肺癌肉瘤13例临床病理特征及预后分析

何以成 陈彦凡 李剑敏 蔡学定 王良兴

肺癌肉瘤13例临床病理特征及预后分析

何以成 陈彦凡 李剑敏 蔡学定 王良兴

癌肉瘤是一种癌和异源性肉瘤成分（如骨、软骨、横纹肌等）混合而成的恶性肿瘤,好发于上消化道、皮肤、乳腺等部位。肺癌肉瘤（pulmonary carcinosarcoma，PCS）是一种肺恶性混合瘤，临床罕见，一般预后较差[1]。在WHO的肺肿瘤分类中，肺癌肉瘤属于含肉瘤样成分的低分化非小细胞肺癌[2]。本院近年来共收治肺部恶性肿瘤患者5 914例，其中PCS 13例，约占同期肺部恶性肿瘤的0.22%。鉴于其发生率较低，因此，有必要对其临床病理特征、诊断、治疗及预后进行分析，以提高临床医师对于该病的认识，减少漏诊、误诊，延长患者生存期限，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2000年3月至2015年3月本院收治的PCS患者13例，其中男12例，女1例，年龄54～80岁,平均66.1岁。男性均有长期吸烟史，烟龄20～50年，吸烟指数400～800年支3例，800～1 000年支5例，＞1 000年支4例。起病症状：咳嗽、咳痰5例，痰中带血7例，胸闷2例，发热1例，体检发现3例。胸部CT表现：肿瘤均为中央型；有毛刺、分叶、胸膜牵拉或侵犯胸壁等恶性征象10例，见偏心空洞4例；肿块位于右上叶5例，左上叶2例，左下叶3例，总支气管3例；肿块直径2～3.9cm 4例，4～5.9cm 4例，≥6cm 5例。所有患者术前均行支气管镜检查，可见新生物或黏膜充血糜烂，术前诊断鳞癌6例，腺癌1例，低分化癌未定型4例；手术病理证实10例，气管镜下肿块电灼病理证实2例。手术方式：手术治疗的10例患者中，行全肺切除3例，行肺叶切除6例，行袖式切除术1例。病理类型：鳞癌混合纤维肉瘤7例,鳞癌混合梭形细胞肉瘤1例,鳞癌混合纤维组织细胞肉瘤1例，腺癌混合纤维肉瘤2例，鳞癌混合骨肉瘤1例，腺癌混合梭形细胞肉瘤1例；13例患者行病理免疫组化检查，其中细胞角蛋白（CK）+（13例），上皮膜抗原（EMA）+（10例），波形蛋白（VIM）+（12例）。13例肺癌肉瘤患者的临床病理资料见表1。

1.2 治疗及随访 13例患者中Ⅳ期1例，Ⅲb期1例，Ⅲa期2例，Ⅱ期6例，Ⅰ期3例；术后化疗7例，方案分别为异环磷酰胺+丝裂霉素+长春地辛或吉西他滨、泰素联合卡铂或顺铂，疗程1～5次，其中2例行放疗。全组随访10例，失访3例，至观察结束时死亡6例，存活4例。生存时间3个月～4年，平均生存19个月。

表1 13例肺癌肉瘤患者的临床病理资料

2 讨论

PCS是包含癌与肉瘤成分的肺部混合性恶性肿瘤，发病率很低。本组报道的13例患者，占同期我院收治肺部恶性肿瘤患者的0.22%，与文献报道的0.2%～0.4%发病率吻合[3]。PCS患者主要为男性吸烟者，平均年龄65岁，咳嗽、咯血是最常见的症状[4]。本组12例为男性患者，平均年龄在65岁左右，且有吸烟史，提示肺癌肉瘤发病可能与长期大量吸烟有关[5]。PCS的临床表现与生长部位和肿瘤大小有关，多表现为咳嗽、咳血、胸闷、胸痛、胸腔积液、发热等呼吸系统症状，少数也表现为肩痛、声音嘶哑、杵状指等肺外症状，其临床表现与其它类型肺癌无特异性差别[6]。有报道认为PSC的发生部位以右肺及上肺多见[7]，本组病例偏少，难以确定。

PCS的CT表现可分为周围型及中心型，周围型多于中央型，且肿块常较大[5]。支气管阻塞可导致阻塞性肺炎及肺不张。周围型PCS边缘可见分叶及毛刺征，其肿块密度随组织成分不同而发生较大变化,并伴有坏死、空洞及钙化[8]。本组患者均为中央型，CT密度均介于30～40Hu，与Kim[5]的报道相似。

1999年的WHO分类中明确提出，肺癌肉瘤中的恶性间叶成分应为异源性，肿瘤中恶性的骨、软骨成分是诊断肺癌肉瘤的重要依据，从而与肺肉瘤样癌相鉴别[9-10]。PCS确诊依赖于同时有癌和异源性肉瘤成分。目前认为PCS的组织来源是由多能干细胞分化演变而成[11]。PCS中的癌和肉瘤可以任何比例混合，癌性成分可以是腺癌、鳞癌、肺泡细胞癌、大细胞癌或几种癌的混合；肉瘤可以为平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤以及骨肉瘤，其中以纤维肉瘤最多见。本组13例患者中主要以鳞癌、腺癌与纤维肉瘤混合组成，癌组织以鳞癌最多见，约占76.9%（10/13），肉瘤组织以纤维肉瘤最多见，约占69%（9/13），与报道一致[7]。免疫组化对PCS的诊断及鉴别诊断有帮助，在癌区以CK、EMA等上皮组织标志物阳性表达多见；而肉瘤区则呈现波形蛋白（vimentin）、结蛋白（desmin）、S-100蛋白等间叶组织标志物的阳性表达。本组患者免疫组化发现癌区的CK、EMA表达增高，而肉瘤区vimentin的表达增加。

肺癌肉瘤的首选治疗方法为手术治疗，其原则与肺癌基本一致，争取行肺叶或全肺切除，术中常规清扫胸内淋巴结，术后积极放化疗，早期手术预后满意[12]。有关肺癌肉瘤的预后尚有争议。对于肺癌肉瘤的预后，有不同的研究结果，既有认为其5年生存率要高于一般肺癌[13]，也有认为其预后比非小细胞肺癌要差[14]。Olobatoke等[15]认为，肺癌肉瘤的预后仅与肿瘤的大小相关，直径＞6 cm的患者生存率明显下降。本组6例死亡患者中，生存时间不足1年者2例，1～2年者4例。目前存活4例，1例已随访4年，目前无转移征象；1例伴发肺内和皮肤转移。术前放化疗和介入治疗对于肿瘤较大者有一定帮助，能够提高手术切除率。而晚期患者或发生术后转移者，除放疗和化疗之外，可以辅以一定的生物免疫及中药治疗，主要目的是为了延长生存时间，改善生活质量。

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2015-11-07）

（本文编辑：马雯娜）

325000 温州医科大学附属第一医院呼吸内科（何以成、陈彦凡、蔡学定、王良兴），病理科（李剑敏）

王良兴，E-mail：38805@163.com