同期咽鼓管球囊扩张在慢性中耳炎治疗的短期疗效观察

杨乐 龚平桂 郑明奋 赵向东 刘昀逸 张军军 范素晓 彭宏

南方医科大学附属广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（广州510310）

·咽鼓管专辑·

同期咽鼓管球囊扩张在慢性中耳炎治疗的短期疗效观察

杨乐 龚平桂 郑明奋 赵向东 刘昀逸 张军军 范素晓 彭宏

南方医科大学附属广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（广州510310）

目的探讨中耳手术同期咽鼓管球囊扩张术在慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍的疗效。方法收集重度咽鼓管功能障碍并慢性化脓性中耳炎患者共18例（20耳）。所有慢性化脓性中耳炎患者术前通过正负压平衡试验、Valsalva动作难易程度评分均证实为重度咽鼓管功能障碍。保守治疗无效的情况下，行中耳手术并同期咽鼓管球囊扩张术。术前以及术后1月、3月和6月均用咽鼓管功能障碍问卷(ETDQ-7)对主观症状进行测评，对Valsalva动作难易程度进行评分，纯音测听评估听力情况。结果术后1月、3月、6月，耳受压感、耳闷胀感、鼻炎或感冒时耳相关症状、耳痛均有改善；术后3月、6月听声朦胧感比术前改善；耳响铃声和耳水泡声，术后1月、3月、6月与术前相比均未见统计学差异。术后所有患者鼓膜移植物生长良好，未见内陷和穿孔；术后1月、3月和6月，Valsalva动作难易程度和气骨导差与术前相比均有不同程度改善。结论小样本随访发现中耳手术同期行咽鼓管球囊扩张术对慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍患者短期治疗效果良好，其远期确切疗效有待对更大宗群体行进一步观察。

咽鼓管球囊扩张；重度咽鼓管功能障碍；慢性化脓性中耳炎；疗效

Project supported by the National Nature Science Foundation of China(Grant No.81572666).

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

咽鼓管(Eustachian tube,ET)是连接鼻咽部和中耳的自然管道。通常ET处于闭合状态，在吞咽、打哈欠、打喷嚏时短暂开放，使中耳与外界压力达到平衡，同时也发挥引流鼓室分泌物的作用[1]。咽鼓管功能障碍（Eustachian tube dysfunction，ETD）是指各种原因所致的ET通气功能不良引起的中耳气压平衡功能障碍[2]。典型的ETD表现为随外界气压变化而出现耳部闷塞感和难以完成Valsalva动作[3]，其在正常成人中发病率为0.9%-5%[4,5]；在10岁以下儿童中，40%的小孩至少有过1次ETD的经历[6,7]。因此，临床上，ETD是耳科常见疾病。

目前，手术是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段。Takahashi等[8]研究发现在咽鼓管正-负压平衡功能障碍和CT提示中耳黏膜通气不良的ET机械性阻塞患者，I型鼓室成形术后6月时不干耳、气骨导差大于20dB或鼓膜再次穿孔的发生率高达72.7%（8/ 11）。而在III型鼓室成形术中，中耳通气不良可使患者出现35～55dB的听力损失[9]。所以，正常的ET功能是慢性化脓性中耳炎乃至中耳手术后获得长期稳定和满意听力的关键。近年来，咽鼓管球囊扩张（Eustachian tube balloon dilation,ETBD）以其微创、易操作、良好的安全性和有效性等优点，越来越受到广泛关注。现今其手术适应症主要包括[3]：①症状性ETD，Valsalva动作不能；②慢性分泌性中耳炎；③粘连性中耳炎；④中耳术后早期鼓膜反复内陷。而对慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍患者，中耳炎手术同期行ETBD的疗效报道甚少[10]。本研究中，我们选择以慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍者为研究对象，观察中耳手术同期行ETBD对该群体术后6个月内主观症状、Valsalva动作难易程度、鼓膜征象及听力的影响。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2014年3月-2016年3月在南方医院和广东省第二人民医院由同一术者完成的改良乳突根治术和鼓室成形术（包括TORP或PORP自体骨听力重建术）同期咽鼓管球囊扩张术的慢性化脓性中耳炎患者。入组标准：ETDQ-7总评分≥14.2分、Valsalva难易程度评分≥5分、ET负压的开放压≥-600dpa且正压开放压≥+300dpa及颞骨CT显示慢性化脓性中耳炎病变、术中经耳咽鼓管扩张不畅且不涉及镫骨手术者。全部患者手术中咽鼓管球囊扩张导子经过阻力进入咽鼓管，撤管后导管无反折。共18例（20耳），男10例（11耳），女8例（9耳）。年龄18～46岁，平均36.7岁；病史3～11年，平均5.8年。

2 方法

2.1 ETDQ-7评分量表[11]包括耳受压感、耳闷胀感、鼻炎或感冒时耳相关症状、耳痛、耳响铃声、耳水泡声、听声朦胧感。共7个评分症状，每一症状用1-7分来度量其严重程度，“1”表示无不适，“7”表示极其严重。

2.2 Valsalva测试-又称捏鼻鼓气法

术前鼓膜穿孔时：将探测耳塞置于外耳道并密封，嘱受检者用拇指和示指捏住鼻孔，口紧闭，用力做擤鼻鼓气动作。若ET通畅，通过压力探头可感知压力升高，结合患者自我感觉漏气时捏鼻鼓气的难易程度为准；鼓膜修补术后：患者捏鼻鼓气时在耳内镜下观察到鼓膜隆起并结合患者自我感觉鼓膜膨隆感为准。捏鼻鼓气难易程度由患者主观测评，计分方法类似与ETDQ-7的症状评分。

2.3 正负压平衡试验

使用AT235h型中耳分析仪。将声导抗探管放入外耳道并密封，选用自动模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室内减压，如果在到达最大压力（-600daPa）前ET开放，跟踪轨迹将指示此点并记录为咽鼓管负开放压（记为-C）。同样，自动模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室内加压，如果在到达最大压力（+300daPa）前ET开放，跟踪轨迹将指示此点并记录为ET正开放压（记为+C）。

2.4 咽鼓管球囊扩张术

所有患者在全麻下同期进行ETBD。在鼻内镜引导下将导管（德国宾格）置入咽鼓管咽口，通过导管将导丝全部导入咽鼓管内，水泵加压至10bar使导丝前端球囊充分膨胀，维持2min后退出，导丝笔直无反折。

2.5 统计学方法

结果采用SPSS20.0软件分析。配对t检验比较术前、术后1月、3月和6月数据。P＜0.05提示有显著性差异。

3 结果

所有患者均顺利完成鼓室成形和ETBD手术，术后未出现明显并发症。术前及术后各项观察指标（表1）如下。

1.ETDQ-7评分量表：术后1月，18例（20耳）患者多个症状得到不同程度改善或未见统计学上变化（耳受压感：t=3.12，P＜0.01；耳闷胀感：t=1.93，P＞0.05；鼻炎或感冒时耳相关症状：t=2.62，P＜0.05；耳痛：t=2.93，P＜0.01；耳响铃声：t=0.32，P＞0.05；耳水泡声：t=0.97，P＞0.05；听声朦胧感：t=1.90，P＞0.05）；术后3个月和6个月，耳受压感、耳闷胀感、鼻炎或感冒时耳相关症状、耳痛和听声朦胧感与术前相比均显示P＜0.05，有统计学上差异；耳响铃声（3个月：t=1.33,P＞0.05；6个月：t=1.51,P＞0.05）和耳水泡声（3个月：t=1.93,P＞0.05；6个月：t=2.04,P＞0.05）与术前相比未见统计上差异。

2.Valsalva动作难易程度：术后1月（t=9.55,P＜0.01）、3月（t=7.51,P＜0.01）和6月（t=6.91,P＜0.01）与术前相比均显示有统计学上显著性差异。

3.鼓膜征象观察：所有患者鼓膜移植物生长良好，未见穿孔或内陷。

4.纯音听阈气骨导差：术后1月（t=3.15,P＜0.01）、3月（t=3.91,P＜0.01）和6月（t=4.20,P＜0.01）与术前相比显示有统计学差异。

4 讨论

一般认为ETD同中耳疾病的发生、发展密切相关。ET有三大主要功能：调节中耳与外界气压平衡、保护中耳和引流中耳分泌物[12]。其中，以调节中耳通气功能最为重要。当上呼吸道感染、过敏、胃食管反流、先天性腭裂、鼻咽部肿瘤和腺样体肥大等发生时[13]，可致持续中耳通气不良，鼓室负压、鼓膜内陷并发展为分泌性中耳炎，一旦鼻咽部分泌物或胃食管反流物逆流至中耳时，可引起持续的中耳污染，诱发中耳炎性病变迁延不愈，最终进展为慢性化脓性中耳炎[14]。研究表明，在慢性分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者中ETD的发生率可高达到70%以上[15-18]。因此，在许多ETD患者中常常伴发中耳疾病，如慢性分泌性或化脓性中耳炎、鼓膜穿孔甚至形成胆脂瘤，所以，哪些患者能够或最能从ETBD中获益尚未明确。

目前，在症状性咽鼓管功能障碍和慢性分泌性中耳炎患者中单纯行ETBD的疗效已有报道。国内，熊浩等[19]采用ETBD治疗经保守治疗3个月效果欠佳的40例（58耳）的ETD患者，通过评分量表评估耳闷塞感、听声朦胧感、耳内水泡声、耳鸣等主观症状。记录术前，术后1周、1个月和6个月评分情况，术后6个月复查ET功能，认为单纯ETD治疗有效率达98%。国外，Ockermann[20]和Sudhoff[21]的报道也提示ETBD在症状性咽鼓管功能障碍中短期内也可获得较好的疗效。在慢性分泌性中耳炎的治疗中，2011年，Poe等[22]选取病程≥5年，有鼓膜置管或鼓膜穿孔史的成年患者11例行ETBD，术后平均随访7个月。与术前比较，所有患者症状均有改善。鼓室导抗图A型转化率和Valsalva动作难易程度也有好转。然而，ETBD在咽鼓管功能障碍伴发慢性化脓性中耳炎患者中是否也存有益处鲜有报道。因此，基于ETD在慢性化脓性中耳炎发生、发展及预后中的重要作用。选择慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍者为研究对象，初步探讨鼓室成形术同期ETBD在该群体中的手术疗效。

本研究中，我们发现与术前相比，术后1月、3月和6月，患者耳受压感、耳闷胀感、鼻炎或感冒时耳相关症状、耳痛和Valsalva动作难易程度均有改善；听声朦胧感在术后1月时未有改善，术后3月、6月时较术前相比有统计学上差异。这可能同我们术后1个月才要求患者行Valsalva动作有关。针对术后上述多个ETD相关症状及Valsalva动作难易程度的改善，Ockermann[20]和Poe[23]认为这是由于压力球囊使ET软骨部及周围的结缔组织移位、裂开，降低了ET狭窄部的最小开启压，使ET周围肌群更易于发挥调节作用。而在对术前、术后ET周围黏膜行病理检查后，Kivekas等[24]发现ETBD可减轻ET黏膜整体的炎症反应，使管壁周围黏膜由薄的新鲜瘢痕组织替代，从而达到增大管腔横截面积、改善ET通气的目的。

表1 手术前后各项观察指标的结果Table 1 The results of the observation indicators before and after surgery

鼓膜征象的观察也直观地验证了对术后中耳通气的改善情况。值得注意的是，本研究中有3耳（3/ 20）为I期改良乳突根治术和自体骨听力重建术及鼓室成形术，术后1月鼓膜完整，听力提高，在随后的随诊中发现，术后2月鼓膜前部开始内陷，通过每天捏鼻鼓气训练仍然不能阻止鼓膜内陷加重的趋势，最终在术后3月-4月在鼓膜前部内陷处发生鼓膜穿孔，这3例患者于I期手术3-6个月后分别进行二次鼓室探查术和自体骨听力重建术及鼓室成形术并同期行ETBD,经过两年的随访，术后至今鼓膜完整，听力提高并长期稳定。该3例典型病例也进一步体现ETBD对改善中耳通气功能具有明显的优势。

然而，不同于此前多位学者ETBD对耳鸣症状益处显著的报道[19,20]，本研究中术后耳响铃声和耳水泡声未见明显改变。这可能与术后早期鼓室内存有积血或球囊扩张后出现一过性自听增强及本研究的入组患者均为病情较重、听力重建难度较大的群体，术后6月绝大多数（18/20）患者仍存有不同程度气骨导差，致自体声掩蔽作用减弱有关，故对耳鸣改善效果有限。

此外，在听力的随访中发现，与术前相比，术后1月、3月和6月，气骨导差均有改善，且术后3个月听力已经达到较好的稳定水平（3月和6月气骨导差变化不大）。笔者认为本研究中术后1个月听力的改善和术后3个月听力的维持不仅同术者精湛的手术技能相关，还与术后1个月即教育患者每15-30min行1次有效的Valsalva动作有关。一方面，Valsalva动作保证了鼓室成形术后中耳腔含气量至少0.4 ml的要求。另一方面，ETBD术后患者做Valsalva动作的难易程度较术前明显改善，也直接增加了术后患者的依从性，进而改善中耳通气。因此，通过主动Valsal⁃va动作的训练对耳闷、听声模糊感等症状的改善及术后听力的恢复和维持具有一定的促进作用。综上，我们认为中耳手术同期ETBD在慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍的治疗中，短期内可有效改善与ETD相关的不适症状并对听力的恢复和维持有重要作用。

需要指出的是，与术前相比，本研究随访的18例（20耳）中，术后有4耳出现耳鸣加重、3耳Valsalva动作难易程度未见改变或加重、3耳气骨导差未变或增大。因此，对慢性化脓性中耳炎并咽鼓管功能障碍患者是否应联合行ETBD还需大样本、长期随访观察结果，不可盲目扩大其适应症。此外，本研究还有其局限之处，由于重度咽鼓管功能障碍仅行改良乳突根治术和鼓室成形术（包括TORP或PORP自体骨听力重建术）的空白对照组病例数较少。仅对慢性化脓性中耳炎并咽鼓管功能障碍患者同期行ETBD术后疗效作一客观陈述，但对ETBD在该群体中的准确益处，尤其对听力恢复和维持的影响尚需以重度咽鼓管功能障碍的慢性化脓性中耳炎患者仅行改良乳突根治术和鼓室成形术（包括TORP或PORP自体骨听力重建术）的病例作为空白对照组进行比较分析。因此，设计一个双盲随机空白对照并且拥有长期随访的临床试验将能更好明确ETBD在慢性化脓性中耳炎并重度咽鼓管功能障碍患者群体的获益情况，同时也将有望扩大手术适应症和初步明确同期ETBD的最佳入选条件。

1 Adil,E.and D.Poe,What Is the Full Range of Medical and Surgical Treatments Available for Patients with Eustachian Tube Dysfunc⁃tion?Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2014.22(1):8-15.

2 Schilder,A.G.,et al.,Eustachian Tube Dysfunction:Consensus Statement on Definition,Types,Clinical Presentation and Diagnosis. Clin Otolaryngol,2015.40(5):407-411.

3 Schroder,S.,et al.,Balloon Eustachian Tuboplasty:A Retrospective Cohort Study.Clin Otolaryngol,2015.40(6):629-638.

4 Browning,G.G.and S.Gatehouse,The Prevalence of Middle Ear Dis⁃ease in the Adult British Population.Clin Otolaryngol Allied Sci, 1992.17(4):317-321.

5 Martino,E.,et al.,Function Tests for the Eustachian Tube.Current knowledge.HNO,2004.52(11):1029-1040.

6 Gudziol,V.and W.J.Mann,Chronic Eustachian Tube Dysfunction and Its Sequelae in Adult Patients with Cleft Lip and Palate.HNO, 2006.54(9):684-688.

7 Goldman,J.L.,S.A.Martinez and T.M.Ganzel,Eustachian Tube Dys⁃function and Its Sequelae in Patients with Cleft Palate.South Med J, 1993.86(11):1236-1237.

8 Takahashi,H.,et al.,Correlation Between Middle-ear Pressure-reg⁃ulation Functions and Outcome of Type-I Tympanoplasty.Auris Na⁃sus Larynx,2007.34(2):173-176.

9 Merchant,S.N.,et al.,Middle Ear Mechanics of Type III Tympano⁃plasty(Stapes Columella):II.Clinical studies.Otol Neurotol,2003. 24(2):186-194.

10 Moller,M.N.,J.Wanscher and P.L.Larsen,Balloon Dilation of Eu⁃stachian Tube Is a New Treatment of Chronic Otitis Media.Ugeskr Laeger,2014.176(11).

11 McCoul,E.D.,V.K.Anand and P.J.Christos,Validating the Clinical Assessment of Eustachian Tube Dysfunction:The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire(ETDQ-7).The Laryngoscope,2012.122 (5):1137-1141.

12 Cunsolo,E.,et al.,Functional Anatomy of the Eustachian Tube.Int J Immunopathol Pharmacol,2010.23(1):4-7.

13 Caye-Thomasen,P.,et al.,Panel 3:Recent Advances in Anatomy, Pathology,and Cell Biology in Relation to Otitis Media Pathogene⁃sis.Otolaryngol Head Neck Surg,2013.148(4):37-51.

14 Poe,D.S.,et al.,Analysis of Eustachian Tube Function by Video En⁃doscopy.Am J Otol,2000.21(5):602-607.

15Iwano,T.,et al.,Otitis Media with Effusion and Eustachian Tube Dysfunction in Adults and Children.Acta Otolaryngol Suppl,1993. 500(1):66-69.

16 Todd,N.W.,There Are no Accurate Tests for Eustachian Tube Func⁃tion.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000.126(8):1041-1042.

17 Choi,S.H.,J.H.Han and J.W.Chung,Pre-operative Evaluation of Eustachian Tube Function Using a Modified Pressure Equilibration Test is Predictive of Good Postoperative Hearing and Middle Ear Aeration in Type 1 Tympanoplasty Patients.Clin Exp Otorhinolaryn⁃gol,2009.2(2):61-65.

18 彭宏等,慢性中耳炎鼓膜紧张部穿孔患者的咽鼓管功能的评价.中华耳科学杂志,2016,14(02):219-222. Peng H.,et al.,Positive-Negative Pressure Balance Combined with Valsalva’s Maneuver in Evaluating Eustachian Tube Function in Pa⁃tients with Chronic Otitis Media Compared to Those with Tympanic Membrane Perforation.Chinese Journal of Otology,2016,14(02): 219-222.

19 熊浩等,咽鼓管球囊扩张术治疗症状性咽鼓管功能障碍的短期效果评价.中国耳鼻咽喉头颈外科,2015(10):531-533. Xiong H.,et al.,Evaluation on short-term efficacy of balloon dilation in the treatment of symptomatical eustachian tube dysfunction.Chin Arch Otolaryngol-Head Neck Surg,2015(10):531-533.

20 Ockermann,T.,et al.,Balloon Dilatation Eustachian Tuboplasty:A Clinical Study.Laryngoscope,2010.120(7):1411-1416.

21 Sudhoff,H.,et al.,Therapy of Chronic Obstructive Eustachian Tube Dysfunction:Evolution of Applied Therapies.HNO,2013.61(6): 477-482.

22 Poe,D.S.,J.Silvola and I.Pyykko,Balloon Dilation of the Cartilagi⁃nous Eustachian Tube.Otolaryngol Head Neck Surg,2011.144(4): 563-569.

23 Poe,D.S.and B.M.Hanna,Balloon Dilation of the Cartilaginous Por⁃tion of the Eustachian Tube:Initial Safety and Feasibility Analysis in A Cadaver Model.Am J Otolaryngol,2011.32(2):115-123.

24 Kivekas,I.,et al.,Histopathology of Balloon-dilation Eustachian Tu⁃boplasty.Laryngoscope,2015.125(2):436-441.

Short-term effectiveness of balloon dilation in the treatment of chronic otitis media

YANG Le,GONG Pinggui,ZHENG Mingfen,ZHAO Xiangdong,LIU Yunyi,ZHANG Junjun,FAN Suxiao，PENG Hong
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Guangdong No.2 Provincial People’s Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510310,China

Objective To investigate the efficacy of Eustachian tube balloon dilation administered with middle ear surgery in patients with chronic suppurative otitis media and severe Eustachian tube dysfunction.Methods Data were collected from 18 patients(20 ears)with chronic otitis media severe and Eustachian tube dysfunction confirmed by positive and negative pressure balance test,Valsalva’s level of difficulty and thin temporal bone CT scan.Following failing conservative treatment,patients received middle ear surgery and Eustachian tube balloon dilation.Eustachian tube dysfunction questionnaire(ETDQ-7),Valsalva’s maneuver difficulty scores and pure tone audiometry were performed before and 1,3 and 6 months after surgery.Results At 1,3 and 6 months after treatment,sense of pressure,fullness,rhinitis or cold-related ear symptoms,earache were all improved.At 3 and 6 months after treatment,muffled feelings were relieved compared to before treatment.Ear ringing and crackling/popping showed no significant change.In all cases,the tympanic membrane graft remained intact with no retraction or perforation;Additionally,different degrees of improvement on of Valsalva’s maneuver difficulty and air-bone gaps were observed following treatment.Conclusions Results in this small sample indicate that middle ear surgery combined with Eustachian tube balloon dilation may yield good short-term treatment effects on patients with chronic suppurative otitis media and severe Eustachian tube dysfunction,although further observation in large groups is necessary to verify its long-term efficacy.

Eustachian tube balloon dialation;severe Eustachian tube dysfunction;chronic suppurative otitis media; efficacy

R764.29

A

1672-2922（2016）05-596-5

2016-09-18）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.008

国家自然科学基金（81572666）

杨乐，硕士，研究方向：耳显微外科

杨乐和龚平桂为本文并列第一作者

彭宏，Email:doctorpenghong@163.com