改良咽鼓管吹张治疗儿童分泌性中耳炎的短期疗效评估

陶佳 罗仁忠 刘碧霞 李玉云

广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉科（广州510623）

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改良咽鼓管吹张治疗儿童分泌性中耳炎的短期疗效评估

陶佳 罗仁忠 刘碧霞 李玉云

广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉科（广州510623）

目的评估改良咽鼓管吹张治疗儿童分泌性中耳炎的可行性、安全性、有效性。方法将我科门诊确诊为分泌性中耳炎的患儿随机分为四组，对照组不接受任何处理，观察等待3个月，药物治疗组使用鼻喷剂+口服抗组胺药+口服粘液促排剂治疗1个月后继续观察2个月，咽鼓管吹张组使用改良咽鼓管吹张器治疗1个月后继续观察2个月，药物+咽鼓管吹张组同时使用药物+咽鼓管吹张治疗1个月后继续观察2个月。结果 治疗过程中接受咽鼓管吹张的患儿均能配合完成治疗，无严重的不良反应和不适。治疗1个月后四组的疗效差异有统计学意义，吹张组和药物+吹张组有效率高于对照组和药物治疗组，继续观察2个月后这种差异仍然存在。吹张组和药物+吹张组之间疗效无统计学差异。治疗后吹张组和药物+吹张组气骨导差值明显下降，观察组和药物组治疗前后气骨导差值无变化。结论改良咽鼓管吹张治疗儿童分泌性中耳炎是可行的安全的有效的，在观察等待的3个月中可有效清除中耳积液，降低需要手术的机率。

吹张；中耳炎；分泌性；儿童

分泌性中耳炎是以鼓室积液和传导性听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症，其病因包括咽鼓管功能障碍、感染、免疫反应等[1]。分泌性中耳炎是儿童的常见病，其发病率仅次于上呼吸道感染，美国学者统计10岁以下儿童中约有90%患过分泌性中耳炎[2]，多数可以自愈，其中有30%～40%会复发，5%～10%可能持续1年以上[3]。儿童期反复发作的分泌性中耳炎也可能导致鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋、粘连性中耳炎甚至中耳胆脂瘤形成。目前主要采取鼻腔减充血剂、抗组胺药和类固醇药物、粘液纤毛促排剂等药物治疗，对于持续3个月以上或显著听力损失者实行鼓膜置管的方法。尽管有研究表明鼓膜置管能迅速排除中耳积液及分泌物从而提高患儿听力水平和生存质量[4]，仍有一部分儿童置管脱出后反复发作分泌性中耳炎，需要多次置管，多次置管存在遗留鼓膜穿孔、中耳胆脂瘤等后遗症可能。国内外学者一直在探索各种治疗分泌性中耳炎的方法。本研究中使用近年来国外兴起的改良咽鼓管吹张[5]治疗儿童分泌性中耳炎，其原理图见图一。本文试图从可行性、安全性、有效性方面评估这种治疗方法在儿童分泌性中耳炎中的应用。

1 方法和对象

1.1 研究对象

2016年1月1日至2016年4月1日间来我院就诊，确诊为单侧或双侧分泌性中耳炎的患儿。

分泌性中耳炎确诊标准：由我科医师行电耳镜检查鼓膜内陷或向外膨出，透过鼓膜可见液平面和（或）气泡，听力学检查：声导抗为“B”型曲线或“C”型曲线，未引出镫骨肌反射，纯音听阈测试显示传导性听力损失，损失程度以言语频率气导500、1000、2000Hz听阈的平均值计算。

纳入标准(1)、年龄段位于4-14岁儿童；(2)、治疗前一周内及治疗过程中无上呼吸道感染、急性鼻窦炎；(3)、能定期复诊的患者。

排除标准：(1)、伴发腭裂及其他全身性疾病患儿；(2)、既往有中耳置管史；(3)、治疗前1周内和治疗过程中有上呼吸道感染者、急性鼻窦炎发作。

1.2 研究方法

(1)、按照患者就诊顺序编号后，从随机数字表中获得患者的随机数，按随机数处以4后的余数进行分组。随机分为4组，对照组不做任何处理等待3个月，药物治疗组使用糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻，口服粘液促排剂（标准桃金娘油肠溶胶囊）和氯雷他定片治疗1个月停药后继续观察2个月，咽鼓管吹张治疗组使用改良咽鼓管吹张器进行咽鼓管吹张，每日一次持续1个月，停止治疗后继续观察2个月，药物+吹张组同时使用糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻，口服粘液促排剂（标准桃金娘油肠溶胶囊）和氯雷他定片结合咽鼓管吹张治疗持续1个月，停止治疗后继续观察2个月。

(2)、观察研究组患儿能否配合改良咽鼓管吹张治疗，以及治疗过程中出现的与之相关的不良反应。

(3)、每周复查患儿，包括鼓气耳镜检查，声导抗，对比各组患儿中耳功能改善情况，每月复查纯音听阈测定，对比各组患儿500Hz、1000Hz、2000Hz平均气骨导差改善情况。

(4)、治疗3个月后评估各组患儿疗效，比较两组患儿需要接受鼓膜置管治疗的情况。

疗效评定标准

治愈：电耳镜检查鼓膜标志清晰，声导抗图为A型，镫骨肌反射可引出。好转：电耳镜检查鼓膜基本正常，声导抗图由B型转为C型。无效：电耳镜检查鼓室内明显积液征象，声导抗图型无变化。

(5)、统计学方法：治疗中各组发生不良反应比例以及疗效情况使用Kruskal Wallis检验，治疗前后气骨导差使用配对t检验，使用SPSS16.0统计学软件处理。

2 结果

共收集到132名确诊为分泌性中耳炎患儿的临床资料，对照组30人，其中5人观察过程中家长要求治疗，最终严格观察3个月未做任何治疗的患儿25人44耳，药物治疗组31人，其中1人口服标准桃金娘油肠溶胶囊后出现胃痛不能继续治疗而剔除出组，完成治疗者30人57耳，咽鼓管吹张治疗组30人，其中2人失访，最终统计到完整数据者28人53耳，药物治疗+咽鼓管吹张组32人，其中2人不能整粒吞服标准桃金娘油肠溶胶囊而剔除出组，最终完成治疗者30人60耳。四组患儿共收集到有效资料的有113人216耳资料。治疗前各组患儿在病史长短、平均年龄以及既往反复发作分泌性中耳炎者比例方面差异均无统计学意义

2.1 改良咽鼓管吹张治疗的可行性

改良咽鼓管吹张操作过程：根据患者具体情况选择位于吹张器底部的I档或II档（本组患者均为儿童故选择I档压力为20kpa），患者口中含一口水，手握吹张器并用硅胶治疗头抵住一个鼻孔，另一只手食指按住另一个鼻孔，确保两个鼻孔均处于密封状态，同时按下电源钮开始向鼻腔导入气流约5秒，继续保持中耳仪运行的情况下，将水吞咽，此时可感到咽鼓管及中耳有气流导入，换另一侧鼻孔，重复操作。两侧鼻孔分别进行三次。至此为一次治疗。

改良咽鼓管吹张治疗操作简便，本研究中接受吹张治疗的患儿及家长在接受短暂的操作指导后，均能很好的使用该吹张器。而且由于本身方便携带，这种治疗完全可以在家操作，本研究为了保证操作的有效性和一致性，均在医院由专门的有经验的医护人员操作。该治疗仪价格为1500一台，治疗头（用于放置于前鼻孔的鼻塞状探头）30元一个，在院治疗每次收取36元治疗费，持续1个月每人费用为1080元，所有接受治疗的患儿家长均能接受该费用。

2.2 改良咽鼓管吹张治疗的安全性

本研究统计了各组在治疗过程中发生的不适，包括鼻出血、耳痛、耳鸣情况，见表1，有个别患儿刚刚接收治疗时主诉吹张后短暂的耳不适，主要表现为“耳内吹风声”或“水声”，给予家长解释以及安抚患儿后均能继续治疗。所有患儿治疗过程中未出现鼓膜穿孔、化脓性中耳炎的情况。

2.3 咽鼓管吹张治疗的有效性

治疗一个月后结合电耳镜和声导抗图型判断患儿治疗效果（表2），各组继续观察2个月后再次判断治疗效果（表3），最终需要行鼓膜置管的病例数为：对照组有19例（36耳）、药物治疗组22例（44耳）、咽鼓管吹张组7例（10耳）、药物治疗+咽鼓管吹张组5例（10耳），各组置管率有差异，对照组与药物治疗组相比差异没有统计学意义，对照组与咽鼓管吹张组以及药物治疗+咽鼓管吹张组相比，置管率差异有统计学意义，吹张组和药物+吹张组置管率明显降低，吹张组和药物治疗+吹张组相比，置管率差异无统计学意义。治疗前各组气骨导差值无统计学意义。治疗1个月后吹张组和药物+吹张组气骨导差值明显下降，与对照组和单纯药物治疗组相比有统计学意义，继续随访2个月后这种差异仍然存在（表4）。咽鼓管吹张治疗组中有2例患儿治疗1个月后中耳积液消失，再随后的随访过程中发现在停止治疗后1个月再次发生中耳积液，再次治疗2周后积液消失，继续观察1个月未再发现积液。

表1 各组不良反应发生情况Table 1 Adverse reaction of each group

表2 治疗后1个月各组疗效情况（n=216）Table 2 The effect of each group after 1month therapy（n=216）

表3 继续观察2个月后各组疗效情况（n=216）Table 3 The effect of each group after 2 months observation（n=216）

3 讨论

分泌性中耳炎保守治疗除药物治疗外，多采用valsalva动作法、波氏球吹张法、咽鼓管导管通气法[6]。这些方法是使气体自鼻咽部、咽鼓管咽口方向被动地通向鼓室腔，使鼓膜受一自内向外的压力而膨出，同时向鼓室腔内补充少量的气体，反复多次操作达到咽鼓管扩张恢复中耳通气改善中耳功能。因器械不便使用、吞咽及气流很难同步、气流不稳定呈波动性有时产生无效气压，儿童无法配合操作困难，这些方法在儿童患者中的应用往往受到限制[7]。改良咽鼓管吹张器于1995年由美国医生发明，其原理是利用咽鼓管吹张器向鼻腔提供一个持续的可控制的气压流，通过患者吞咽时咽鼓管主动开放气流被传送到咽鼓管使中耳腔气压改变，多次重复后逐渐改善中耳通气功能，达到清除中耳积液、鼓膜复张。该治疗最初用于成人，早期的研究都是关于成人的研究数据，1999年发明者总结了其在成人分泌性中耳炎后，治疗组中耳峰压值71%恢复正常，而对照组仅有21%恢复正常。治疗组气骨导差值65%恢复正常，对照组43%恢复正常[8]。直到2005年才有将该治疗用于儿童的报道。该方法气流大小可控，在主动吞咽的基础上配合被动吹张，操作简便，可用于2岁以上儿童，且可在家操作[9][10]。发明者2005年报道了94名（174耳）4-11岁儿童使用改良咽鼓管吹张治疗7周后73.9%听力恢复正常，对照组自愈率26.7%[10]。

图1

本组研究中所有患儿在经过简单的操作指导后均能配合完成治疗，有个别患儿刚刚接受治疗时主诉吹张后短暂的耳不适，主要表现为“耳内吹风声”或“水声”，给予家长解释以及安抚患儿后均能继续治疗。各组患儿发生率无统计学差异，治疗过程中未发现鼻出血、鼓膜穿孔等不良反应，说明咽鼓管吹张是一种可行的安全的保守治疗方法。本组研究中对照组不经任何治疗随访1个月后有6.81%的患儿可自愈，继续观察至3个月自愈率达到10.53%，这一自愈率小于国外文献报道的25%～40%[11]，分析原因可能是国外成熟的社区医疗体制很多轻症的或无症状的分泌性中耳炎在社区被发现从而提高了中耳炎的诊断率，而这一类中耳炎多能自愈，而我国的特殊情况导致来院就诊的患儿可能患病时间更长和疾病严重程度更重。吹张组和药物+吹张组比对照组和药物治疗组治愈率提高，治疗1个月后吹张组的治愈率为54.54%，治愈+好转的比例为69.09%，继续观察至3个月时治愈率达到60%，治愈+好转者81.81%，药物+吹张组3个月后的治愈率为66.67%，治愈+好转为83.33%，小于国外文献报道的治愈率的85%～89%[9]，分析这一原因可能是吹张治疗的次数少于国外文献报道的次数，国外文献中多为患者在家操作，每天操作两次或多次，最长者持续治疗3个月[9][10]。本研究为了保证治疗操作的有效性和一致性，本组研究所有患儿均回院治疗。药物治疗组和对照组治愈率在治疗后一个月差异无统计学意义，吹张组和药物+吹张组差异无统计学意义，2016年的美国分泌性中耳炎指南不推荐使用鼻用激素、抗组胺药、抗生素等治疗分泌性中耳炎[12]，这一点与本研究相符。但对于合并鼻-鼻窦炎的患儿使用这些药物能够有效改善鼻部症状从而改善咽鼓管咽口的堵塞情况而提高分泌性中耳炎的治疗效果。可见药物治疗在单纯的分泌性中耳炎的治疗中的作用有待进一步更大的样本量来验证。本研究中3个月后吹张组和药物+吹张组患儿置管率明显低于另外两组，说明咽鼓管吹张治疗能有效降低患儿手术的机率，也就降低了相关的全麻手术风险和术后并发症。而从卫生经济学的角度考虑，吹张治疗的花费也比一次全麻手术的花费少得多。

表4 治疗前后各组气骨导差值Table 4 The air bone gap of each group before and after therapy（n=216）

本文存在的问题：病例数仍然太少，需要收集各组更多的数据得到的统计学资料，治疗后随访时间只有两个月，仍需继续随访了解长期了解以及复发情况。此外，腺样体肥大是儿童分泌性中耳炎的一个重要原因，本研究设计之初未能考虑到腺样体堵塞对吹张治疗效果的影响，在后期的研究中将着重研究腺样体的堵塞程度对治疗效果的影响。

1 Richard M,Rosenfeld RM,Jennifer J.Clinical practice guideline: Otitis media with effusion(Update)[J].Otolaryngol Head Neck Surg.2016,154(NiSuppl):S1-S41.

2 Shekelle P,Takata G,Chan LS,et al.Diagnosis,naturalhistory,and late effects of otitis media with effusion[J].Evid Rep Technol Assess (Summ),2002,(55):1-5.

3 Berkman ND,Wallace IF,Steiner MJ,et al.Otitis Media With Effu⁃sion:Comparative Effectiveness of Treatments[Internet][R/OL].Rock⁃ville(MD):Agency for Healthcare Research and Quality(US),2013.

4 谷丽，郭其云，狄国华，等.儿童分泌性中耳炎手术治疗后生活质量的评估[J].中华耳科学杂志，2016，14（3）：396-399. Gu L,Guo QY,Di GH,et al.Assessment on the quality of life for children with secretory otitis meida after tympanostomy tube com⁃bined adenoidectomy[J],Chinese Journal of Otology,2016,14(3): 396-399.

5 Arick DS,Sliman S,Treatment of otitis meida with effusion based on politzerization with an automated device[J],Ear Nose Throat.2000,79 (4):290-296.

6 甄丽红，苏法仁，丁静华，等.综合疗法治疗成人分泌性中耳炎分析[J].中华耳科学杂志，2015,13（3）：508-510. Zhen LH,Su FR,Ding JH,et al.Comprehensive treatment in adult patients with otitis meida with effusion.[J],Chinese Journal of Otolo⁃gy,,2015,13(3):508-510.

7 张亚梅.儿童分泌性中耳炎的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,43（12）：962-965. Zhang YM.Diagnosis and treantmen of otitis media with effusion in children[J],Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2008,43(12):962-965.

8 Silman S,Arick D.Efficacy of a modified politzer apparatus in man⁃agement of Eustachian tube dysfunction in adults[J].J AM Acad Au⁃diol,1999,10(9):496-501.

9 Arick D,Silman S.Nonsurgical home treatment of middle ear effu⁃sion and associated hearing loss in children.Part I:clinical trial[J]. Ear Nose Throat,2005,84(9):567-576.

10 Silman S,Arick D,Nonsurgical home treatment of middle ear effusion and associated hearing loss in children.Part II:Validation study[J]. Ear Nose Throat,2005,84(10):646-650.

11 Rosenfeid RM，Cuplepper L,Doyle KJ,et al.Clinical practice guide⁃line:Otitis media with effusion[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2004,130:S95-118.

12 Bidarian-Moniri A,Ramos MJ,GonçalvesI,et al.A new device for treatment of persistent otitis media with effusion[J].Int J PediatrOto⁃rhinolaryngol.2013 Dec;77(12):2063-70.

Short-term outcomes of modified Politzer inflation for otitis media with effusion in children

TAO Jia，LUO Renzhong，LIU Bixia，LI Yuyun
Department of Otolaryngology,Guangzhou Women and Children's Meidical Center,Guangzhou,510623

Objective To assess the feasibility,safety and effectiveness of modified Politzer inflation for otitis media with effusion in children.Methods Children diagnosed with otitis media with effusion were randomly divided into four groups.Children in the control group received no treatment but careful observation for three months.Children in the medicine therapy group were treated with nasal spray,oral antihistamines and mucus-diluting agents for 1 month followed by observation for 2 months.Those children in the inflation group underwent modified Politzer inflation for 1 month followed by observation for 2 months.Those in the medicine and inflation group received both medicine and modified Politzer inflation treatments for 1 month followed by observation for 2 months.Results After 1 month,all children receiving modified Politzer inflation were able to cooperate to complete the treatment,with no serious adverse reactions and discomfort.At 1 month after treatment,the inflation and medicine plus inflation groups showed higher treatment effectiveness than the others two groups,which lasted through the 2 months observation.There was no difference between the inflation and medicine plus inflation groups.Air bone gap in these two groups were significantly reduced.Conclusion Modified Politzer inflation is feasible,effective and safe for otitis media with effusion in children,and can effectively remove middle ear effusion and reduce the need for surgery.

Inflation；Otitis media；Effusion；Children；

R764.29

A

1672-2922（2016）05-605-5

2016-09-06）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.010

陶佳，硕士，主治医师，研究方向：儿童分泌性中耳炎

罗仁忠，Email:luorenzhong@21cn.com