多学科协作下老年髋部骨折患者快优康复的临床实施及效果评价

徐慧萍 刘延锦 赵辉 彭贵凌

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)



多学科协作下老年髋部骨折患者快优康复的临床实施及效果评价

徐慧萍 刘延锦 赵辉 彭贵凌

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

目的 在多学科协作下，制订并实施老年髋部骨折患者快优康复方案，并评价其效果。方法 纳入2013年1月-2015年3月我院收治的110例老年髋部骨折患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各55例。对照组按老年髋部骨折护理规范实施常规护理；观察组在常规护理基础上，采用多学科协作下快优康复方案。比较两组患者结局、髋关节评分、疾病管理知识知晓率及患者满意度。结果 观察组患者术前等待时间、平均住院日均低于对照组(P<0.05)，患者疾病管理知识知晓率及满意度均高于对照组(P<0.05)，出院后6个月髋关节评分高于对照组。结论 在多学科协作下，实施老年髋部骨折患者快优康复方案是一种有效的的实践模式，值得在临床推广。

老年人； 髋部骨折； 护理

The aged； Hip fracture； Nursing

随着社会老龄化，老年髋部骨折以每年1%～3%的速度递增，据推算，至2050年将有超过600万人口遭受髋部骨折，其中绝大部分是老年人，老年髋部骨折30 d死亡率为6.9%～8.4%，1年死亡率为22%～33%，5年死亡率为66%，大部分死亡是与并发症相关[1-4]。多学科下老年髋部骨折快优康复模式是综合多学科协助诊治模式[5]和快速康复外科理念[6]，其将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，以多中心随机临床研究为基础，建立和推出疾病系列的诊治路径和临床指南模式，强调多模式干预、快速手术、早期康复、减少并发症及缩短患者住院时间的临床实践过程。我中心为提高老年髋部骨折患者的晚期生存率，在多学科协作模式的基础上，实施老年髋部骨折患者规范化管理方案，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年3月我中心骨科住院的老年髋部骨折病人110例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各55例，为减少相互干扰，对照组及观察组患者分为2个病区，病区内医生护士采取定期轮转制。手术均采用后外侧入路。纳入标准：(1)明确外伤史，符合诊断标准：经X线诊断为单侧股骨颈骨折或转子间骨折。(2)年龄≥65岁。(3)无绝对手术禁忌症。(4)能进行或部分进行抗阻力活动。(5)知情同意，自愿参加。排除标准：(1)有认知障碍或精神障碍。(2)不能遵从医嘱行康复锻炼。(3)病理或肿瘤性骨折。(4)肾衰竭、慢性心力衰竭、阻塞性肺疾病等慢性疾病终末期患者。(5)严重免疫系统疾病患者。本研究已通过我院伦理委员会批准，入组患者均自愿参加并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组术前各项指标比较 例

续表1 两组术前各项指标比较 例

注：*为Fisher确切概率法检验。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照老年髋部骨折护理规范[7]对患者实施常规护理：对患者术前评估，完善各项检查，术前准备，术后监测生命体征、氧气吸入，切口护理，管道护理，功能锻炼，并发症预防，有病情变化时请其他科室医生或护士会诊，出院时行出院指导，发放出院健康教育手册，内容包括康复、并发症管理、预防跌倒及防治骨质疏松等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上，实施多学科协作下老年髋部骨折患者快优康复方案。团队成员根据现行权威的成人髋部骨折诊疗指南，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所制定的髋部骨折指南[8]、2014年美国骨科医师学会制定的老年髋部骨折指南[9]、2009年苏格兰校际指南组织出版的髋部骨折指南[10]和2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会发布的老年髋部骨折指南[11]，结合我国和我院实际情况制订老年髋部骨折患者多学科协作下快优康复方案。

1.2.2.1 组建多学科协作团队、分工、培训及管理 组建包含骨科、老年医学科、ICU、门诊、急诊、手术室、康复科及心理科8个科室的医护团队。团队成员须在相关科室工作3年及以上；均取得相关学科资格认证；工作态度良好，认真负责；时间观念强，有团队合作精神。(1)团队分工：护理团队由骨科、老年医学、ICU、门急诊、康复及心理10名护士组成。2名门、急诊护士负责接诊、建立患者档案并进行完善患者的术前护理评估；2名骨科护士负责普通患者围术期护理及康复；1名ICU护士负责危重患者围术期管理；1名老年医学护士配合医生进行内科疾病健康教育及合并症管理；1名康复护士负责围术期患者康复锻炼；1名心理咨询师负责患者围术期心理疏导；2名联络护士负责医护协调及院外随访。团队中按照要求设立各科室备班护士，于10名专科护士休息时代班。(2)团队人员培训：组长由骨科护士长担任，负责各专科的培训及质量控制。组长定期进行专科培训，要求各成员每年完成省级以上专业培训I类学分10分，在科室以上授课至少一次，培训内容以重症、专科技能及基本操作为主，要求培训合格率在95%以上。此外，组长负责确立各成员岗位职责及质量控制，每月根据专科指标进行跟踪核查，及时找出问题并持续改进。(3)团队管理：每周组织一次病例讨论，将每周五上午9点确定为多学科联合查房及讨论时间，由联络护士将讨论病例于讨论前2～3 d发至各成员邮箱，讨论前进行病例循证检索，团队中各成员根据临床实践指南[8-9]、掌握的资料及患者信息提出不同护理见解，确定提出主要护理问题及护理计划，根据讨论结果制订并调整各患者护理方案，组织各成员参与护理方案的实施。

1.2.2.2 多学科协作老年髋部骨折患者快优康复方案的实施 (1)术前畅通门、急诊-住院快速通道，确保48 h内完成手术：整合院内急救资源，符合纳入标准的患者入院后，对照组按照常规途径，观察组进入绿色通道，由联络护士负责绿色通道的统一协调、指挥；接诊医师在第一时间内通知专科病房值班，接到通知后5 min内到达现场，确定患者进入绿色通道后通知相关科室进行检查，如条件允许通知手术室行急诊手术；门急诊护士建立静脉通道、心电监测及相关检查，骨科、老年医学及麻醉科医师联合进行术前评估并及时调整用药，避免骨折和合并症的漏诊和误诊，早期给予镇痛处理。

(2)围手术期开展多模式教育：患者入院时由团队护士给予疾病、手术、疼痛、血栓及并发症认知教育。康复护士向患者发放快优康复手册，提供康复功能锻炼方法的视频，鼓励患者携家属参加术前人工关节课堂接受宣教；术后第1天查房时，床边指导患者功能锻炼；出院后，指导康复功能锻炼及宣教，发放康复功能锻炼教育手册及DVD光盘，联络护士在患者出院6个月内进行录像回馈收集患者家庭环境及康复情况并进行指导。开展疼痛管理、预防下肢静脉血栓管理、营养状态评估及专业心理疏导。

(3)疼痛管理：门急诊护士在患者入院时为患者进行疼痛评估，根据疼痛得分情况，遵医嘱采取不同措施；骨科护士采取实时及定时疼痛评估，按照三阶梯原则，根据患者疼痛情况制订入院后、术前、术日及术后镇痛实施方案，必要时联系麻醉科进行神经阻滞，评估情况并详细记录。预防深静脉血栓发生：所有患者均在术前进行血栓/出血风险评估及筛查，静脉抽血查D-二聚体及下肢彩超；根据患者血栓风险等级，采取定期评估；重视术前戒烟戒酒，控制血糖血脂，鼓励患者多饮水，术后补液，早期活动，积极运用弹力袜及足底压力泵等物理措施，遵医嘱慎用低分子肝素及口服抗凝药物。营养状态评估：门急诊入院、术后营养科护士进行2次营养状态评估，必要时给予其他能量营养液改善患者营养状况。心理疏导：由心理咨询师在患者入院、术后1 d及术后3 d各进行一次心理疏导。

(4)鼓励早期康复及自我管理：康复护士在患者入院时、手术前及术后定期进行肌力、关节活动度及日常生活能力评估，根据患者不同情况进行渐进性、个体化康复。鼓励患者于术前及麻醉清醒时即开始功能锻炼。术后第1天拔除尿管，鼓励早期下床，在关节活动允许下，鼓励早期负重、早日恢复日常活动，如开车等；功能锻炼期间发挥患者及家属主观能动性，鼓励想象训练，强调自我管理，增加患者及家属的监督机制，增加床头监督卡、患者经验交流及互动，增加患者自我管理能力。

(5)合并症管理：老年患者常存在多种合并症，入院后根据护理评估结果，多学科协作团队介入进行健康教育，如分配老年医学护士进行内科疾病健康教育，正确指导口服药物，避免多种药物发生协同或拮抗现象，告知稳定血压、血糖及心脏疾病的重要性及控制方法。

(6)出院后的规范化管理方案：建立患者健康档案，分配联络护士设立网络、微信交流平台，由多学科团队人员定期发布疾病管理、康复、并发症管理、预防跌倒、防治骨质疏松及护理等教育内容。要求患者家属每周上传康复录像，团队护士对患者家庭环境及康复情况进行评估，如存在问题及时进行指导，必要时安排患者回院复查。

1.3 评价指标 (1)患者结局指标：记录所有符合纳入标准的患者术前等待时间(就诊至手术时间)、住院时间、并发症发生情况。其中并发症的发生情况由2名联络护士在患者住院期间至出院随访时在医生指导下进行判断和记录。(2)疾病管理知识知晓情况：自设疾病管理知识调查表，内容涵盖术前注意事项、合并症控制、功能锻炼、并发症预防、家庭环境等8个方面，共50题。所有题目均采用二分类评分法，判断正确得1分，不回答或者回答错误记0分。总得分转换为百分率以便于比较。(3)患者满意度：自设满意度调查表，涉及对护理人员技术操作、工作态度、人员安排、患者康复质量等5个方面的满意情况，共20个条目，均采取Likert 5 级评分，即非常满意、满意、一般、不满意及非常不满意，依次赋值为5、4、3、2、1分，“非常满意”及“满意”视为满意。在患者办理出院时发放调查表。(4)髋关节评分表：采用Harris髋关节评分表[12]对患者髋关节康复情况进行评价，包括7个维度：疼痛程度(44分)、日常活动功能(14分)、步态(11分)、行走辅助器(11分)、行走距离(11分)、畸形(4分)和活动范围(5分)，共100分。其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。本研究在患者出院时、出院6个月后患者回院复查时由主管医生进行评价，未按时返院复查的患者由团队成员电话随访，以确保评估的有效性。

2 结果

治疗过程中对照组死亡1例，最终完成6个月随访的患者对照组54例，观察组55例。两组患者髋关节评分和各项指标比较，见表2和表3。

表2 两组患者髋关节评分比较 分

表3 两组患者各项指标和髋关节评分比较±s) 例(%)

3 讨论

3.1 多学科协作的老年髋部骨折患者快优康复方案可以缩短术前等待时间及平均住院日 本研究中，观察组患者术前等待时间及平均住院日均有缩短，与国外研究[13-15]结果一致。最新指南[8]建议术前等待时间应控制在48 h以内，而实施干预后结果仍未达到。分析原因可能是患者年龄偏大、术前合并症较多、家属思想保守；患者多来自地方偏远的农村，有3例患者出现经济困难，因此仍需要按临床指南要求继续缩短术前等待时间。

平均住院日与国外[13]相比较长，原因可能是国外患者出院后可返回康复机构或护理院等，而国内则是返回家庭，建议下一步构建医院—社区转诊模式，保证患者康复的连续性和有效性。值得注意的是，观察组有40例、对照组有43例患者在入院时距离受伤时间超过3 d，说明患者及家属对老年髋关节骨折患者的重视不够。此外，在入院后即使观察组开通了绿色通道，但仍存在部分患者未实现入院48 h内手术的目标，手术延迟可能导致两组并发症的发生率都较高。建议加强二级预防，宣传老年人髋关节骨折的急救处理措施。

3.2 多学科协作下老年髋部骨折患者快优康复方案可提高患者疾病管理知识及满意度 通过多学科协作有计划、有组织的对老年髋部骨折患者进行系统、专业的健康教育，弥补了护士人力匮乏及知识参差不齐的缺陷，增加了患者对疾病的认知及自我管理能力。多学科协作的老年髋部骨折患者快优康复方案强化了团队协作力量，提高了护理人员主观能动性及工作效率，患者从入院即接受全程、全方位、个体化及专业化的照护，大大提高了患者的满意度。

3.3 多学科协作的老年髋部骨折患者快速康复方案可以提高患者康复效果 本研究中，观察组出院后6个月髋关节康复状况显著优于对照组。分析原因可能有两点，一是减少术前等待时间及平均住院日可降低并发症及死亡率[16-17]，促进了患者康复；二是该方案有效结合了各专科优势，多学科护士共同努力改善患者自身条件，在院内早期开展康复锻炼，并通过持续随访，尤其是定期上传康复视频进行康复指导保证了患者在院内及其出院后康复训练的连续性。

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河南省高等学校重点科研项目资助(编号：15A320040)

徐慧萍(1985-)，女，河南长垣，硕士，主管护师，研究方向：骨科护理

刘延锦，E-mail：liu-yanjin@126.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.016

2016-01-06)