.

Canal wall down mastoidectomy;Cochlear implantation

R318.18

A

1672-2922（2016）05-620-5

2016-06-15审核人：王国建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.013

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划-学科骨干（2013-3-063）

王振晓，硕士研究生在读，住院医师，研究方向：耳科学基础与临床研究

王林娥，Email:wlebjyy@126.com