儿童暴发性心肌炎15例临床分析

徐香芝 张晨美 杨子浩 余佳

●诊治分析

儿童暴发性心肌炎15例临床分析

徐香芝 张晨美 杨子浩 余佳

在儿童中，急性心肌炎是心脏猝死的重要原因之一，而急性心肌炎患者中约20%～30%为暴发性心肌炎[1]。心肌炎是由多种因素（包括感染、自身免疫性疾病、药物或毒物等）导致的心肌炎症过程，病毒感染是最常见的病因。大多数病毒性心肌炎患者症状轻微，而部分患者则表现为暴发性心肌炎，起病急骤、进展迅速，伴有严重血流动力学障碍，临床表现为急性心功能衰竭、心源性休克、致死性心律失常。血流动力学的支持治疗是关键，常需要机械循环辅助如体外膜肺氧合（ECMO）、心室辅助装置（VAD）治疗等[2-4]。笔者通过回顾性分析本院近年收治的暴发性心肌炎患儿的临床资料，探讨儿童暴发性心肌炎的临床特点、治疗方案及预后，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2015年11月本院收治的暴发性心肌炎患儿15例，其中男8例（53.3%），女7例（46.7%）；发病年龄1岁1个月～13岁8个月，中位年龄7.25（5.25～11.50）岁；中位体重21.00（17.00～33.00）kg。所有患儿资料完整，均符合1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制定的《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》[5]，在短时间内出现急性心功能衰竭、心源性休克、心脑综合征，个人或家族无心肌病病史，并排除代谢性疾病、接触心脏毒性药物、慢性原发性心律失常等引起的心肌继发改变。

1.2 方法 收集患儿的一般资料，包括发病时主要症状，症状持续时间，进展期的临床表现，入院后实验室指标如白细胞、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、B型脑钠肽（BNP）等。同时记录患儿入院后心电图、胸部X线（心胸比）、超声心动图[左心室射血分数（LVEF）]结果。所有患儿均行病毒学检测，采用聚合酶链反应（PCR）法对咽拭子、粪便和血清标本进行肠道病毒（通用型、肠道病毒71型、柯萨奇病毒A组16型）检测、荧光免疫法对咽拭子进行呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒（A、B型）、副流感病毒（1、2、3型）检测，酶联免疫法对血清标本进行EB病毒抗体检测。治疗方案包括丙种球蛋白、激素、血管活性药物、机械通气、ECMO、临时起搏器、连续肾脏替代（CRRT）等。最后收集患儿转归情况。

2 结果

2.1 发病时主要症状 发病初期有发热症状14例（93.3%），热型不规则；以消化道症状为首发表现12例（80.0%），主要表现为腹痛（4例）、食欲不振（2例）、恶心呕吐（10例）、腹泻（1例）；有呼吸道症状4例（26.7%），主要表现为咳嗽、呼吸困难；有神经系统症状5例（33.3%），表现为头晕2例、头痛1例、晕厥1例、惊厥发作2例；有心脏症状5例（33.3%），表现为胸闷、胸痛。上述症状持续中位时间为3（2～4）d，病情迅速进展，发展为心源性休克7例（46.7%），恶性心律失常3例（20.0%），阿斯综合征4例（26.7%），心脏骤停2例（6.6%）。

2.2 实验室检查及其他辅助检查结果 见表1、2。

表1 15例暴发性心肌炎患儿实验室检查结果

表2 15例暴发性心肌炎患儿胸部X线、超声心动图、心电图结果

由表1、2可见，患儿CK-MB、cTnT、BNP在入院时即明显升高；入院时的超声心动图提示所有患儿均出现不同程度的LVEF下降，胸部X线检查显示心胸比不同程度增大，心电图改变以室性心动过速及房室传导阻滞常见。

2.3 病原学检测 1例粪便标本检测出肠道病毒（通用型），1例血清标本检测出EB病毒，其余13例病原学检测结果阴性。

2.4 治疗 所有患儿入院后均给予大剂量甲泼尼龙静脉应用 [10mg/（kg·d）×3d]，14例予丙种球蛋白1g/（kg·d）×2d静脉泵注，1例患儿由于病情迅速进展导致死亡，未及时应用丙种球蛋白。14例患儿中应用血管活性药物如多巴胺13例、多巴酚丁胺11例、肾上腺素10例、去甲肾上腺素2例、异丙肾上腺素4例、米力农5例。行ECMO（德国MAQUET公司,ROTAFLOW离心泵）治疗9例，给予气管插管机械辅助通气11例，行CRRT治疗1例，安装临时起搏器2例。

2.5 转归 15例患儿中经治疗后好转出院11例（73.3%），男5例，女6例，入院时中位LVEF 0.31，仅接受药物治疗3例，安装临时起搏器1例，接受ECMO治疗7例,11例患儿出院前LVEF均恢复正常；死亡4例（26.7%），男3例，女1例，入院时中位LVEF 0.24，仅接受药物治疗2例，行ECMO治疗2例。

3 讨论

暴发性心肌炎起病急骤，病情进展迅速，如不及时接受心肺支持治疗，常会在短时间内死于严重心功能衰竭、心律失常或心脏骤停。本组15例患儿从发病到就诊症状持续时间仅3（2～4）d，其中发展为心源性休克7例，主要表现为恶性心律失常3例，阿斯综合征4例，心脏骤停2例，呈暴发性过程。

目前普遍认为病毒性心肌炎的发病机制包括病毒对心肌细胞的直接损伤和免疫介导的组织损伤，本病的诊断需要运用分子生物学技术对心内膜心肌活检标本进行病毒基因检测，运用免疫组织化学手段进行心肌炎症的评估[6]。但该项技术为侵袭性操作，2013年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南并不推荐对心力衰竭患者常规行心肌活检[7]。该技术在国内临床中应用较少，本组无一例患儿行心肌活检检查，15例暴发性心肌炎的诊断主要依赖于患儿的临床表现、生化指标、心电图以及超声心动图等。

儿童暴发性心肌炎临床表现多样，多数表现为非特异性症状，如发热、乏力、恶心、呕吐、咳嗽等，其中消化道症状最为常见，故早期易误诊为急性胃肠炎[8-9]。本组15例患儿中以消化道症状为起病表现12例（80.0%），其中呕吐10例；其次为神经系统症状和心脏症状，各占33.3%，再次为呼吸道症状，占26.7%。另外，93.3%的患儿出现发热症状，提示前期病毒血症过程的可能。由于本病非特异性的临床表现，早期识别相对困难，需行辅助检查有助诊断。

在暴发性心肌炎患儿中，血清生化指标常出现异常，如CK-MB、cTnT、BNP等升高。本组15例患儿入院时CK-MB、cTnT及BNP水平均呈不同程度升高。CKMB和cTnT是反映心肌损害的特异性指标，尤其是cT－nT、cTnI，在心肌炎的诊断中有重要价值。有研究显示，cTn水平与心肌炎的严重程度及预后相关，在暴发性心肌炎患儿中，血清cTnI、cTnT常明显升高[10]。另外，Lee等[11]在暴发性心肌炎存活组与未存活组的对比研究中发现，存活组的BNP水平较未存活组低，提示BNP水平与本病预后相关。

心电图异常是心肌炎的敏感指标，超过90%的患者存在心电图异常，其中高度心脏传导阻滞发生率有23%～33%[12]。一项针对儿童心肌炎患者的研究表明，近1/2的心肌炎住院患儿发生心律失常，并预示较差的预后[13]。暴发性心肌炎的急性期常可观察到各种心律失常发作，如窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等，并且大部分心律失常在病情恢复后消失[14]。故有学者建议将心电图异常作为诊断儿童心肌炎的重要参考指标[11]。本组15例患儿在入院时均发现心电图异常，室性心动过速（46.7%）与房室传导阻滞（33.3%）常见。超声心动图检测LVEF对本病病情严重程度的判断有着重要意义。多项研究中均显示暴发性心肌炎患儿LVEF显著降低（25.3%～40.7%），但左心室大小可正常[15-16]。入院时LVEF降低是影响儿童暴发性心肌炎预后的重要因素[17-19]。本组患儿入院时LVEF显著降低，中位数为0.30，并且观察到死亡的4例患儿有着更低的LVEF（0.28），而存活的11例患儿在病情好转出院时其LVEF均恢复正常。

本组所有患儿均行病毒学检测，但检出率低，15例中阳性仅2例，1例为肠道病毒，1例为EB病毒。目前的报道显示柯萨奇病毒、腺病毒、微小病毒B19和人类疱疹病毒6为最常见的病因，其中柯萨奇病毒感染最为多见[20-21]。

在暴发性心肌炎的治疗方面，尽管有些研究表明免疫抑制治疗和（或）丙种球蛋白治疗对本病有效，但缺乏随机双盲对照试验的支持[22]。在病毒性心肌炎的相关研究中显示，丙种球蛋白可以控制炎症，减少病毒载量，甚至清除病原体。近年的研究显示，在儿童暴发性心肌炎中，大剂量丙种球蛋白治疗有利于左心室功能恢复，减少恶性心律失常的发作[23]。而关于激素，亦有研究表明激素治疗对本病有益[15]。在本院丙种球蛋白与激素作为暴发性心肌炎的常规治疗药物。暴发性心肌炎患者入院时如伴随器官功能障碍或心律失常，则可能需接受机械循环支持，包括ECMO、VAD治疗[24]。目前关于ECMO治疗儿童暴发性心肌炎的研究显示，存活率为59.6%～83.3%，并认为ECMO在儿童暴发性心肌炎中的应用是安全有效的，应作为暴发性心肌炎的一线机械辅助措施[25-27]。本研究中接受ECMO治疗9例，存活7例，死亡2例，存活率77.8%。暴发性心肌炎临床表现虽然严重，但若经过有效治疗，尤其是积极的血流动力学支持，其预后多数良好[15，28-30]。一项荟萃分析显示，暴发性心肌炎患者存活率在60.0%～87.5%[31]，本组患儿存活率为73.3%。

综上所述，儿童暴发性心肌炎起病急，进展迅速，临床表现多为非特异性，心电图异常常见，LVEF可见明显降低，经药物尤其是ECMO治疗后可明显改善预后。但本研究也存在一些不足，如样本量少，对于暴发性心肌炎的诊断亦缺乏组织病理学依据等。

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2016-04-13）

（本文编辑：马雯娜）

310052 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院重症医学科

张晨美，E-mail：chzcm@zju.edu.cn