规范护理流程对预防腰椎疾病患者围手术期血栓形成的效果研究

徐园 马玉芬 杨旭

(北京协和医院，北京 100730)



规范护理流程对预防腰椎疾病患者围手术期血栓形成的效果研究

徐园 马玉芬 杨旭

(北京协和医院，北京 100730)

目的 探讨规范化护理流程对预防腰椎疾病患者围手术期血栓形成的效果。方法 将已形成的静脉血栓(VTE)预防护理流程运用到2014年6-12月我院收治的96例腰椎疾病患者围手术期血栓预防护理工作中，观察患者围手术期下肢深静脉血栓发生率以及术前、术后即刻、术后第1、2、3天及术后2周患者D-二聚体情况，同时观察患者满意度。结果 患者术后即刻D-二聚体数值最高，平均(4.97±4.34)mg/L，与其它时间段比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后D-二聚体数值虽然呈下降趋势，但仍高于术前水平。术后2周D-二聚体数值仍处于较高水平。有1例患者发生无症状肌间静脉血栓，1例无症状下肢深静脉血栓形成。结论 对腰椎疾病手术患者实施规范化静脉血栓预防护理流程，能提高医生、护士、患者及家属对围手术期VTE预防的意识，降低患者血栓形成的发生率。

腰椎疾病； 静脉血栓栓塞症； 规范护理

Lumbar disease； Venous thromboembolism； Standardized nursing

患者手术并发静脉血栓栓塞症(VTE)不但增加患者痛苦和医疗费用，延长住院时间，而且还影响患者术后的康复及生活质量，甚至威胁患者生命。降低患者术后VTE的发生是护士的责任，早期预见和积极有效的干预对改善患者的预后具有重要意义。有研究[1]指出，患者下肢深静脉血栓形成(DVT)不仅与手术及术后卧床时间长、下肢静脉穿刺、饮食等有关，也与护理规范化程度、患者依从性、护士评估不到位、功能锻炼指导不到位、观察不到位、健康教育不到位等诸多因素有关。因此，护士在VTE预防工作中承担着重要角色[2]。笔者使用已形成的静脉血栓预防护理流程，规范临床护士VTE预防工作，旨在降低腰椎疾病患者围手术期VTE的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6-12月于我院骨科行择期手术的腰椎疾病患者96例。其中，男31例，女65例，平均年龄(59.47±8.80)岁，BMI平均(24.97±3.23)kg/m2。术前诊断：腰椎管狭窄57例，腰椎间盘突出30例，腰椎滑脱9例；手术时间45～270min，平均(135.20±43.45)min；术前血栓风险评分(1.94±0.77)分，术后血栓风险评分(5.94±0.77)分。入选标准：(1)年龄>40岁。(2)临床确诊为腰椎疾病(腰椎管狭窄、腰椎间盘突出和腰椎滑脱)并行手术治疗。(3)无沟通障碍且同意参加本研究的患者。排除标准：(1)既往有静脉血栓栓塞症患者。(2)合并其它系统功能严重衰竭或各种疾病终末阶段者。

1.2 方法 (1)血栓知识培训：定期对我科所有护理人员(包括实习护生和进修护士)进行血栓相关知识培训，由护士长进行评价考核。(2)风险评估：在患者入院时责任护士使用中文版Caprini血栓风险评估量表[3]进行血栓风险评估。(3)医护联动、建立抗栓团队：责任护士对患者进行静脉血栓危险因素评估后，将评估结果告知主管医生，双方同时在评估单上签字，确保评估结果的落实。同时主管医生根据风险等级筛选高危患者，并予以相应处理。(4)医护共同查房：责任护士与该组医生形成相对固定的诊疗团队，以医护小组的形式为患者提供血栓治疗、护理、康复，共同进行评估、诊断、计划、实施和评价患者预防深静脉血栓形成的情况。(5)患者宣教：讲解发生VTE的病因、危险因素、后果及常见症状，提高患者及家属的警惕性。责任护士同时对患者开展一对一宣教、示范工作，帮助患者认识梯度压力弹力袜的作用及功效。医护共同交班和查房时对患者的预防情况进行再强化指导教育和评价。(6)术后护理：本组患者术后经评估均为高危患者，所以在术毕回到病房后皆给予积极的病情监测、药物治疗等，并穿着梯度压力弹力袜，预防VTE的发生。(7)动态评估：患者入院后责任护士为每位患者建立静脉血栓预防措施和评价表(见表1)，从患者术日起，责任护士每天对患者进行血栓风险评估，动态调整康复计划。(8)功能锻炼：患者术毕清醒后责任护士即可指导患者进行功能锻炼：术日可进行跖屈和背屈运动；术后第1天进行踝关节屈伸锻炼、膝关节屈伸锻炼(3次/d，每次3～5 min)、股四头肌等长收缩锻炼(2～3组/d，10个/组)；术后第2天增加直腿抬高锻炼(2～3组/d，5～6次/组双腿交替进行)、踝关节环转运动(2～3组/d，30次/组)。(9)关注第五生命体征：做好疼痛的防控，使用各种方法保证患者围手术期无疼痛的发生，防止因疼痛影响患者的康复。

表1 静脉血栓预防措施及评价表

1.3 评价指标 (1)D-二聚体；分别于患者入院时、术后即刻、术后第1、2、3天及术后2周采集凝血血样，测试D-二聚体。(2)下肢深静脉血栓判断标准：根据临床表现(双下肢有无肿胀、表浅静脉怒张、患肢皮温和Homans征等)，并于患者入院后第2天和出院当天结合彩色多普勒超声检查判定有无下肢深静脉血栓的发生。(3)患者对护理服务的满意度。

2 结果

2.1 患者不同时间的D-二聚体水平 见表2。

表2 患者不同时间的D-二聚体水平(n=96) mg/L

注：F=251.453，P<0.01。

2.2 患者围手术期D-二聚体变化趋势 其中52例患者完成了术后2周的门诊复查工作，见图1。

图1 患者围手术期D-二聚体变化趋势(n=52)

2.3 不同时间D-二聚体数值比较的P值 见表3。

表3 不同时间D-二聚体数值比较的P值(n=52)

2.4 患者发生VTE情况及家属满意度 所有患者在入院后第2天行彩色多普勒超声未发现有DVT形成。在患者出院当天行彩色多普勒超声时发现1例肌间静脉血栓(无症状)，在原有治疗基础上未予特殊处理；1人有DVT形成(无症状)，请相关科室会诊后予药物治疗，但由于各种原因，患者在出院后未按规定时间来院复查，责任护士通过电话随访，得知患者出院后未再进行血栓的治疗与检查。患者及家属对术后穿着梯度压力弹力袜、血栓药物治疗及相应的实验室检查表示理解与配合，满意度高。

3 讨论

3.1 规范血栓预防护理流程，提供预见性护理 本研究使用的护理流程内容详尽，符合现阶段临床护理现状，对护理人员培训、风险评估、预防措施的选择及相关护理措施的落实等进行了规范，为临床VTE预防工作的开展提供了指导。临床护士通过对此流程的不断学习与强化，逐步形成VTE“预防在先”的“天花板”效应，有效预防患者围手术期VTE的发生。

3.1.1 手术患者进行连续、动态血栓风险评估 责任护士通过对入院患者进行血栓风险评估，严格筛选出高危患者。本研究中研究对象选取的是年龄>40岁的患者，原因在于该评估表中年龄40岁以上为血栓的高危因素，所以本研究直接筛选出高危人群进行研究。根据流程筛选结果，针对VTE高危患者采取相应的防护方案及个体化的预防措施，优化对患者的血栓管理。同时在手术后对患者进行动态评估，实时监测，防止VTE的发生。

3.1.2 患者术后进行早期功能锻炼 有研究[4]指出，系统早期活动方案可促进患者下肢静脉回流，降低术后DVT的发生率。在本研究中，责任护士在患者术前即对其进行功能锻炼指导，教会患者各种功能锻炼的方法，以便患者在术后能更准确地运用。在患者术后麻醉效果减弱后，鼓励患者进行早期的功能锻炼，指导患者进行趾、踝、膝等关节的早期屈伸活动，带动双下肢及全身的血液循环，防止由于血流淤滞而造成不良后果。

3.2 腰椎疾病患者围手术期不同时间D-二聚体数值变化 研究[5]指出，对于VTE的高危患者，应及时进行血流动力学的检查。特别是血浆D-二聚体的监测，由于其灵敏度高，其阴性结果可以作为排除VTE的一项指标[6]。我们选取了患者入院时、术后即刻、术后第1、2、3天以及术后2周的D-二聚体数值进行分析，得出术后即刻D-二聚体最高，其次为术后2周。进一步通过方差分析结果显示：患者围手术期不同时间D-二聚体数值变化具有统计学意义(P<0.05)。经两两比较结果可以看出：患者入院时、术后即刻与其他时间D-二聚体数值比较都具有统计学意义(P<0.05)，术后第2周与术后第1、3天的D-二聚体数值比较都不具有统计学意义(P>0.05)，表明腰椎疾病患者术后即刻与术后2周处于血栓高风险状态，术后第1、3天呈中等风险状态。

3.2.1 行腰椎手术患者血栓发生的高峰期 手术后，静脉血栓因手术侵袭，其表现往往被掩盖而不易发现，因缺乏特异性临床症状导致诊断困难，往往在因追查手术后突然死亡的原因后才被确认[7]。本研究得出患者术后血栓的高峰期在术后即刻(即患者术毕回到病房后)，这与《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[8]相一致。这就提示我们护理人员在这一时期要密切监测患者的各项指标。针对这96例患者我们在其返回病房后即给予了相应的物理预防和药物预防，做到防患于未然。

3.2.2 患者术后两周仍处于血栓高风险状态 受各方面因素影响，96例患者中只有52例完成了术后2周门诊的复查工作，通过对这52例患者术后2周的D-二聚体数值进行比较分析：患者在术后2周D-二聚体均值为(2.32±2.00)mg/L，相比患者术前而言，仍处于较高水平。但由于此时患者已经出院，其更关注的是疾病本身的康复，往往忽略了对血栓的预防与治疗，应值得关注。

3.3 加强VTE的延伸护理指导 由本研究可知，腰椎疾病行手术治疗患者在出院后2周血栓风险仍旧较高，且出院前已明确诊断为下肢深静脉血栓的患者也未按规定时间到门诊复查。这说明我们尚缺乏患者出院后的延伸护理指导。Lozano的研究[9]指出DVT的家庭治疗要比住院治疗更划算，且效果更好。一方面应提高医护人员对延伸护理的重视程度，强化延伸护理的重要性，同时从医护人员角度加强对患者血栓发生的延伸护理指导，督促患者及家属出院后在按要求进行康复与治疗的同时，按时到门诊复查，确保患者顺利康复。

[1] 赖春晓，侯霞，潘玉凤.失效模式与效应分析在预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成中的应用研究[J].国际护理学杂志，2012，31(6)：983-986.

[2] Morrison R.Venous thromboembolism:scope of the problem and the nurse's role in risk assessment and prevention[J].J Vasc Nurs，2006,24(3):82-90.

[3] Zhou Haixia,Peng Liqing ,Yu Yan，et al.Validation of the Caprini risk assessment model in Chinese hospitalized patients withvenousthromboembolism[J].Thromb Res，2012，130(5):735-40.

[4] 李春霞，谢春雷，李爱文，等.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用[J].中华护理杂志，2011，46(1)：37-39.

[5] 赵秀芹.骨科患者手术后下肢深静脉血栓形成的相关危险因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28(30)：38-39.

[6] 李恒，张凯，黄津，等.D-二聚体测定在静脉血栓栓塞中的临床应用[J].血栓与止血学，2011，17(2)：86-88.

[7] 罗勤，铃木.86例围手术期患者预防静脉血栓症的护理[J].中华护理杂志，2008，43(5)：411-412.

[8] 中华医学会骨科学分.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中国骨科杂志，2012，29(6)：602-604.

[9] Lozano F,Trujillo-Santos J,Barrón M，et al.Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs[J].J Vasc Surg，2014,59(5):1362-1367.

徐园(1988-)，女，硕士，护师，从事临床护理工作

杨旭，E-mail：maomao72@sina.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.017

2016-01-27)