24例扩张型心肌病应用埋藏式心脏复律除颤器一级预防心脏性猝死的临床应用

弓旭东，蒋 峻

临床研究

24例扩张型心肌病应用埋藏式心脏复律除颤器一级预防心脏性猝死的临床应用

弓旭东*，蒋 峻

目的：随访扩张型心肌病患者埋藏式心脏复律除颤器（ICD）对心脏性猝死（SCD）的一级预防作用。

方法：选取2013 -12至2014 -12浙江大学医学院附属第二医院心内科扩张型心肌病患者36例，其中男性29例（80.6%），女性7例（19.4%），平均年龄（63.0±11.8） 岁。36例患者符合一级预防适应症并植入ICD者为ICD组（n=24），由于家庭条件等原因拒绝行ICD治疗的患者为对照组（n=12）。治疗后1、3、6 个月随访, 以后每6 个月随访1 次, 观察患者的临床症状, 随访时通过体外程控仪调出ICD 储存的资料进行分析, 了解恶性心律失常的发生情况, ICD 的工作情况。

结果：24例ICD组患者经锁骨下静脉植入的植入CRT-D 10例（42%）,植入ICD 14 例（58%），无并发症发生。36例患者随访6～18 个月, ICD组患者中3例患者发生心室颤动（室颤） , 均除颤成功, 4例患者发生室性心动过速,抗心动过速起搏转复成功, 1 例患者因心房颤动快速心室率发生误放电, 通过药物控制心室率及调整ICD 参数, 未再发生误放电。ICD组随访时与本组入院时比较，除1例植入CRT-D的患者左心室射血分数（LVEF）下降以外，其余23例患者LVEF均较术前明显增高[（40.59±11.71）% vs （25.12±5.35）%]，与对照组随访期间比较LVEF 显著增加，差异均有统计学意义（P＜0.05） ；对照组患者心脏结构及左心室收缩功能均没有明显改善（P＞0.05），LVEF无改善[（30.47±6.52）% vs （30.73±6.31）%，P＞0.05]。

结论：ICD在扩张型心肌病患者SCD一级预防中疗效明确，可使心脏性猝死的高危患者获益。

心肌病，扩张型; 猝死，心脏 ;除颤器，植入型

Objective: To study the effect of primary prevention of implantable cardioverter Defbrillator (ICD) on sudden cardiac death (SCD) in patients with dilated cardiomyopathy.

Methods: A total of 36 patients with dilated cardiomyopathy treated in our hospital from 2013-12 to 2014-12 were studied including 29 (80.6%) male and 7 (19.4%) female with the mean age of (63±11.8) years. The patients were divided into 2 groups: ICD group, the patients had primary prevention indication with ICD implantation, n=24 and Control group, the patients refused ICD implantation for family and other reasons, n=12. The patients were examined at 1, 3 and 6 months after treatment and further follow-up study was performed every 6 months to observe clinical symptoms, analyze ICD stored data, understand the occurrence of malignant arrhythmia and to learn ICD working condition in relevant patients.

Results: Subclavian implantation was conducted in all patients. In ICD group, there were 10 (42%) patients received CRT-D and 14 (58%) received ICD, no complication occurred. All 36 patients were followed-up for (6-18) months. In ICD group, 3 patients had ventricular fibrillation (VF) and defibrillation was succeed, 4 patients had ventricular tachycardiaand anti-tachycardia pacing cardio-version was succeed, 1 patient had erroneous discharge due to the incidence of atrial fibrillation (AF) rapid ventricular rate and it was controlled by drug therapy and adjusted ICD parameters. Compared with admission time, ICD group had 23 patients with improved post-operative left ventricular ejection fraction (LVEF) (40.59±11.71) % vs (25.12±5.35) %; compared with Control group, ICD group had increased LVEF during follow-up period, all P＜0.05. In Control group, there were no signifcant improvement in cardiac structure, LV systolic function and LVEF (30.47±6.52) % vs (30.73±6.31), all P＞0.05.

Conclusion: ICD presented obvious effect on primary prevention of SCD in patients with dilated cardiomyopathy, the high risk patients of sudden cardiac death would be benefcial.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1102.)

心脏性猝死（SCD）已成为心血管病患者的头号杀手，在我国每年夺去大约54.4 万人的生命[1]，扩张型心肌病患者SCD临床常见。猝死的主要原因多数是恶性室性心律失常，如室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）。多项临床研究表明，埋藏式心律转复除颤器（ICD）能明显降低SCD的发生率，是预防基础心脏疾病患者发生SCD的首选方法。本文通过分析24例扩张型心肌病患者的临床资料及植入ICD后的随访结果，观察ICD在扩张型心肌病患者SCD一级预防中的作用。

1 资料与方法

临床资料: 选取2013 -12至2014 -12入住浙江大学医学院附属第二医院心内科扩张型心肌病患者36例，其中男性29例（80.6%），女性7例（19.4%），年龄33～77岁，平均（63.0±11.8）岁，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。入选标准：（1）依据2008年美国心脏病学学会/ 美国心脏协会/美国心律学会（ACC/ AHA / HRS）心脏节律异常器械治疗指南[2]；（2）经过标准抗心力衰竭（心衰）药物治疗，均未使用抗心律失常药物；（3）入选患者均无晕厥及晕厥前症状，无心脏骤停、电转复等心肺复苏抢救史，无猝死家族史。 36例患者中符合一级预防适应症并植入ICD者为ICD组（n=24），由于家庭条件等原因拒绝行ICD治疗的患者为对照组（n=12）。

ICD 植入：24例患者均在签署知情同意书后植入St. Jude Medical、BIOTRONIK、Medtronic公司生产的ICD，经锁骨下静脉穿刺，心室电极导线置于右心室心尖部，双腔ICD 心房电极导线置于右心耳。用起搏分析仪测试起搏阈值、起搏阻抗、R 波高度满意后，给予异丙酚和（或）咪唑西泮静脉全身麻醉，测试高压阻抗，测试完毕后ICD 植入于左上胸大肌与胸小肌之间的肌肉囊袋内。

ICD 参数设置：根据患者室速或室颤的发作特征决定ICD 参数的设定。室速治疗先给予抗心动过速起搏（ATP），一般是固定间期连续短阵快速刺激3 阵，周长递减短阵快速刺激（ramp）2 阵，未转复成功者给予从低到高能量的电击治疗（shock）。本组患者为SCD的一级预防治疗，术前均无持续性室速及室颤发生，强调治疗设置时以室颤为主，室速为辅。心室颤动首选20 J 电击，无效则遂给予30～35 J，重复放电1～3 次。室性心律失常事件的定义：是指有血流动力学改变的室速或室颤。

术后随访： ICD 植入术后分别于1 、3 、6 个月、以后每隔6 个月随访l 次，根据ICD 工作情况及心律失常事件的发生调整ICD 的各项参数，若发生电击或出现心律失常的不适症状随时回院检查。随访内容包括询问患者的临床症状如有无电击感、心慌、黑朦、晕厥、焦虑、恐惧、抑郁等，有无心衰加重及死亡，了解有无与ICD 有关的并发症如感染、导线断裂、导线脱位及导线绝缘层破损、有无囊袋处皮肤的红肿及破溃等。采用体外程控仪检测起搏阻抗、起搏阂值、R 波振幅，调出ICD 储存的资料进行分析，了解恶性心律失常的发作和ICD 治疗情况，必要时进行ICD 诊断与治疗参数的调整。对照组每6个月随访一次，记录初诊及复诊时临床症状、心功能评级及超声心动图等各项参数。

统计学方法：应用SPSS17.0 软件进行统计学处理，各临床指标数据用均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般临床资料比较（表1）： ICD组及对照组均给予标准抗心衰药物治疗，两组患者的药物治疗（利尿剂、 血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的一般临床资料比较

两组患者的随访结果：ICD组24例患者中，10例（41.7%）合并左束支传导阻滞的患者植入心室再同步心律转复除颤器（CRT-D），其余14 例（58.3%）植入ICD，均经锁骨下静脉植入，无并发症发生；随访6 ～18个月，均未出现因恶性室性心律失常而引起的晕厥，因恶性心律失常引起的心悸、胸闷、头晕等症状也较术前明显减少；随访时与本组入院时比较，除1例植入CRT-D的患者左心室射血分数（LVEF）下降外，其余23例患者LVEF均较术前明显增高[（40.59±11.71）% vs （25.12±5.35）%]，与对照组随访期间比较LVEF 显著增加，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；心功能分级提升至Ⅰ级8例（33.3%），Ⅱ级16例（66.7%）。对照组12例患者中2例（16.7%）发生晕厥，经抢救及植入ICD后无晕厥症状发作。8例（66.7%）患者心悸、胸闷、头晕等症状反复发作； 12例的患者心脏结构及左心室收缩功能均没有明显改善（P＞0.05），LVEF均无改善[（30.47±6.52）% vs（30.73±6.31）%，P＞0.05]。

表2 两组患者入院时与随访时心脏结构及功能改变（cm，

表2 两组患者入院时与随访时心脏结构及功能改变（cm，

注：ICD：埋藏式心脏复律除颤器；LA：左心房内径；LVIDd：左心室舒张末期内径；LVIDs：左心室收缩末期内径；LVPWd： 左心室后壁舒张末期厚度；LVPWs：左心室后壁收缩末期厚度；LVEF：左心室射血分数。与本组入院时比较*P＜0.05；与对照组随访时比较△P＜0.05

指标　　对照组 (n=12)　ICD组 (n=24)入院时　　随访　　入院时　　随访LA　4.87±0.56　4.87±0.87　4.63±0.60　4.27±0.76*LVIDd/LVIDS　6.96±0.69/ 5.88±0.71　6.85±0.72/5.82±0.74　6.78±0.72/5.94±0.68　6.36±0.91/5.15±1.04 LVPWd/LVPWs 　0.93±0.11/1.29±0.16　0.93±0.15/1.03±0.24　0.98±0.23/1.18±0.26　1.03±0.17/1.36±0.23 LVEF (%)　30.47±6.52　30.73±6.31　25.12±5.35　40.59±11.71*△（n=23）

ICD组患者室性心律失常事件的发生及治疗：24例患者随访期间1例（4.2%）患者6个月出现左心室导线移位，予以重置左心室导线；7例（29.2 %）患者经ICD 记录到发生室性心律失常治疗事件，其中2 例患者共发作室颤3 次（ICD正确识别，给予20 J一次除颤终止，患者有头昏及被电击感，但无意识丧失及晕倒），4 例患者发生室速（均给予连续短阵快速刺激终止）和l 例患者发生心房颤动伴快速心室反应，引起ICD 误放电（给予药物控制心室率和打开心室节律的稳定性功能后未再发生误放电）。

3 讨论

扩张型心肌病是一种以左心室或双侧心室扩张及收缩功能障碍为特征，临床表现为心衰、心律失常、血栓栓塞及猝死，并可发生在病程中的任何阶段的疾病。扩张型心肌病 5年的死亡率约20%，SCD占死亡原因的30%[3]。SCD院外复苏成功率极低，即便在医疗发达国家也仅有1%～5%[4]。SCD 多数是由于恶性室性心律失常引起。如何预防扩张型心肌病患者SCD已成为目前关注的重要问题。ICD是一种能自动检测室性心动过速和室颤并进行超速起搏抑制和电击复律的设备，已被证实可以减少猝死、降低死亡率，已成为治疗恶性室性心动过速预防SCD的一线治疗。多项ICD 一级预防临床试验结果，如心肌病研究（ CAT）[5]、AMIOVERT研究[6]、DEFINITE 研究[7]、心衰患者SCD试验（SCD-HeFT）[8]等研究均表明，给高危非缺血性扩张型心肌病患者植入ICD能使患者获益。

LVEF＜ 0. 30 的患者持续性室性心动过速（SVT）、室颤和SCD 的发生率明显升高，LVEF 每降低10%，发生室颤、SVT和SCD 的相对危险增加2.3倍[9]。2008 年ACC / AHA /HRS 发布的植入器械治疗心脏节律异常的指南把LVEF降低（≤ 35%）、NYHA分级为Ⅱ / Ⅲ级的慢性心衰患者纳入ICD / CRT-D 植入的Ⅰ类适应证，并将其作为SCD的一级预防对象[2]。 我国学者王礼琳等[10]对12例心衰患者ICD作心脏性碎死的一级预防，得出ICD 能有效预防慢性心衰患者的SCD的结论。朱良枫等[11]随访观察ICD/ CRT-D 在中国单中心SCD高危患者一级预防中的临床应用。得出结论ICD / CRT-D 能在短时间内对发生恶性快速性心律失常的患者进行识别及实施治疗，在SCD一级预防中疗效明确，可使SCD的高危患者获益。

本课题ICD组及对照组均给予利尿剂、ACEI/ ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等标准抗心衰药物治疗，两组的药物治疗是接近，差异无统计学意义。 ICD组中24 例患者随访期间无一例死亡，ICD 检出2 例患者发生室颤，并给予除颤转为窦性心律，成功挽救了患者的生命，达到预防SCD的目的。所有患者均未出现因恶性室性心律失常而引起的晕厥，因恶性心律失常引起的心悸、胸闷、头晕等症状也较术前明显减少。ICD / CRT 一方面可治疗合并心动过缓的患者，并防止一些快速房性心律失常发作；另一方面，因为达到了房室良好同步，可不同程度地改善心功能；本组患者除1例植入CRT-D的患者LVEF下降以外，其余23例患者LVEF均明显增高，LVEF由（25.12±5.35）%提升至（40.59±11.71）%，心功分级提升至Ⅰ～Ⅱ级，生活质量明显改善。而对照组12例患者中2例（16.7%）发生晕厥，经抢救及植入ICD后无晕厥症状发作。8例（66.7%）患者心悸、胸闷、头晕等症状反复发作，生活质量无明显改善。对照组12例患者LVEF均无明显增高，心功分级提升不明显。

另外，本组患者为SCD的一级预防治疗，术前均无持续性室速及室颤发生，强调治疗设置时以室颤为主，室速为辅。室颤首次选择20 J转复，如不成功，遂给予30～35 J再次电击除颤，以保证除颤成功，以免发生血流动力学紊乱。

误放电是ICD 术后电击的重要原因[12]。有大型临床研究报道，ICD 误放电的发生率为15%～40%。导致ICD 误放电的心律失常类型最常见的为房颤，其它包括：窦性心动过速、心房扑动、房性心动过速速，以及信号干扰产生的伪差等。本组患者中有1例发生误放电，随访发现该患者放电时为心房颤动，心室率185 次/ min，在室颤的诊断频率范围内，故ICD 误诊为室颤，给予电击除颤。对于术前未发作过心房颤动的患者，如之后发生心房颤动，可打开心室节律的稳定性功能帮助识别心房颤动，同时加用药物控制心房颤动的心室率，以免发生诊断错误导致误放电。如果术前伴阵发心房颤动的患者可选择双腔ICD，可有助于识别快速心室率的房颤以免误放电。

由于ICD只能解决由恶性心律失常引起的猝死，不能减少由心衰直接引起的死亡，因此强调长期标准抗心衰治疗以稳定心功能，进而减少恶性心律失常的发生，减少ICD 放电。24例患者术前及术后均给予标准抗心衰药物治疗，术中及术后均未发生心衰加重及死亡，无手术并发症发生。

本组结果表明，ICD 应用于扩张型心肌病患者SCD的一级预防是安全有效的，能有效预防SCD及其他恶性心律失常事件的发生，降低患者病死率，从而使SCD 的高危患者获益。但鉴于本组病例数少，随访时间短，有待进一步观察。

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（编辑：曹洪红）

Effect of Primary Prevention of Implantable Cardioverter Defibrillator on Sudden Cardiac Death in 24 Patients With Dilated Cardiomyopathy

GONG Xu-dong**, JIANG Jun.
Department Cardiology, Second Affliated Hospital of Zhengjiang Medical University, Hangzhou (310000), Zhengjiang, China
Corresponding Author: GONG Xu-dong, Email: gxd003110@163.com

Cardiomyopathy, dilated; Sudden death, cardiac; Defbrillator, implantable

310000 浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第二医院 心内科

弓旭东 副主任医师 硕士研究生 主要从事介入心脏病学研究 Email: gxd003110@163.com 通讯作者：弓旭东*现在浙江省海盐县人民医院工作**Now working in Haiyan Country People’s Hospitol of Zhejiang Province

R541

A

1000-3614（2016）11-1102-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 11.014

（ 2015-11-30）