外阴阴道假丝酵母菌病伴发支原体及沙眼衣原体感染的研究

陈英汉， 李 东， 冯 辉， 刘 静

(1.中国医科大学附属盛京医院 妇产科，辽宁 沈阳 110004；2.中国医科大学基础医学院 免疫学教研室，辽宁 沈阳 110122)



外阴阴道假丝酵母菌病伴发支原体及沙眼衣原体感染的研究

陈英汉1， 李 东1， 冯 辉2， 刘 静1

(1.中国医科大学附属盛京医院 妇产科，辽宁 沈阳 110004；2.中国医科大学基础医学院 免疫学教研室，辽宁 沈阳 110122)

为研究外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis，VVC)患者合并支原体和衣原体感染情况，对86例复发性VVC(recurrent Vulvovaginal Candidiasis，RVVC)患者、219例单纯性VVC患者以及健康妇女200例，分别进行解脲脲原体(Ureaplasma urealyticum，Uu)、人型支原体(mycoplasma hominis，Mh)和沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis，CT)检测；所有VVC病例均进行真菌培养。RVVC组和单纯VVC组与对照组之间Uu、Mh及Uu混合Mh阳性率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。而三组之间CT和CT混合支原体阳性率比较，均无显著性差异(P>0.05)。真菌培养阳性组与阴性组之间，Uu阳性率比较有显著性差异(P<0.05)，而CT阳性率比较无显著性差异(P>0.05)。结果表明，VVC患者合并Uu感染较正常人群明显增高，假丝酵母菌与Uu混合感染可能导致VVC的发生和复发。

外阴阴道假丝酵母菌病；复发；支原体；衣原体

外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis，VVC)由外阴和阴道感染假丝酵母菌引起，临床上最常见的外阴阴道炎症，约占微生物所致阴道炎的1/4。约75%的育龄妇女一生至少患过一次VVC，40%～50%的患者会出现复发，若1年中复发次数达到或超过4次，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidias，RVVC)[1]，约有5%～10%的妇女发展为RVVC。VVC反复发作，治疗难度大，严重影响患者身心健康[2]。导致VVC反复发作的因素很多，病因机制复杂，现已成为临床和基础医学的研究热点。近年来女性阴道微生态环境变化与阴道感染性疾病的相关性引起了学术界的重视。临床上很多病因明确或病因不明的阴道炎症，都存在不同程度的阴道微生态环境失调[3]。有研究表明VVC的发生可能与合并下生殖道支原体、衣原体感染相关联。本文主要研究解脲脲原体(Ureaplasma urealyticum , Uu)、人型支原体(Mycoplasma hominis, Mh)以及沙眼衣原体(Chlamydia Trachomatis, CT)的感染与VVC发作，尤其是RVVC反复发作的相关性，以期为进一步探讨VVC和RVVC的发病机制提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象与分组 选择2014年1月至2015年6月于中国医科大学盛京医院妇产科门诊诊断明确的RVVC患者86例为RVVC组，选择同期单纯性VVC患者219例为单纯性VVC组，另随机选择同期在中国医科大学盛京医院体检中心进行体检的健康妇女200例为对照组。RVVC组年龄在21～53岁，平均年龄35.57岁；单纯性VVC组年龄在19～49岁，平均年龄33.28岁；对照组年龄在23～52岁，平均年龄34.92岁。经统计学分析，3组病例年龄、教育程度、婚育状况等方面，均无统计学差异(P>0.05)。所有3组病例均进行玻片法革兰染色检测假丝酵母菌芽胞和/或菌丝、Uu和Mh培养鉴定以及CT抗原检测，对于RVVC组和单纯VVC组病例行真菌培养。

1.1.2 各组病例入选标准及排除标准 ①RVVC组的入选标准：VVC经过治疗后症状、体征均消失，连续3个周期真菌检查均为阴性，之后再次出现相应症状和体征，且真菌学检查又呈阳性，诊断为复发；1年中≥4次复发，诊断为RVVC。②单纯性VVC组入选标准：初次就诊，存在相应临床症状，白带性状出现典型改变，且玻片法革兰染色检测孢子和/或菌丝阳性。VVC和RVVC的诊断标准均参照中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组2004年制定的“外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)”[1]。③正常对照组入选标准：无泌尿生殖道炎症症状，无阴道炎和宫颈炎阳性体征，妇科检查阴道粘膜粉红色，白带清白或淡黄色，量少或量中。白带常规检查正常。所有病例均为已婚或者有性伴侣。3组病例均排除器质性疾病、免疫缺陷疾病、器官移植、恶性肿瘤、长期使用抗生素史、糖尿病、妊娠期及哺乳期妇女，2周内均未使用任何抗生素。

1.1.3 培养基与试剂 支原体培养基购自珠海浪峰生物工程有限公司；衣原体抗原检测试剂卡购自上海凯创生物技术有限公司；沙保罗琼脂平板培养基为本院检验科自制。

1.2 方法

1.2.1 取材条件 避开月经期，标本采集前1周内未使用过任何抗生素，取材前3 d内避免坐浴、阴道灌洗、阴道置药及性生活。

1.2.2 取材方法 一次性灭菌窥器暴露阴道及宫颈，以无菌棉签分别从阴道侧壁中上1/3交界处和阴道后穹窿处取阴道分泌物，置于无菌玻片，并立即送检或接种于真菌培养基上。同时留取宫颈分泌物：用无菌棉拭子拭去宫颈黏液，以另一无菌棉拭子于宫颈外口上1.5～2 cm处宫颈管内转动，先停留20～30 s，后旋转涂取， 将分泌物置于无菌试管中，塞紧密闭立即送检，行Uu、Mh、CT检测。

1.2.3 假丝酵母菌检测 取阴道分泌物涂片，用生理盐水湿片，行革兰染色，油镜下观察，革兰染色阳性呈葵瓜子形状的为孢子，呈粗链状的为菌丝。

1.2.4 支原体培养和鉴定 Uu和Mh检测采用分离培养法，具体操作严格按照说明书进行。取宫颈分泌物标本接种于培养基保存，旋紧盖子，置35～37 ℃孵箱培养24～48 h。结果判定标准参照说明书。

1.2.5 衣原体检测 CT检测采用免疫层析法，具体操作严格按使用说明书进行。通过检测CT所特有的脂多糖抗原，快速、定性地检测CT。

1.2.6 真菌培养 将阴道后穹窿分泌物接种于培养基，37 ℃温箱内孵育24 h，观察有无菌落生长，有菌落者，玻片法革兰染色镜检，进一步检测，以证实是否为假丝酵母菌。对照组未行真菌培养。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据统计，差异显著性为P<0.05。2组间年龄比较应用独立样本t检验，3组间年龄比较应用单向方差分析(One-way ANOVA)。3组病例间的孕次、产次、流产次数、受教育程度、婚姻状况以及避孕方式等的比较应用多个独立样本非参数检。计

数资料采用率的x2检验，3组间的Uu阳性率、Mh阳性率、CT阳性率及支原体混合CT阳性率比较均采用x2检验。

2 结果与分析

2.1 各组患者合并支原体感染情况的比较

RVVC组86例，其中支原体检测阳性62例，阳性率为72.1%；单纯VVC组219例，其中支原体检测阳性137例，阳性率为62.6%； 正常对照组200例，其中支原体检测阳性61例，阳性率30.5%。各组具体的Uu、Mh、和Uu合并Mh感染结果详见表1。

表1 RVVC组、单纯VVC组以及正常对照组病例支原体、衣原体感染检测结果

RVVC组与单纯VVC组之间支原体阳性率比较，差异无统计学意义，x2=2.476，P=0.116。RVVC组与单纯VVC组之间Uu阳性率、Mh阳性率、Uu混合Mh阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

RVVC组与正常对照组之间支原体阳性率比较，差异有统计学意义，x2=42.447，P=0.000。RVVC组与正常对照组之间Uu阳性率、Mh阳性率、Uu混合Mh阳性率比较，差异均有显著统计学意义(P<0.05)。

单纯VVC组与正常对照组之间支原体阳性率比较，差异有统计学意义，x2=43.100，P=0.000。单纯VVC组与正常对照组之间Uu阳性率、Mh阳性率、Uu混合Mh阳性率比较，差异均有显著统计学意义(P<0.05)。

将RVVC组、单纯VVC组合并为病例组，共305例，其中支原体检测阳性199例，阳性率为65.2%。与正常对照组比较，病例组支原体阳性率显著升高，x2=58.383，P=0.000。病例组与正常对照组之间Uu阳性率、Mh阳性率、Uu混合Mh阳性率比较，差异均有显著统计学意义(P<0.05)。

2.2 各组患者合并CT感染情况的比较

3组病例CT及CT合并支原体感染结果见表1。RVVC组、单纯VVC组和正常对照组之间， CT阳性率及CT混合支原体阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。病例组与正常对照组之间，CT阳性率及CT混合支原体阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 病例组真菌培养结果与Uu、Mh、CT感染情况的比较

本研究对病例组(RVVC组和单纯VVC组)病例标本均进行了真菌培养，RVVC组真菌培养阳性者49例，阳性率57.0%；单纯VVC组真菌培养阳性者112例，阳性率51.1%。

病例组真菌培养结果与支原体感染情况的比较见表2和图1。真菌培养阳性组与真菌培养阴性组之间，Uu阳性率比较，差异具有显著统计学意义，x2=16.577，P=0.000；而Mh阳性率、Uu合并Mh阳性率，均无显著性差异(P>0.05)。

病例组真菌培养结果与CT感染情况的比较见表2和图1。真菌培养阳性组与真菌培养阴性组之间，分别进行CT阳性率、CT合并支原体阳性率比较，差异均无显著性(P>0.05)。

表2 病例组真菌培养结果与Uu、Mh、CT感染情况的比较

图1 真菌培养阳性组和阴性组Uu、Mh、CT感染率Fig.1 The positive rate of Uu,Mh,CT in positive and negative fungal culture group

3 讨 论

本研究提示VVC，尤其是RVVC的反复发作与Uu感染可能存在密切关系。多项研究认为VVC的反复发作主要与宿主阴道局部的免疫环境相关[4]。Uu感染可能通过改变阴道内局部免疫微环境促进假丝酵母菌的繁殖并增强其毒力，二者之间在生长条件、致病机制以及毒力等方面可能具有某些协同效应，从而导致VVC的发生和反复发作[5-6]。

假丝酵母菌有菌丝相和酵母相两种表型，二者间可以进行表型转换，菌丝相在致病过程中起决定作用。假丝酵母菌生存环境的pH值通常在4.0～4.7之间，随着环境中pH升高，会从酵母相转化为毒力更强的菌丝相[7]。生存于弱酸性环境中的Uu能分解尿素产胺使pH值上升；同时Uu主要侵袭宫颈管并引起宫颈分泌物明显增多，导致阴道局部环境潮湿、黏膜浸渍[8]。上述阴道内环境的改变均促进菌丝相发育，进而增强假丝酵母菌的毒力。

假丝酵母菌和Uu具有相似的致病机制并相互协同。二者均黏附于宿主细胞表面，均产生IgA蛋白酶、磷脂酶等细胞外侵袭性酶类，这些重要的毒力因子，削弱和破坏上皮细胞构成的黏膜屏障，利于致病菌的感染[9-10]。其还可激活补体旁路，在感染部位引发炎症反应[11]。支原体产生的毒性蛋白和类脂质直接进入宿主细胞，产生广泛的免疫异常反应，进一步破坏宿主细胞；其逃避宿主的免疫排斥，与宿主长期共存，并繁殖迅速，容易导致感染持续，病程迁延，导致局部细胞免疫缺陷，均更利于假丝酵母菌的侵犯。

假丝酵母菌和Uu在生存空间及能量摄取上均无竞争作用。前者主要侵犯阴道黏膜鳞状上皮细胞，而后者主要侵袭宫颈管黏膜柱状上皮细胞。假丝酵母菌通过糖酵解提供能量；Uu通过分解尿素产生NH3的过程中提供能量；Mh利用脂肪酸及氨基酸提供能量；二者均缺乏糖酵解能力，故与假丝酵母菌在能量摄取上也无竞争[12]。

本研究中RVVC组的支原体感染率虽较单纯性VVC组高，但并无显著差异；病例组与对照组之间CT感染率也无显著性差异，这与部分既往研究结果不完全一致[13-14]，可能与研究人群、纳入或排除标准、不同的检测方法等因素有关[15]。

总之，VVC和RVVC患者假丝酵母菌和支原体双重感染的比例明显升高，二者在VVC的发病及反复发作中极可能存在着协同关系。因此，临床诊治VVC和RVVC过程中，一定要兼顾真菌和支原体感染。

[1] 中华妇产科学分会感染性疾病协作组．外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)[J]．中华妇产科杂志，2004，39(6)：430-431．

[2] Dovnik A, Golle A, Novak D, et al. Treatment of vulvovaginal candidiasis: a review of the literature[J].Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat,2015, 24(1):5-7.

[3] 曾倩,丁维俊,邓琳雯,等. 从宏基因组学切入探讨老年性阴道炎阴道微生态的微观整体性[J]. 微生物学杂志，2008，28(2)：69-70.

[4] 肖冰冰,刘朝峰,廖秦平. 妇科门诊不同阴道症状就诊者阴道微生态状况调查[J]. 中华妇产科杂志, 2009, 44(1)：6-8.

[6] Yue XA, Chen P, Tang Y, et al. The dynamic changes of vaginal microecosystem in patients with recurrent vulvovaginal candidiasis: a retrospective study of 800 patients[J].Arch Gynecol Obstet,2015, 292(6):1285-1294.

[7] Cassone A. Vulvovaginal Candida albicans infections: pathogenesis, immunity and vaccine prospects[J]. BJOG, 2015, 122(6):785-794.

[8] 周炜,邓群. 泌尿生殖道分泌物支原体培养临床分析[J]. 微生物学杂志，2012,32(4):100-102.

[9] De Bernardis F, Arancia S, Sandini S, et al. Studies of Immune Responses in Candida vaginitis[J].Pathogens,2015, 4(4):697-707.

[10]Rosentul DC, Delsing CE, Jaeger M, et al. Gene polymorphisms in pattern recognition receptors and susceptibility to idiopathic recurrent vulvovaginal candidiasis[J]. Front Microbiol, 2014, 5:1-7.

[11]Hu ZQ, Zhou W, Yue XA, et al. Dynamical evaluation of vaginal micro-ecosystem in a Chinese woman with recurrent vulvovaginal candidiasis[J].Genet Mol Res, 2015, 14(1):2626-2630.

[12]张岱, 米兰. 支原体在女性生殖道感染中的定位[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(9): 670-672.

[13]成娟, 姚若进, 李宪, 等. 复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者合并支原体感染的研究[J]. 中华妇产科杂志，2008，43(3)：225-226.

[14]黎宝琴，孙国丽. 沙眼衣原体和解脲支原体感染与复发性念珠性阴道炎的关系[J]. 济宁医学院学报,2009,32(1)：59-60.

[15]Vodstrcil LA, McIver R, Huston WM, et al. The Epidemiology of Chlamydia trachomatis Organism Load During Genital Infection: A SystematicReview[J]. J Infect Dis, 2015, 211(10):1628-1645.

Concurrent Infection of Mycoplasma or Chlamydia Trachomatis on Vulvovaginal Candidiasis

CHEN Ying-han1, LI Dong1, FENG Hui2, LIU Jing1

(1.Dept.ofObstet&Gynecol,ShengjingHosp.ofChinaMed.Uni.,Shenyang110004; 2.Teach. &Res.Div.ofImmun.,Coll.OfBasicMed.,ChinaMed.Uni.,Shenyang110122)

Complicated infection of vulvovaginal candidiasis (VVC) with mycoplasma / chlamydia trachomatis (CT) was investigated, choosing 86 female patients with recurrent VVC (RVVC), 219 female patients with simple VVC and 200 health examining females who underwent ureaplasma urealyticum (Uu), mycoplasma hominis (Mh) and CT detection.Candidain vaginal discharge from all women with VVC was identified by fungal culture. The rates of Uu positive, Mh positive and mixed positive in both RVVC group and simple VVC group were significantly higher than those in control group respectively (P<0.05). Comparison of positive rates of CT among RVVC group, simple VVC group and control group, all the difference had no statistical significance (P>0.05). The positive rate of Uu was significantly different between positive and negative fungal culture groups (P<0.05), while the positive rate of CT had no significant difference between the two groups (P>0.05). The infection rate of Uu in patients with VVC was significantly higher than that in normal population, suggested thatCandidamixed with infection of Uu would lead to the occurrence of VVC, especial the recurrence of VVC.

vulvovaginal candidiasis; recurrence; mycoplasma; chlamydia trachomatis

辽宁省高等学校杰出青年学者成长计划(LJQ2014081)

陈英汉 男，副教授。主要从事妇科炎症的临床和基础研究。Tel:024-96615-41111，E-mail: chenyh@sj-hospital.org

2015-09-29；

2016-03-12

Q939.93;R519.8

A

1005-7021(2016)02-0045-05

10.3969/j.issn.1005-7021.2016.02.008