边支血管球囊保护技术在冠状动脉分叉病变中的临床研究

孟晓雪，白明，张钲

冠心病研究

边支血管球囊保护技术在冠状动脉分叉病变中的临床研究

孟晓雪，白明，张钲

目的:观察分叉病变边支血管直径＜2.5 mm的冠状动脉（冠脉）血管病变，主支血管置入支架的同时对边支血管进行预扩球囊保护边支血管技术的可行性及疗效。

方法：选取 2013 -01 至2014-08收住我院心内科治疗的 82例冠心病患者，经冠脉造影证实罪犯血管直径狭窄＞70%的分叉病变，边支血管直径＜2.5 mm。其中40例为试验组，采用主支血管置入支架同时行边支血管预扩张球囊保护技术；42例为对照组，主支血管支架置入时采用钢丝保护技术。对两种术式即刻手术成功率、住院期间及术后9个月主要心血管事件（MACE）事件发生率进行比较。

结果：试验组与对照组比较，经皮冠脉介入治疗（PCI）手术成功率显著升高 （97.5% vs 92.9%， P＜ 0.05） ；手术平均时间、对比剂用量、曝光时间明显减少（P＜ 0.05～ 0.01）；术中边支血管慢血流/无复流及冠脉血管受累发生率较低（2.5 % vs 16.7%, P＜0.01） ；术后 9个月随访期间MACE的发生率降低（2.5% vs 7.1%， P＜0.05）；边支血管再狭窄率及晚期管腔丢失均较低[（0.37±0.23）mm vs（0.53±0.82）mm，P＜ 0.05]。

结论:在分叉病变处理中，边支血管预扩球囊保护边支血管技术成功率高，在不影响主支血管置入支架的同时降低了边支血管闭塞和并发症的发生率，有利于应用于临床治疗。

冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

Objective: To observe the feasibility and effcacy of main branch percuteanous coronary intervention (PCI) with simultaneous branch balloon protection technology in patients with bifurcation branch vessel diameter＜2.5 mm.

Methods: A total of 82 coronary artery disease (CAD) patients treated in our hospital from 2013-01 to 2014-08 were studied. All patients had coronary angiography confrmed bifurcation lesions, with the stenosis≥70% and the branch vessel diameter＜2.5 mm. The patients were divided into 2 groups: Experimental group, the patients received main branch PCI with simultaneous branch balloon protection technology, n=40 and Control group, the patients received main branch PCI with simultaneous steel wire protection technology, n=42. The immediate PCI success rate, hospital stay time and 9 months post-operative MACE occurrence rate were compared between 2 groups.

Results: Compared with Control group, Experimental group showed the higher PCI success rate (97.5% vs 92.9%), P＜0.05, less operation time, lower contrast dosage and X-ray exposure time, P＜0.05-0.01; lower occurrence rates of intra-operative slow fow/ no refow (2.5% vs 16.7%), P＜0.01 and MACE; less branch vessel re-stenosis (0.37±0.23) mm vs (0.53±0.82) mm, P＜0.05.

Conclusion: Branch balloon protection technology had the high success rate for treating the patients with coronary bifurcation lesions, it may reduce the occurrence rate of branch vessel occlusion and complications in clinical practice.

冠状动脉（冠脉）分叉病变在经皮冠脉介入治疗中占 15%～16%，发生率为 10%～30%[1]。如何更好地对分叉病变进行处理一直是冠脉介入治疗中的研究热点。在分叉病变研究中对于选择单支架还是双支架术式的讨论很多。但边支血管直径＜2.5 mm的血管多采用主支血管单支架技术，常规边支血管钢丝保护技术，如边支血管开口本身存在病变，主支血管置入支架时主支血管斑块移位造成边支血管闭塞风险高，且分叉角度越小时，边支血管闭塞风险越高[2]。边支血管受累后处理有一定难度，处理不当会引起边支血管夹层、急性闭塞。如何更好地保护边支血管一直是分叉病变研究的热点，本研究旨在探讨冠脉分叉病变主支血管置入支架的同时边支血管预扩球囊保护边支血管技术的安全性及有效性。

1 资料与方法

一般资料：选取 2013 -01 至2014 -08收住我院心内科治疗的 82例冠心病患者，男性53例，平均年龄（62.3±2.62）岁。经冠脉造影证实罪犯血管直径狭窄＞ 70%的分叉病变，边支血管直径＜2.5 mm。82例患者术前均给予双联抗血小板治疗。排除标准：（1）年龄＜ 18岁或 ＞ 75岁；（2）边支血管直径＞2.5 mm需接受双支架治疗的分叉病变；（3）严重钙化病变；（4）左主干病变；（5）急性心肌梗死或有陈旧性心肌梗死病史；（6）合并心功能不全，左心室舒张末内径＞ 55 mm，左心室射血分数（LVEF）＜ 45%；（7）既往有脑卒中病史；（8）存在消化道溃疡、凝血功能异常等无法耐受长期双联抗血小板治疗；（9）严重肝肾功能不全的患者；（10）存在恶性肿瘤、血液病等，预期寿命小于1年。

方法：所有患者术前给予氯吡格雷 （商品名：波立维） 和阿斯匹林（商品名：拜阿司匹林）各 300 mg负荷量， 术后常规口服氯吡格雷 75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，出现氯吡格雷抵抗的患者可口服替格瑞洛90 mg/bid。手术方式：根据冠脉造影提示为主支血管有严重病变，累及边支血管，且边支血管直径＜ 2.5 mm的分叉病变。常规桡动脉采用 6F 指引导管 （ 内腔直径0.07英寸），必要时采用股动脉途径，导引导管到达靶血管后，分别将两根runthrough导丝（0.014 英寸）送达主支血管和分支血管远端。82例患者根据支架置入技术的不同，将其分为试验组（n=40）：预先对主支血管病变血管行球囊预扩张，选用预扩张球囊（2.0～2.5）mm ×（15～20）mm，边支血管根据病变情况可选择预扩张或不进行预扩张治疗，选用预扩张球囊2.0 mm ×（15～20）mm，预留预扩张球囊至边支血管分支病变处，根据主支血管大小选择适合的药物洗脱支架（DES），分支球囊缓慢扩张4～6 atm，同时释放主支血管支架，根据支架贴壁情况可选择适当扩张压力，扩张后撤出边支血管球囊行主支血管支架内后扩张。对照组（n=42）：边支血管仅导丝保护，先行主支病变血管的球囊预扩张，再进行主支血管置入支架。最终手术成功判定标准：术后造影可见主支血管支架扩张满意，无残余狭窄，无血栓形成及内膜撕裂。分支血管开口无残余狭窄，经扩张后分支开口无明显受压，无内膜撕裂及血栓形成，冠状动脉溶栓治疗试验（TIMI）血流3 级，即可结束手术。

观察指标：手术一般情况：患者病变情况，包括病变长度、直径、支架长度、支架直径、手术时间、对比剂用量、放射线使用剂量；两组冠脉分叉病变根据Medina分型进行分类[3]（1，1，1、1,1,0、1,0,1）；术中并发症发生情况：分支有无影响、有无慢血流/无复流等；住院期间心血管事件发生情况；院外随访期间主要心血管事件（MACE）发生情况：心绞痛、再发心肌梗死、靶病变血运重建、心力衰竭、心原性死亡；术后9个月复查造影：主支血管和边支血管晚期管腔丢失、再狭窄率、MACE事件发生率及再次血运重建治疗。

统计学分析：采用 SPSS 17.0 统计软件进行相关分析，计数资料采用或四格表确切概率法，计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料比较（表 1）：试验组与对照组比较，年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、肌酐等相关疾病病史、冠脉分叉病变部位等差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

两组患者手术一般情况比较（表 2）：根据Medina分型可见两组分型均以1,1,1的分型为主（图1A），两组差异无统计学意义。试验组 PCI手术成功率明显高于对照组 （P＜0.05，图1B、1C）；试验组手术平均时间、对比剂用量、曝光时间明显少于对照组（P＜0.05～ 0.01）。两组术中及住院期间并发症发生情况比较：试验组术中边支血管慢血流/无复流及受累发生率低于对照组 （P＜0.01）。

两组患者9个月随访期间观察指标比较（表3）：出院后对所有患者进行 9 个月的随访，随访率100%，平均随访时间（9.87±1.39）个月，两组主支血管晚期管腔丢失及再狭窄无明显差异 （P＞0.05 ）。随访时，边支血管再狭窄率及晚期管腔丢失，试验组较对照组均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者基线资料比较 [例（%）]

表2 两组患者手术情况比较

表2 两组患者手术情况比较

项目　　试验组 (n=40) 对照组 (n=42)　P值Medina分型[例 (%)] 1,1,1　33 (82.5)　33 (78.5)　0.80 1,1,0　2 (5.0)　3 (7.1)　0.24 1,0,1　5 (12.5)　7 (16.7)　0.16主支血管平均病变长度 (mm)　20.60±6.87　21.80±2.87　0.72主支血管参考直径 (mm)　3.23±0.28　3.01±0.12　0.22边支血管平均病变长度 (mm)　13.80±2.67　14.20±3.27　0.28边支血管参考直径 (mm)　2.24±0.04　2.11±1.65　0.70主支血管平均支架长度 (mm)　24.80±3.45　23.10±4.01　0.13主支血管平均支架直径 (mm)　3.58±0.34　3.49±0.16　0.56手术成功率 [例(%)]　39 (97.5)　39 (92.9)　0.02手术平均时间 (min) 　35.30±2.75　43.20±1.96　0.03曝光时间 (min) 　19.67±1.73　24.84±0.13　0.01对比剂用量 (ml)　92.45±2.34　132.01±1.09　0.04边支血管受累[例 (%)]　1 (2.5)　7 (16.7)　0.01边支血管慢血流/无复流[例 (%)]　0　9 (21.4)　0.01

表3 两组患者9个月随访期间观察指标比较

表3 两组患者9个月随访期间观察指标比较

注：MLD: 最小管腔直径；LLL: 晚期管腔丢失。-：无

项目　　试验组 (n=40)　　对照组 (n=42)　P值主支血管：MLD (mm)术前　0.85±0.28　0.88±0.03　0.36术后　3.34±0.72　3.29±0.53　0.84术后9月再狭窄[例 (%)]　0　0　-LLL (mm)　0.30±0.35　0.32±0.62　0.11边支血管：MLD (mm)术前　0.72±0.02　0.75±0.43　0.28术后　2.35±0.32　2.41±0.91　0.55术后9月再狭窄[例 (%)]　1 (2.5)　5 (11.9)　0.02 LLL (mm)　0.37±0.23　0.53±0.82　0.03

两组患者住院期间和随访9个月PCI相关心肌梗死和MACE发生率的比较（表4）：两组患者住院期间PCI相关心肌梗死和MACE发生率的比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。试验组9个月随访期间MACE低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。

表4 两组患者住院期间及9个月随访PCI相关心肌梗死和MACE的比较 [例（%）]

3 讨论

图1 试验组分叉病变主支血管及边支血管PCI手术操作过程图示

Medina分型是冠脉分叉病变分型中的一种方法[3]。该分型记录分叉病变血管中任一支超过50%狭窄的血管，记录顺序为主支血管近段、主支血管远段及边支血管。对照组中1,1,1型病变主支血管置入支架后出现边支血管急性闭塞率高，可能与支架植入后主支血管及边支血管斑块移位相互作用有关[4]。有研究应用IVUS-VH 的检查方法分析冠脉分叉处的斑块负荷及其成分，发现分叉对侧血管的斑块负荷重，斑块成分中钙化成分较多，而纤维脂质成分、纤维成分相对较少；分叉的近端相对于远端，斑块成分以纤维成分、纤维脂质成分为主，少量的钙化成分。故低剪切力血管处斑块负荷不重，斑块成分中含有较高比例的钙化成分和较少比例的纤维脂质成分、纤维成分[5]。对于分叉病变，边支血管直径＜2.5 mm，虽然边支血管直径小但供血面积大[6]，有些对角支走行可至心尖部。分叉病变边支血管有或无病变，处理主支血管病变时，边支血管常会因斑块移位而受累，如无边支血管钢丝或球囊保护时，主支血管置入支架后边支血管会发生狭窄或闭塞，甚至出现慢血流/无复流的现象。边支血管丢失会造成急性心肌缺血，患者出现心绞痛症状，甚至有患者出现血压、心率下降甚至发生反复心力衰竭。所以即使是边支血管直径较小，边支血管的存在及供血仍至关重要。

对照组主支血管置入支架后分支血管可能受影响，故采用钢丝保护。本研究发现，术中边支血管闭塞后如反复操作，边支血管钢丝不易通过时增加了边支血管闭塞或夹层等术中并发症的发生。对照组较试验组比较增加了手术时间、曝光时间及对比剂用量。发生原因可能是主支血管脂质斑块由于受到挤压可以向血管的横轴、长轴、近端或者远端移位，在主支血管置入支架后上述现象会尤为明显，因此位于分叉开口处的病变在置入支架或球囊后扩张时可能会因斑块移位（铲雪效应）造成分叉血管开口狭窄加重甚至急性闭塞，造成分支开口严重狭窄，分支血管开口弹性回缩，引起边支血管急性或濒临闭塞[7]。此时需尽快恢复边支血管供血，但主支血管置入支架后边支血管闭塞，斑块重新分布时导丝很难通过主支血管支架网眼进入边支血管开口，加之边支血管血流受累患者术中心前区不适，不易配合手术，对手术造成困难。如术后边支血管血流未改善，术后分支再狭窄率高，术后主要心脏不良事件和靶病变血运重建率也相应增高。

试验组采用主支血管置入支架同时行边支血管预扩张球囊保护技术，手术成功率97.5%，其中1例因边支血管球囊扩张压力较大造成夹层，其他病变处理过程均未见边支血管受损。因术中边支血管一直得到很好保护，手术的曝光时间、对比剂用量均低于单纯边支血管钢丝保护的患者。术中操作技术相对简单，避免了边支血管急性受累后补救处理的难度。边支血管预置球囊，在主支血管支架释放时边支血管采用球囊保护，增加了病变边支血管开口直径，所占面积比单纯钢丝保护占据面积大，边支血管得到保护，降低了斑块移位的发生，慢血流/无复流或边支血管闭塞等现象的发生较对照组明显减少。术后9个月随访可见主支血管晚期管腔丢失率两组无明显差异，但对照组边支血管再狭窄及管腔丢失均高于试验组，显示边支血管球囊保护的重要性。但术中需注意边支血管球囊不宜选择过长，扩张压力不宜过大，否则会导致血管夹层的发生。球囊预置在平开口或稍突出边支血管开口即可，位置太高影响主支血管支架贴壁，低于边支血管开口无法起到进行边支血管开口保护的作用。

主支血管支架扩张的同时行边支血管球囊扩张保护，减少了边支血管闭塞的发生，可以提高手术成功率，减少术中并发症，手术时间较对照组手术时间缩短。置入支架后需进行主支血管支架后扩张，因为在单支架置入时边支血管球囊进行保护，分叉部位主支血管支架变形[8]，分支开口以下支架贴壁不良，造成支架内血栓的发生风险增加，引起主要MACE增加，故需要进行主支血管支架后扩张以保证支架贴壁良好，减少支架内血栓的发生，减轻斑块移位，术后即刻和术后随访造影结果满意，MACE低。

总之，术中采取哪种术式既安全又有效要根据患者具体病变来制定，应充分评价病变主支血管及边支血管的关系，选择适合的方法进行治疗，避免并发症的发生，提高手术成功率。

[1] 马长生．冠心病介入治疗技术与策略． 第 2 版．北京: 人民卫生出版社. 2005 : 420.

[2] 何源, 张冬, 尹栋, 等.冠状动脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险模型及评分系统的研究.中国循环杂志, 2015 9: 827-831.

[3] 李成祥, 王琼, 高好考, 等.20例支架外侧球囊扩张挽救冠状动脉分支疗效和安全性观察.中国介入心脏病学杂志, 2013, 21: 8-11.

[4] Hildick-Smith D, Lassen JF, Albiero R, et al. Consensus from the 5 th European Bifurcation Club meeting. EuroIntervention, 2010, 6: 34-38. [5] 惠波, 于忠祥, 许文亮, 等.心绞痛患者冠状动脉分叉处病变特点分析.中国循环杂志, 2013 , 8 : 599-601.

[6] Jin Z, Li L, Wang W, et al. Innovative provisional stenting approach to treat coronary bifurcation lesions: balloon-stent kissing technique. J Invasive Cardiol, 2015: 600-604.

[7] Ormiston JA, Webber B, Webster Mw．Stent longitudinal integrity bench insights into a clinical problem．JACC Cardiovasc Interv, 2O11, 4: 1310-1317．

[8] Kervinen K, Niemel M, Romppanen H, et al. Clinical outcome after crush versus culott stenting of coronary artery.JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6: 1160-1165.

（编辑：曹洪红）

Clinical Investigation for Effects of Branch Balloon Protection Technology in Patients With Coronary Bifurcation Lesions

MENG Xiao-xue, BAI Ming, ZHANG Zheng.
Department of Cardiology, Lanzhou University First Hospital, Lanzhou (730000), Gansu, China
Corresponding Author: MENG Xiao-xue, Email: mengxiaoxue1122@126.com

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percuteanous coronary (Chinese Circulation Journal, 2016,31:1056.)

730000 甘肃省兰州市，兰州大学第一医院 心内科

孟晓雪 主治医师 硕士 主要从事冠心病介入治疗 Email: mengxiaoxue1122@126.com 通讯作者：孟晓雪

R541

A

1000-3614（2016）11-1056-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 11.004

（ 2016-05-02）