鼻内镜低温等离子切除鼻腔纤维血管瘤9例分析

应海岳 曾新力

鼻内镜低温等离子切除鼻腔纤维血管瘤9例分析

应海岳 曾新力

鼻咽纤维血管瘤常发生于10～25岁青年男性，而原发于鼻咽以外的纤维血管瘤临床上极少见，其病理与青少年鼻咽纤维血管瘤相似，但其临床表现、流行病学特征（包括性别、年龄、发病机制、部位）、CT检查等完全不同[1-3]。鼻咽以外的纤维血管瘤发生在上颌窦最多，其次为筛窦及鼻腔[1]。近年来，我科收治9例鼻腔纤维血管瘤，分别位于鼻腔外侧壁、鼻中隔及下鼻甲和中鼻甲，均属于鼻咽外纤维血管瘤。笔者采用鼻内镜下低温等离子切除鼻腔纤维血管瘤，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2010年5月至2014年11月我院经病理证实的鼻腔纤维血管瘤患者9例，男6例，女3例，年龄22～58岁，中位年龄36岁；基底部位于下鼻甲2例，位于鼻中隔面2例，位于中鼻道鼻腔外侧壁4例，位于中鼻甲1例（表1）。所有患者均为单侧发病，主要临床症状和体征包括渐进性鼻塞，反复发作的鼻出血、涕中带血或回吸痰中带血，位于鼻腔外侧壁肿瘤较大患者有鼻面部胀痛。查体可见鼻腔有粉红色或淡红色新生物，质地较硬，触之易出血（图1）。CT检查显示鼻腔内肿块呈膨胀性生长，边界较清。肿瘤以实性结构为主，增强扫描后强化明显，多表现为散在局灶性增强（图2-3）。2例术前活检，术后行鼻腔前鼻孔填塞止血，7例术前未行活检。9例患者术前均未行选择性动脉栓塞治疗。

表1 9例鼻腔纤维血管瘤患者一般资料

图1 例4查体见左侧鼻腔巨大纤维血管瘤

图2 例4冠状位增强CT检查

图3 例4轴位增强CT检查

1.2 手术方法 手术选用ArthroCare低温等离子系统，刀头型号为：EIC5874-01，消融模式强度为7，止血模式强度为3。手术均在全麻气管插管下进行，并进行控制性降压以减少出血。在0度内镜下分别找到肿瘤基底部，于基底部周围开始逐步向基底部中心靠拢（图4），采取止血与消融交替进行方式，直至将肿瘤在各个方向上完全游离。如术中出血较剧，采用局部凡士林纱条填压或令助手另用吸引器吸引，以达到最佳视野暴露，在遇到较剧烈的出血或骨缝及坚硬的骨面出血，等离子止血效果不佳时，加用电凝止血。完全游离肿块后整块或分块经鼻取出肿瘤，并再次对蒂部行消融及止血直至暴露骨面（图5），最后凡士林纱条行前鼻孔填塞。

图4 例4术中所见：黑箭为纤维血管瘤基底部边缘

图5 例4术后所见：肿瘤完全切除后，黑箭为肿瘤蒂部

2 结果

所有患者肿瘤均完全切除，术中出血50～200ml，平均112ml，均未输血；手术时间40～70min，平均62min；术中、术后均无严重并发症。术后48～72h逐步抽出凡士林纱条，未再出血。术后病理报告均为纤维血管瘤（图6），随访6个月～5年，均未见复发。

图6 术后病理检查（HE染色，×10）

3 讨论

鼻腔纤维血管瘤是原发于鼻咽以外的纤维血管瘤，Windfuhr等[1]报道鼻咽以外的纤维血管瘤多见于上颌窦，其次为筛窦、鼻腔、鼻中隔，少见的鼻咽外部位为喉、蝶骨、面颊、结膜、口咽、中鼻甲、下鼻甲等。本组患者4例鼻腔外侧壁，2例鼻中隔，2例下鼻甲，1例中鼻甲，均为鼻腔纤维血管瘤，亦是鼻咽外的纤维血管瘤的一种。青少年鼻咽纤维血管瘤多见于男性青少年，而鼻咽外的纤维血管瘤有不少女性病例，Windfuhr等[1]收集文献报道的65例鼻咽外的纤维血管瘤中，女性有17例，占26%。最近，又有1例8岁及1例22岁女性患者鼻咽外纤维血管瘤报道[4-5]；朱汉平等[6]报道4例患者中，女性有3例，李明蔚等[7]报道10例鼻咽外的纤维血管瘤中，女性为6例，本组9例中亦有3例女性患者，提示鼻咽外的纤维血管瘤在性别的流行病学特征中不同于青少年鼻咽纤维血管瘤。从发病年龄来说，鼻咽外的纤维血管瘤的发病年龄要比青少年鼻咽纤维血管瘤大，Windfuhr等[1]报道最大患者年龄为78岁，平均22.9岁；朱汉平等[6]报道平均年龄为49.6岁，李明蔚等[7]报道平均年龄为45.2岁。本组平均年龄为36岁，均提示鼻咽外的纤维血管瘤较大的发病年龄。鼻咽外的纤维血管瘤的血供与青少年鼻咽纤维血管瘤一样，主要由颌内动脉支配[8]，但其术中出血并不像青少年鼻咽纤维血管瘤那样剧烈，可能与其含较多的纤维基质有关。本组9例患者术中出血均不多，且2例术前曾行活检术，活检后前鼻孔稍加填塞便止血。本组9例患者术前均未行选择性动脉栓塞治疗，主要考虑肿瘤均位于鼻腔内，未涉及鼻窦、翼腭窝等结构，术中容易止血；且有报道鼻内镜下切除纤维血管瘤术前栓塞与未栓塞两组相比，在出血量、复发率及并发症的发生率方面均无统计学差异，唯一有差异的是术前栓塞的患者费用明显偏高[9]。由于鼻咽外的纤维血管瘤较之青少年鼻咽纤维血管瘤能更彻底的被手术切除，因此通常鼻咽外的纤维血管瘤术后很少复发[1-3]。

低温等离子消融目前较广泛应用于耳鼻咽喉科领域，包括悬雍垂腭咽成型术，下鼻甲消融术，腺样体消融术等，等离子低温射频消融系统的工作原理是通过100 kHz等离子射频电场在电极间形成厚度为100μm等离子薄层，在40～70℃低温下将组织细胞以分子为单位解体、汽化，从而达到组织消融的目的。除了刀头即时产生的组织液化，由于液化组织周边的凝固坏死引起瘢痕收缩，还可导致延期的组织减容。等离子低温射频消融的优点有：（1）表面组织温度低（40～70℃）、最少的热渗透，减少了并发症的发生，术后恢复快。（2）通过分子间的分离，使组织定点止血消融，创面极少出血。（3）手术中无辐射危害、异味烟雾。本组采用ArthroCare低温等离子系统，刀头型号为：EIC5874-01，术中既可用于消融、止血、吸引，同时可以用作剥离肿块，使得手术操作方便、迅速，但是术中如遇到较剧烈的出血，或在骨缝之间及较厚的骨表面出血，等离子止血效果相对较差，需同时电凝止血，因此有5例上颌窦及筛窦的纤维血管瘤未行等离子治疗。

综上所述，鼻腔纤维血管瘤作为鼻咽外的纤维血管瘤中一种，其病理与青少年鼻咽纤维血管瘤相似，但其临床表现、流行病学特征、影像学检查均不同于青少年鼻咽纤维血管瘤，鼻内镜低温等离子消融术切除鼻腔纤维血管瘤有较好的疗效。

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[4]Marco Antonio Ferraz de Barros Baptista,Fbio de Rezende Pinna.Extranasopharyngeal Angiofibroma Originating in the Inferior Turbinate:A Distinct Clinical Entity at an Unusual Site[J].Int Arch Otorhinolaryngol,2014,18:403-405.

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[6]朱汉平,孙文忠,李纪辉,等.自制带吸引电凝在鼻内镜下切除鼻腔鼻窦纤维血管瘤中的应用[J].海南医学,2013,24(11):1677-1678.

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2015-10-04）

（本文编辑：严玮雯）

315010 宁波市第二医院耳鼻咽喉科

应海岳，E-mail：yinghaiyue76@aliyun.com