护理身体评估方法在美国医院的应用实践

邓敏娉 Elizabeth Roe 陈伟菊

(暨南大学附属第一医院胃肠外二区，广东 广州 510630)



护理身体评估方法在美国医院的应用实践

邓敏娉 Elizabeth Roe 陈伟菊

(暨南大学附属第一医院胃肠外二区，广东 广州 510630)

身体评估； 护理评估； 从头到脚

Physical assessment； Nursing assessment； Head-to-toe

护理评估是护理程序的第一步，也是最重要和关键的一步。护理的评估内容包括生理、心理、社会文化及精神等方面。由于护理评估所包含的内容多，目前国内大多数临床护士在日常工作中仅对患者进行一些重点性的评估，如跌倒危险评估、压疮风险评估以及一些专科领域的评估。随着护理角色的扩大及延伸，对患者进行身体评估来收集病人的病程资料已成为一个护士的责任[1]。从头到脚的身体评估方式目前在美国广泛应用，已经成为美国护士的日常工作内容，临床护士在每个班次刚开始的时候都为自己所负责的患者进行一个从头到脚的全面的身体评估[2-3]。笔者作为美国密歇根州的萨吉诺谷州立大学的访问学者，目睹从头到脚的身体评估方法在临床护士中的广泛应用，现将该方法报告如下。

1 从头到脚的身体护理评估方法

从头到脚的身体评估方法是一个系统的、全面的身体评估方法，能够最大限度地减少护士遗忘或遗漏收集患者重要的信息数据[2]。它使用一个从头到脚的合理化的评估次序让护士在10 min左右有效、快速地完成对患者全面的身体评估。从头到脚的身体评估把心脏/循环、饮食/营养、胃肠系统、泌尿系统、骨骼肌肉、神经系统、外周血管、呼吸、心理状态、皮肤/组织以及患者安全等方面的评估内容[4]融入到一个从头到脚的框架结构，其框架为生命体征、安全、精神状态、心理状况、颈五官、胸背、腹部、上下肢、活动、治疗/设备等10个[2]。见表1。

表1 从头到脚的身体评估方法的框架及内容

在整个护理评估的过程中护士运用视、诊、叩、听，结合问诊的方式进行，几种方法相互配合。护士接班完毕后，先查看生命体征数据，通常助理护士在护士进行评估前已测量并录入生命体征数据，护士把患者目前的生命体征数据与基础的或以前的数据相比，判断是否需要或什么时候再次测量。护士进入病房后，快速环顾病房环境，确定有无危险因素的存在，评估前护士使用姓氏或名字的方式向患者介绍自己，以便病人记住护士的名字。使用名字及生日两种方式来核对病人信息核对患者及手腕带的信息，向患者解释从头到脚评估的目的。随后护士从疼痛开始评估，如果病人主诉有疼痛时，使用疼痛评估工具进行详细评估，需要立即给予疼痛干预时，先处理疼痛后再行从头到脚的评估。评估从患者目前所处于的体位开始，如病人目前是处于半坐卧位，就从半坐卧位开始，尽量减少病人不必要的翻动。如评估患精神状态发现患者有混乱，应使用相应的意识评估工具对患者进一步的意识状态的评估。最后详细检查各管道、监护仪、引流管、氧气供应、静脉通路、输液泵及其它的正在使用的治疗措施及设施，确保治疗、设备的运作正确和功能完好。护士完成患者的从头到脚的评估完后在床边护理车的电脑上录入评估数据，表格式记录，每个框架结构是单独的一张表格，表格上已列出评估结果的备选选项，护士只需要在相关的描述上打勾即可，如果评估结果不在已给出的选项的范围则可以使用文字描述的方式录入。

2 讨论

在美国身体评估最早也只是急诊、ICU、社区的护士在应用，而其它的护理领域的护士很少去对患者进行身体评估[5]。但目前基本上所有医疗机构的护士都会为患者进行从头到脚的评估，临床护士在每个班次一开始时都会为自己所管的病人进行从头到脚的全面的身体评估[2-3]。从头到脚的评估方法被广泛接受应用于日常的临床实践，除了是因为此方法能够合理化地安排评估次序减少护士遗忘或遗漏收集患者重要的信息数据和便于护士执行外，更重要的是对患者有重大的影响。身体评估纳入护士的日常实践，可以收集到更多的病人病历信息资料，有助于护士进行有效的决策，而且可以使护士与患者有更多的床边交流、观察和接触的机会与时间。Michael J Rothman[3]对临床护士每班次必须完成的身体评估的有效性以及临床意义进行了第一次量性的研究，该研究通过对42 302名住院患的者的营养/饮食、心脏、神经系统、社会心理、安全、泌尿生殖系统、皮肤、骨骼肌肉、呼吸系统、胃肠道、外周血管、疼痛的护理评估数据与患者在院、出院后的死亡率进行了队列研究，其结果显示，不管任何病史及诊断，其护理评估记录为不健康状态的患者的死亡率高于护理评估为健康状态的患者(P<0.05)，说明全面的身体护理评估的数据是病人住院期间临床问题的敏感指标，对患者进行全面的身体评估是具显著的临床意义及效用性，Considine等[6-7]研究表明，通过对患者的身体评估可以早期地检测到病情的恶化，防止病人严重的并发症或死亡系统，全面的身体评估确实在监测病情恶化方面起着重要的作用。国内外的护理教康评估教材和课程都表明身体评估是护士非常重要护理技能，是护理病人所必要用到的技能，国外不少研究表明护士对患者进行常规的身体评估有重大的临床意义[3，6-7]，但系统的身体评估在我国护士的日常实践中却很少看到，这值得我国护理同仁深入思考。

[1] Fennessey A,Wittmann-Price RA.Physical assessment:A continuing need for clarification[J].Nursing Forum,2011,1(46):45-50.

[2] Haugh KH.Head-to-toe:Organizing your baseline patient physical assessment[J].Nursing,2015,12(45):58-61.

[3] Rothman MJ,Solinger AB,Rothman SI,et al.Clinical implications and validity of nursing assessments:A longitudinal measure of patient condition from analysis of the Electronic Medical Record[J].BMJ Open,2012,4(2):1-6.

[4] Finlay GD,Rothman MJ,Smith RA.measuring the modified early warning score and the Rothman index advantages of utilizing the electronic medical record in an early warning system[J].Journal of Hospital Medicine，2014,2(9):116-119.

[5] Zambas SI.Purpose of the systematic physical assessment in everyday practice:critique of a “sacred cow”[J].Journal of Nursing Education,2010,6(49):305-310.

[6] Considine J.The role of nurses in preventing adverse events related to respiratory dysfunction:Literature review [J].Journal of Advanced Nursing,2005,6(49):624-633.

[7] Minick P,Harvey S.The early recognition of patient problems among medical-surgical nurses[J].Medsurg Nursing,2003,5(12):291-297.

邓敏娉(1979-)，女，硕士，主管护师，研究方向：临床护理、护理管理

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.027

2016-01-23)