高血压性双侧基底核区脑出血5例诊治分析

尹睿 苏忠周 颜艾 马旭东 邱晟 阎仁福

高血压性双侧基底核区脑出血5例诊治分析

尹睿 苏忠周 颜艾 马旭东 邱晟 阎仁福

高血压性脑出血是指在高血压作用下，由脑血管的解剖特点、血管壁的病理变化以及血压骤升等诸多因素综合所致的脑部出血，其发病率、致残率、致死率均较高，是神经科的临床重点疾病。高血压性基底核区脑出血是高血压性脑出血的主要组成部分，约占脑出血的44%[1]，是最常见的脑血管急症疾病之一，常为单侧，双侧脑出血罕见，对其疾病特征及发展预后尚缺乏深入研究。本院2007至2015年收治高血压性双侧基底核区脑出血（BHBGH）5例，现对患者的诊治情况作一分析，以期为临床诊治BHBGH提供参考。

1 临床资料

1.1 病例1 患者女，55岁。因“突发失语伴左侧肢体活动障碍3h余”急诊入院。患者既往有高血压病史1年余，血压监测通常在140/90mmHg之上，家属诉其未规律服用降压药物治疗。患者入院时嗜睡，运动型失语，血压188/102mmHg；查体合作尚可，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧Babinski征阳性，急诊CT检查提示双侧基底核区脑出血（图1）。入院后给予止血、降血压等对症治疗，3h后患者出现头痛加剧，伴恶心、呕吐数次，后神志不清转为昏迷（该时间段内血压持续较高：188/ 102、184/100、176/106、178/102、162/95、191/101mmHg），急诊复查CT提示双侧基底核区脑出血增多（图2）。患者急诊行右侧开颅血肿清除术，术后继续对症支持治疗。患者逐渐恢复，失语症状稍好转，出院时左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力为Ⅳ级。随访3个月，ADL量表评定患者重度功能障碍。

1．2 病例2 患者男，56岁。因“突发口齿不清及右侧肢体乏力1h余”急诊入院。患者有高血压病史3年余，血压通常在140/90mmHg之上，家属诉其未规律服用降压药物控制。患者入院时神志模糊，血压209/129mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧Babinski征阳性。CT检查示双侧基底核区脑出血（图3）。医师向家属建议手术治疗，家属全体商议后拒绝，给予止血、降血压等对症保守治疗。患者入院第1天血压最低可降至102/65mmHg，但发现其血压波动较大，最高可至190/98mmHg；入院第2天虽有降压药物控制，但患者在2.5h内血压持续性增高（135/86、157/108、168/98、156/109、169/109、173/113mmHg），神志转为昏迷，双侧瞳孔散大（直径2mm），对光反应迟钝，急诊复查CT提示双侧基底核区脑出血增多（图4），家属仍拒绝手术。患者神志一直昏迷，后因咳痰反射较差、呼吸不畅行气管切开术，转重症监护病房，给予呼吸机支持等治疗。1个月后患者出院，神志模糊，气管套管带出院，仍需鼻饲置管营养支持，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级。随访3个月，ADL量表评定患者重度功能障碍。

图1 双侧基底核区脑出血（病例1）

图2 双侧基底核区脑出血较前增多（病例1）

图3 双侧基底核区脑出血（病例2）

图4 双侧基底核区脑出血较前增多（病例2）

1.3 病例3 患者男，36岁。因“突发神志不清伴恶心、呕吐2h余”急诊入院。发病后即急诊送入院，CT检查提示双侧基底核区脑出血（图5）。家属诉其有高血压病史5年余，血压监测通常在140/90mmHg之上，但未规律服用降压药物。患者入院时神志昏迷，血压 240/ 115mmHg，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反应均无。临床考虑患者脑疝，病情凶险，急诊全麻下行左侧开颅血肿清除术及左侧去骨瓣减压术，术后复查CT示术后血肿较术前消退，但脑疝仍存在（图6）。患者术后一直神志昏迷，反应欠佳，最终出院时仍为昏迷状态。随访3个月，ADL量表评定患者植物状态。

图5 双侧基底核区脑出血（病例3）

图6 术后颅内血肿较术前消退，脑疝（病例3）

1．4 病例4 患者男，75岁。因“左侧肢体乏力伴麻木1d”急诊入院。患者有高血压病史3年余，血压通常在140/90mmHg之上，家属诉其未规律服用降压药物控制。患者入院时神志清，血压175/113mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧上肢肌力I级，左侧下肢肌力Ⅲ级，左侧Babinski征阳性。CT检查提示双侧基底核区脑出血（图7）。患者出血量总体不多，给予止血、降血压等对症保守治疗。患者神志一直清晰，第1个24h平均血压控制为155/93mmHg（血压范围为124/86～175/113mmHg），血压相对平稳，无某一时间段内血压持续性升高。患者10d后出院，复查CT提示双侧基底核区脑出血较前减少，已部分吸收（图8），左侧上肢肌力Ⅱ级，左侧下肢肌力Ⅳ级。随访3个月，ADL量表评定患者中度功能障碍。

1．5 病例5 患者男，62岁。因“突发右侧肢体活动障碍11h，神志不清4h余”急诊入院。患者平素血压在140/90mmHg之上，家属诉其未进行规律降压治疗。患者突发右侧肢体活动障碍，送当地医院急诊，血压195/ 105mmHg，CT检查提示左侧基底核区脑出血（图9），予止血、降血压等对症治疗，但患者血压依然保持在170/ 100mmHg左右，无法进一步下降。后患者出现神志加深，伴恶心、呕吐，血压200/110mmHg，急诊转入本院，复查CT提示双侧基底核区脑出血（图10）。患者双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧肌力Ⅲ级，向家属建议手术治疗，但家属拒绝。临床给予患者积极对症治疗，加强降颅内压治疗。患者血压降至141/99mmHg并被继续强效控制，第1个24h平均血压142/90mmHg（血压范围为113/81～165/105mmHg），血压相对平稳。患者入院第4天神志转清，继续对症治疗，后患者出院，双侧肌力Ⅳ级。随访3个月，ADL量表评定患者轻度功能障碍。

图7 双侧基底核区脑出血（病例4）

图8 双侧基底核区脑出血较前减少（病例4）

图9 左侧基底核区脑出血（病例5）

图1 0 双侧基底核区脑出血（病例5）

2 讨论

高血压性基底核区脑出血多为单侧，双侧罕见，据不完全统计，BHBGH发病率占所有高血压性基底核区脑出血的1.0%左右[2]。国内外多为散在病例报道，缺乏系统性研究。本组5例患者男女比例4∶1，平均年龄为56.8岁。患者均有高血压病史，均未进行规律有效的降血压治疗，与卢刚等[9]的研究相似。患者发病时（确诊双侧基底核区脑出血）血压较高，平均为202/114mmHg。

早在1994年，国内吴星等[3]开始报道相似病例，其报道的病例类型为一侧基底核区脑出血术后对侧基底核区再发出血，病情较重，预后也较差。虽其病例并不属于本研究讨论的情况（对侧基底核区出血存在手术因素介入），但其报道仍可作为借鉴，即考虑单侧高血压性基底核区脑出血急性病程内，患者血压难逆性升高会导致对侧基底核区致命性脑出血。

BHBGH的病因并未十分明确，其脑组织损伤程度较单侧出血更重。Kenichi等[11]认为这可能与CT检查无法明确辨识但存在多发性微出血灶和血栓形成相关，并考虑可能存在对称性的血管变性。笔者推测CT检查表现为单侧基底核区脑出血的患者其对侧基底核区存在CT不可见的微出血灶并有出血增多可能，但是这种推测需要更进一步的研究。另国外有报道称，甲醇中毒可引起双侧基底核区脑出血，但本研究患者均无工业甲醇接触史及嗜酒史[4]。也有学者考虑BHBGH可能和粟粒状微动脉瘤、动静脉畸形等相关[5-7]，本研究患者家属亦均否认有脑血管疾病史。故笔者仍考虑BHBGH与高血压相关。Westover等[8]报道1例双侧基底核区脑出血患者存在可逆的脑血管收缩综合征，其有引发神经功能缺陷和癫痫等可能，这也可能是导致BHBGH症状的危险因素。

本研究3例患者（病例1、2和5）存在出血再次增多的情况，虽采用降血压治疗，但该3例患者存在入院后血压持续增高或血压维持较高水平的情况。这可能提示患者入院后高血压的控制不良是引发单侧基底核区脑出血转变为双侧基底核区脑出血或者双侧基底核区脑出血转变为血肿量增多的重要危险因素，且均伴随着患者神志加深，影响临床医生治疗策略的选择。患者入院后迅速降血压至140/90mmHg左右并保持血压稳定，是预防及治疗BHBGH的重要措施。

有研究指出，BHBGH患者虽然头部CT检查提示双侧阳性结果，但其往往具有体征和病灶不符的特点[9]，这与本文相符。本研究还发现对于BHBGH患者如果双侧出血量差异不大，但临床神经功能障碍症状（如肢体肌力等）以其中一侧影响为著，则该侧再出血风险高，如病例1、2。

对于BHBGH，双侧血肿挤压使得颅内压力向下传递增高明显，因此临床不能以传统的脑室受压程度尤其是中线移位程度来评估病情，而要以总体的血量及神志变化来评估病情。有学者建议对于BHBGH，单侧血肿直径＞2cm就应该将之归纳为血肿量为“大”的血肿[10]。如病例1患者双侧初始出血量均较少（＜10ml），但患者神经功能已受到明显影响；病例2患者左侧出血量稍有增多后，虽然双侧脑室仍显示，中线无明显移位，但患者神志不清并转为昏迷。

笔者对BHBGH疾病特点总结如下：（1）BHBGH患者在高血压病史中明显存在缺乏持续、有效降血压治疗的现象；（2）从患者出现神经系统症状到CT检查明确BHBGH诊断的最短时间为0.5h；（3）BHBGH的CT检查结果提示双侧呈阳性，但往往具有体征和病灶不符的特点，可能体征明显侧再出血风险较高；（4）BHBGH的双侧血肿量可接近，也可差异较大；（5）BHBGH患者脑部损伤较重，脑组织受压程度不能依靠中线移位及脑室受压程度来判断，而要依据血肿量特别是患者神志变化；（6）目前BHBGH患者通常预后较差，病死率较高。

综上所述，临床对于BHBGH患者要严格控制血压，降低其血压至较低水平（140/90mmHg），积极降低其再出血风险并及时复查CT；BHBGH患者如存在血肿量增多及患者神志发生变化时，即使CT检查提示中线无明显移位，还是建议积极进行手术干预，以纠正双侧血肿在颅内向下压力形成脑疝的风险。本研究尚存在样本量较少，缺乏更加详尽的检查（如DSA明确是否存在原发血管性病变等）及更加长期的随访，治疗上的改善也需进一步明确研究。

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2015-11-09）

（本文编辑：李媚）

313000 湖州市中心医院神经外科

阎仁福，E-mail：hzzxyysw@163.com