急性心肌梗死心电图特殊表现二例

高国峰，张峻，高晓津，赵雪燕，杨跃进，吴元

病例报告

急性心肌梗死心电图特殊表现二例

高国峰，张峻，高晓津，赵雪燕，杨跃进，吴元

1 临床资料

病例1:女性，47岁，因发作性胸痛6天，加重并持续2小时于2015-09-06入院。入院6天前饱餐后出现胸骨后疼痛，向双上肢放射，持续半小时自行缓解。2015-09-05晚22时再次胸痛，持续不缓解。23:23就诊于我院急诊。既往体健。入院查体：BP：158/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR：62bpm，心肺查体（-），双下肢无水肿。心电图：II、III、aVF、V2～V7导联ST段抬高0.1～0.3mV，V8～V9导联ST段略抬高；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心电图相应导联ST段回落；第3日心电图相应导联T波倒置。符合急性ST段抬高型心肌梗死心电图的演变过程（图1）。床旁超声心动图：左心室射血分数（LVEF）57%，前间隔中下段及左心室心尖部室壁运动减低。急诊冠状动脉造影提示前降支远段100%闭塞、血栓形成，PCI术后血流恢复（图2A-2C）。2周后正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET/CT）：心尖部血流灌注及代谢均轻度受损，灌注/代谢匹配，约占左心室的2%；左心室心腔不大，整体收缩功能正常，LVEF 72%（图3A）。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁下后壁心肌梗死、心功能I级（killip分级）。

图1 病例1心电图动态演变过程

图2 病例1和病例2急诊冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗图像

病例2:男性，60岁，因发作性胸痛1月余于2015-04-15入院。患者近1月余反复发作胸痛不适，多于劳力、情绪激动时出现，休息10 min左右缓解。1月前当地医院冠状动脉螺旋CT血管造影（CTA）：前降支近端及回旋支轻度狭窄，右冠中远段闭塞，陈旧性心肌梗死。规律口服药物后，仍有劳力时胸痛发作。既往患者高血压10年，糖尿病8年。吸烟史40年，未戒烟。入院查体：BP：120/60 mmHg，HR： 90 bpm，心肺查体（-），双下肢无水肿。入院心电图：完全性右束支传导阻滞（图4A）。超声心动图：LVEF：52%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低。2016-04-16冠状动脉造影提示前降支近段50%狭窄、中段70%狭窄，回旋支远段弥漫90%狭窄，第一钝缘支70%狭窄，右冠中段右心室支发出后闭塞、前降支及回旋支为右冠提供侧枝循环；右冠PCI过程中右心室支受压而闭塞，尝试开通右心室支未成功（图2D-2F）。PCI术后心电图可见V1～V2导联ST段抬高。后出现心室颤动，立即电除颤后转复窦性心律。除颤后心电图可见V3R～V5R和V1～V3导联R’波振幅降低、ST段抬高，其中V2导联ST段抬高幅度最大。出院前心电图可见V3R～V5R和V1～V3导联R’波振幅降低至基本消失、ST段回落（图4B、4C）。术后床旁超声心动图心包未见异常。出院前超声心动图：LVEF：53%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁基底段运动幅度减低；与术前相比无明显变化。心肌灌注显像：左心室下后壁、后侧壁血流灌注严重受损（图3B）。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI相关心肌梗死、陈旧性下后侧壁心肌梗死、心律失常、心室颤动、室性期前收缩、完全性右束支传导阻滞、心功能I级（killip分级）、高血压病、2型糖尿病。

图3 病例1 PET/CT图，病例2心肌灌注显像图

图4 病例2心电图动态演变

2 讨论

心电图是诊断心肌梗死最常用的工具，并且能够告诉我们心肌梗死的位置和范围。但是需要指出的是，心电图判断心肌梗死的范围仍然有一定的局限性，需要结合临床综合判断。

病例1患者梗死相关冠状动脉为前降支远段，通过PET/CT证实心肌梗死范围为左心室心尖部。但是心电图ST段抬高的导联十分广泛。如此小的梗死面积对应如此广泛的导联的ST段抬高，与大家的一般认识并不相符。但是通过分析该病例的特点，就能够理解梗死部位与心电图表现之间的逻辑关系。该患者的前降支走行距离长，绕过了心尖，提供了一部分下壁的血供。前降支闭塞会导致前壁V1～V4导联ST段抬高，当闭塞位置位于第一对角支开口近端时，缺血范围包括了前壁大量的心肌，即使同时存在部分下壁心肌缺血，整个损伤向量的方向仍然向前且向上，除了V1～V4导联ST段抬高外心电图还表现II、III、aVF导联ST段压低；当闭塞位置位于第一对角支远端时，由于前壁心肌缺血范围较小，连同下壁缺血的心肌使缺血范围在左心室长轴切面上呈U形，整个损伤向量的方向向前向下，心电图同时出现V1～V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。该患者前降支闭塞部位位于远段，缺血范围位于四个壁的心尖段和心尖部，整个损伤向量在空间中向前向左向下，这就能够解释为什么在心电图上表现为前壁和下壁导联广泛抬高，甚至ST段明显抬高的范围延展到V7导联，其中V4导联抬高幅度最大，反而V1导联未见ST段抬高，因为V1导联的方向与损伤向量的大致垂直。

病例2患者在择期PCI术中发生右心室支闭塞，造成单纯右心室心肌梗死，与心电图V1和V2导联R’逐渐降低相符合，但是术后心电图表现为V1～V3导联ST段明显抬高，与大家的一般认识并不相符。通常情况V1～V2/V3导联ST抬高提示间隔梗死，而最终患者的心肌灌注显像未见间隔梗死。实际上，V1～V3导联ST段抬高也可以是右心室心肌梗死的表现，很容易被误诊为前间隔或前壁心肌梗死，此前已有许多病例报道。这与右心室在胸腔内的位置有关，右心室位于左心室的右前方，与V1～V2导联位置相对应，发生单纯右心室心肌梗死时，损伤向量的方向朝向V1～V2导联，使V1～V2导联ST段明显抬高，同时V3R～V5R和V3导联ST段亦抬高，幅度小于V1～V2。所以右心室心肌梗死的判定标准——V4R导联ST段抬高的幅度大于V3R导联，并不适用于所有右心室心肌梗死，根据是否合并其他部位心肌缺血以及右心室在胸腔内位置的变化，ST段抬高幅度最高的可以为V4R～V2其中任意导联，需要临床医生灵活判断。鉴别单纯右心室和前壁心肌梗死也可以通过ST段抬高幅度最高的导联判断，前壁心肌梗死往往V3及之后的导联抬高最为显著。

（编辑：汪碧蓉）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

高国峰 主治医师 博士 主要从事心内科临床工作 Email：ggf03@163.com 通讯作者：吴元 Email：WuYuan9898@sina.com

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（2016-06-30）