慢性中性粒细胞白血病5例分析

赵彩芳 陈燕 黎纬明 吴耀辉 胡豫

慢性中性粒细胞白血病5例分析

赵彩芳 陈燕 黎纬明 吴耀辉 胡豫

慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukaemia，CNL）是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，临床上以成熟中性粒细胞持续增多、脾肿大为主要特征。由于本病临床表现与慢性粒细胞白血病、类白血病反应、骨髓纤维化等疾病较易混淆，引起误诊和漏诊。为提高对本病的认识，笔者收集了2000年以来诊治的5例CNL患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院2000年1月至2014年12月共5例CNL患者，其中1例合并意义未明单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）；男3例，女2例，年龄33～76岁，平均56.4岁。5例患者均符合2008年世界卫生组织（WHO）制定的CNL诊断标准[1]。

1.2 方法 回顾分析5例患者的临床表现、实验室检查、影像资料及治疗和预后，重点针对CNL分子生物学的检查，尤其是近年来新发现的CSF3R突变基因表达情况进行总结。

2 结果

2.1 临床表现 本病起病隐匿，乏力3例，皮下瘀斑1例，起病时无明显症状，因检查发现血白细胞明显异常就诊1例；合并腹胀、纳差2例，痛风性关节炎表现1例；5例均无发热及浅表性淋巴结肿大；胸骨压痛2例，肝肿大3例，肋下2～4cm；5例均脾脏肿大，其中肋下3cm 1例，肋下5～10cm 4例。

2.2 实验室检查 5例患者初诊时外周血白细胞数均明显升高，平均44.6×109/L[（25.7～67.8）×109/L]，白细胞＞30×109/L 4例，中性粒细胞百分比87.3%（82.5%～93.6%），中性杆状和分叶核粒细胞比例84%（81%～92%），原粒细胞0～1%，中性中幼粒细胞0～3%，中性晚幼粒细胞0～4%，嗜酸粒细胞0.8%～3%，嗜碱粒细胞0～1%，淋巴细胞6%～11%，单核细胞0～3%，5例患者血红蛋白及血小板正常或轻度偏低。血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分：阳性率86%～100%，积分195～389分。5例骨髓象有核细胞增生均为明显活跃，粒系增生极度活跃，以成熟

表1 5例患者实验室检查

2.3 影像检查 1例CNL-MGUS患者骨骼ECT检查示：第8、9胸椎骨质破坏，局部骨质代谢不同程度活跃；第7胸椎形态结构未见明显异常，骨质代谢轻度异常活跃灶，以上提示肿瘤性病变可能性大；PET-CT检查示：全身多发骨髓代谢弥散性异常增高；脾肿大，代谢无异常增高；双侧胸腔积液；双肺支气管炎、肺气肿伴多发肺大泡形成，左肺上叶舌段少许感染；T7、T8、L1、L3椎体许莫氏结节，L5椎体压缩性骨折。其余4例CNL患者经胸腹部CT及B超等检查未发现肿瘤性疾病，1例有肺部感染性病变。5例患者腹部彩超均有脾肿大，3例肝肿大。

2.4 治疗和预后 2例患者在外院诊断不典型慢性粒细胞白血病,给予羟基脲片及干扰素α-2b针治疗分别达10个月及1年，自觉脾脏明显缩小，转我院确诊CNL后继续根据血液检查结果调整羟基脲片及干扰素针治疗。其余3例诊断CNL后均予以羟基脲片1～3g/d治疗，剂量根据白细胞计数调整。1例结合干扰素α-2b针治疗，脾肿大缓解。1例患者出院后未配合治疗失访，1例生存期13个月，因疾病进展致严重感染死亡，其余3例随访至2015年1月25日，生存期分别为9、18个月及5年，控制白细胞在（4.3～15.6）×109/L，血红蛋白及血小板基本稳定，临床症状明显改善，但复查骨髓象均未达到完全缓解。1例CNL-MGUS患者目前随访18月未进展为多发性骨髓瘤或急性白血病。

3 讨论

CNL是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤，1920年由Tuohy首次报道，目前全世界报道约150例[2]。CNL主要见于6O岁以上老年人，男性多于女性，起病隐匿。多数患者初期并无症状，因血常规检查明显异常就诊，有症状者多感乏力或腹胀，其次为体重下降、盗汗，甚至骨痛，有些患者可出现痛风性关节炎的表现或出血，如皮肤瘀斑。诊断时多数无发热、感染征象，88%～100%患者有脾肿大，淋巴结肿大少见。本组5例患者基本符合以上临床特点。

大多数文献报道的CNL均为正常核型，少数患者可有异常核型，包括+9、+21、del(20q)、+X、+8、del(11q)、del(12p)及复杂染色体异常[3]。WHO在既往分子生物学的检查中对于CNL的诊断主要是排除性标准，近年来发现的CSF3R和SETBP1等基因突变，为本病的诊断和治疗奠定了基础。Maxson等[4]报道发现9例CNL和18例不典型慢性粒细胞白血病（aCML）患者中分别有88.9%及44.4%富含CSF3R突变，而且该突变主要限于CNL和aCML，在其他血液系统肿瘤中较为罕见。Pardanani等[5]发现CSF3R突变在符合WHO诊断标准的12例CNL患者中阳性率为100%，其中CSF3R T618I最为常见占10例。崔亚娟等[6]对12例临床疑诊CNL患者进行回顾性诊断，结果发现6例CNL患者均伴有CSF3R T618I突变，其中1例为CSF3R单独突变，4例合并ASXL1及SETBP1突变，1例合并CALR突变，2例CNL-MGUS及4例反应性中性粒细胞增多患者均不伴有CSF3R、ASXL1、SETBP1或CALR基因突变。因此多数文献报道认为CSF3R T618I突变是CNL的一个高度特异和敏感的分子标志，有望列入CNL的诊断标准。本组5例患者染色体均为正常核型，其中有2例诊断较早，因失访及死亡未进行近年来新发现的CSF3R和SETBP1等基因突变检测，其余2例CSF3R突变阳性，而另1例伴MGUS的CNL患者CSF3R突变阴性，与崔亚娟等[6]的研究类似。

CNL预后较差，生存期半年至6年不等，目前尚无标准治疗方案。由于患者多为老年，羟基脲为常规用药，可以降低白细胞计数或减小脾肿大。干扰素能明显提高疗效，达到临床缓解，延长患者的生存期，不良反应能耐受的患者可考虑使用。对年轻患者应尽早行异基因造血干细胞移植，这是达到治愈目的唯一途径，目前已有报道并获得成功[7]。CSF3R等突变的发现为开发新治疗方法指明了方向，新的治疗手段包括达沙替尼、鲁索利替尼、JAK或SRC激酶抑制剂等，Maxson等[8]评估了携带CSF3R突变的样本是否对化学激酶抑制剂或针对激酶的小干扰RNA敏感。结果显示一类突变（截断CSF3R胞质尾的移码或无义突变）对多激酶抑制剂达沙替尼敏感，另一类突变（近膜突变）仅对靶向JAK家族激酶的抑制剂（如鲁索利替尼）敏感。同时给予1例CSF3R T618I突变的CNL患者口服鲁索利替尼治疗，结果白细胞和中性粒细胞绝对计数明显降低，并且血小板计数复常。研究者表示，有必要进一步研究酪氨酸激酶抑制剂对携带CSF3R突变的中性粒细胞白血病患者的治疗潜力。鲁索利替尼对有CSF3R T618I突变的小鼠CNL模型的临床症状亦有显著改善[9]。Lasho等[10]通过对1例CNL患者骨髓细胞体外培养结果观察发现 CSF3R T618I和SETBP1突变可以被JAK2抑制剂fedratinib抑制，但是该患者使用鲁索利替尼治疗无效。本组5例采取常规羟基脲片及干扰素针治疗，其疗效及预后有待于进一步随访观察。

综上所述，CNL因临床少见故对其了解不深,易误诊,须结合临床、骨髓形态学、遗传学、分子生物学综合分析,以提高诊断率。CSF3R等新的突变基因为CNL诊断提供重要依据，进一步探讨突变意义及针对这些基因靶点深入研究有助于开发新的治疗策略。

[1]Bain B J,Vardiman J,Thiele J.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissue:chronic neutrophilic leukaemia[R].Geneva:World Health Organization,2008:38-39.

[2]Elliott M A,Tefferi A.Chronic neutrophilic leukemia 2014:Update on diagnosis,molecular genetics,and management[J].Am J Hematol,2014,89(6):651-658.

[3]Elliott MA,Hanson C A,Dewald G W,et al.WHO-defined chronic neutrophilic leukemia:A long-term analysis of 12 cases and a criticalreview of the literature[J].Leukemia,2005,19:313-317.

[4]Maxson J E,Gotlib J,Pollyea D A,et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypicalCML[J].N Engl J Med,2013,368:1781-1790.

[5]Pardanani A,Lasho T L,Laborde R R,et al.CSF3R T618I is a highly prevalent and specific mutation in chronic neutrophilic leukemia[J].Leukemia,2013,27(9):1870-1873.

[6]崔亚娟,李冰,江倩,等.慢性中性粒细胞白血病CSF3R、ASXL1、SETBP1和CALR基因突变研究[J].中华血液学杂志,2014,35(12): 1069-1073．

[7]Goto H,Hara T,Tsurumi H,et al.Chronic neutrophilie leukemia with congenital Robertsonian translocation successfully treated with allogeneic bone marrow transplantation in a young man[J]. Inter Med,2009,48(7):563-567.

[8]Maxson J E,Gotlib J,Pollyea D A,et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypicalCML[J].N Engl J Med,2013,368:1781-1790.

[9]Fleischman AG,Maxson J E,Luty S B,et al.The CSF3R T618Imutation causes a lethal neutrophilic neoplasia in mice that is responsive to therapeutic JAK inhibition[J].Blood,2013,122(22): 3628-3631.

[10］ Lasho TL,Mims A,Elliott MA,et al.Chronic neutrophilic leukemia with concurrent CSF3R and SETBP1 mutations:single colony clonality studies,in vitro sensitivity to JAK inhibitors and lack of treatment response to ruxolitinib[J].Leukemia,2014,28(6):1363-1365.

（本文编辑：严玮雯）

430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科(赵彩芳为进修生，现在金华市中心医院血液科工作）

赵彩芳，E-mail:xiaofang0417@163.com中性粒细胞增多为主，粒系均值占84.7%（75.0%～91.5%），部分可见巨大核分叶过多粒细胞、环形核粒细胞及杜勒小体。中性杆状及分叶核粒细胞比例为59.7% (47.5%～87.0%)，中性中晚幼粒细胞为19.4%（4.5%～30.5%），原始及早幼粒细胞所占比例均不增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞不增多，红系受抑，仅占8.3%(3.5%～16.5%)，形态大小未见异常，淋巴及单核细胞系未见异常，巨核系正常。骨髓免疫分型均提示粒细胞比例明显增高，未见表型异常细胞。3例患者行骨髓活检结果提示造血组织增生明显活跃至极度活跃，粒系增生显著，以成熟阶段粒细胞为主。5例患者骨髓染色体均为正常核型，骨髓Ph染色体、BCR/ABL及JAK2 V617F融合基因阴性，有完整分子生物学检测的3例CNL患者BCR/ABLp230、FIP1L1-PDGFRα、ETV6-PDGFRβ、CALR、W515L/K融合基因均阴性，IgH及TCR基因重排阴性，其中2例CSF3R T618I突变阳性，另1例伴MGUS的CNL患者CSF3R突变阴性（见表1）。CNL-MGUS患者骨髓成熟浆细胞3%，血免疫球蛋白IgA 16.10g/L，血游离λ轻链181.94mg/L，血β2微球蛋白6.6mg/L，白蛋白28.8g/L，血免疫固定电泳：IgA-λ型M蛋白血症。5例患者尿酸均升高，2例乳酸脱氢酶升高，3例维生素B12增高，5例肝肾功能、大小便常规、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖原蛋白CA125及CA19-9均正常。

2015-05-04）