右美托咪啶对老年患者腹腔镜结肠癌根治术全麻恢复期质量的影响

邵雪泉 徐玲 江秀清 余洁 潘中心 张云锋 汪华娟

右美托咪啶对老年患者腹腔镜结肠癌根治术全麻恢复期质量的影响

邵雪泉 徐玲 江秀清 余洁 潘中心 张云锋 汪华娟

目的 评价右美托咪啶对老年腹腔镜结肠癌根治术患者全麻恢复期质量的影响。方法 将择期行腹腔镜结肠癌根治术患者90例按随机数字表法分为对照组（C组）、右美托咪啶0.25μg/kg组（D1组）和0.5μg/kg组（D2组），每组各30例。3组患者均采用腰-硬联合加全身麻醉，于手术结束前30min D1组和D2组患者单次静脉泵注右美托咪啶，10min内注射完毕。C组以同样方式输注0.9%氯化钠注射液。记录拔管前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化；观察并记录自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及拔管前Rikey镇静躁动评分。采用词语等级量表评分法（VRS）评估苏醒5min时疼痛程度。并记录Steward苏醒评分≥5分的时间。结果 3组患者自主呼吸恢复时间、Steward苏醒评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），C组患者在T1、T2时点的MAP明显增高、HR明显快于T0或D1组和D2组同一时点（P＜0.05或0.01），与C组、D1组比较，D2组睁眼时间及拔管时间均略有延长（均P＜0.01）；与C组比较，D1组和D2组拔管前Rikey镇静-躁动评分和躁动发生率及拔管后5min的VRS评分降低，镇痛有效率升高（P＜0.05或0.01）。结论 手术结束前30min静脉泵注右美托咪啶0.25μg/kg可改善老年腹腔镜结肠癌根治术患者全麻苏醒期的质量。

右美托咪啶 老年 腹腔镜结肠癌手术 麻醉恢复

与传统剖腹手术相比，腹腔镜结肠癌根治术具有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和病死率低、住院时间短和医疗费用少等优点[1-2]。但由于术中较长时间二氧化碳（CO2）气腹，会影响患者术后苏醒质量，同时患者在术后发生躁动、寒战、恶心、呕吐的比例较高。右美托咪啶为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和抑制交感神经兴奋性作用。有研究表明，麻醉诱导前静脉输注右美托咪啶可减轻全麻术后躁动，寒战等不良反应[3-4]。笔者对行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者采用右美托咪啶麻醉，观察其对恢复期质量的影响，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2015年6月择期腰硬联合加全身麻醉下行腹腔镜结肠癌根治术患者90例，男62例，女28例，年龄65～82（68±19）岁；ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：患者有窦性心动过缓，房室传导阻滞以及近期服用β受体阻滞药、肝肾功能不全，腰-硬联合阻滞禁忌证，腰-硬联合麻醉效果不佳者。采用随机数字表法分为对照组（C组）、右美托咪啶0.25μg/kg组（D1组）和右美托咪啶0.5μg/kg组（D2组），每组各30例。3组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 方法 患者入手术室前30min肌肉注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入手术室后开放外周静脉，输注复方氯化钠注射液8～10ml/kg。在局部麻醉下行颈内静脉，桡动脉穿刺，采用惠普多功能监测仪连续监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。所有患者预先取L2～L3椎间隙行蛛网膜下腔穿刺。穿刺成功后，根据患者身高、体重注入相应剂量0.5%重比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml），注药时间15～20s，注药后向头端置入硬膜外导管4cm，麻醉操作完成后患者取平卧位，待麻醉平面调控在T8，MAP、HR稳定之后再行全麻诱导气管插管。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，芬太尼 3μg/kg，依托咪酯 0.1～0.2mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管成功后继接麻醉机行机械通气，维持PETCO235～45mmHg。术中持续静脉泵注异丙酚3～4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），并按需间断追加顺阿曲库铵及硬膜外导管每1h追加1%利多卡因与0.2%丁卡因混合液4～5ml，维持麻醉深度和肌松，维持BIS 45～55。手术结束前30min D1组静脉泵注右美托咪啶0.25μg/kg，D2组静脉泵注右美托咪啶 0.5μg/kg，10min内注药完毕，C组以同样方式输注0.9%氯化钠注射液。手术结束前30min停止使用顺阿曲库铵，手术后期以硬膜外麻醉镇痛，缝合皮肤前15min停止泵注异丙酚和瑞芬太尼。术毕所有患者带管均送麻醉恢复室（PACU），待患者自主呼吸恢复后，常规静脉注射新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松残留作用，达到拔管指征后（患者清醒、呼吸空气下SpO2＞95%，PETCO2＜45mmHg）吸痰后拔除气管导管。拔管后接一次性镇痛泵行硬膜外镇痛。继以观察Steward苏醒评分达到（评分标准见表2）≥5分时送出PACU。

表2 Steward苏醒评分标准

1.3 观察指标 由同1位不知道研究分组的PACU麻醉医师观察并记录拔管前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）时的MAP、HR变化。采用盲法观察3组患者自主呼吸恢复时间（停药至自主呼吸恢复的时间）、睁眼时间（停药至呼之睁眼的时间）、拔管时间（停药至拔除气管导管的时间）。观察Steward苏醒评分（拔管后至转出PACU的时间）≥5分的时间；观察拔管前躁动发生情况，采用Riker镇静-躁动评分进行评估:7分，危险躁动；6分，非常躁动；5分，躁动；4分，安静合作；3分，镇静；2分，非常镇静；1分，不能唤醒；躁动率为评分≥5分患者的百分比。采用词语等级量表评分法（VRS）评估拔管后5min时疼痛程度：0分：无疼痛；1分：隐痛，但不明显；2分：轻微疼痛；3分：疼痛但可以忍受；4分：疼痛比较剧烈，有镇痛要求；5分：剧烈疼痛、无法忍受。本研究定义：当VRS评分＜3分为镇痛有效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者不同时点MAP、HR的比较 与T0时点比较，C组在T1和T2时点MAP明显增高，HR明显增快（P＜0.05或0.01）；与C组比较，D1组、D2组MAP明显降低，HR明显减慢（P＜0.01），详见表3。

表33 组患者不同时点MAP、HR的比较

2.2 3组患者麻醉恢复情况的比较 3组患者自主呼吸恢复时间、Steward苏醒评分≥5分的时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），D2组睁眼时间及拔管时间明显长于其他两组（P＜0.01）；C组和D1组睁眼时间、拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 3组患者麻醉恢复情况比较

2.3 3组患者拔管前Rikey镇静-躁动评分、躁动发生率及拔管后5minVRS评分和镇痛有效率情况的比较与C组比较，D1组和D2组拔管前Riker镇静-躁动评分及躁动发生率明显降低（P＜0.01）；拔管后5min的VRS评分降低，镇痛有效率明显升高（P＜0.05），详见表5。

表5 3组患者拔管前Rikey镇静-躁动评分、躁动发生率及拔管后5minVRS评分和镇痛有效率情况的比较

3 讨论

右美托咪啶是一种高效和高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动中枢神经系统α2-AR最密集的区域——脑干蓝斑（负责调解觉醒与睡眠），引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）状态而产生镇静、催眠作用[5]。同时通过激动蓝斑核α2肾上腺素能受体，降低神经兴奋性，从而产生镇痛作用。有研究表明，右美托咪啶用于患者术后镇静时，无呼吸抑制作用，可降低谵妄的发生，且患者配合度高[6-7]。近年来，在临床上常用于全麻恢复期适度镇静、镇痛，以减轻全麻苏醒期的不良反应[8-11]。

右美托咪啶具有双相半衰期，快速分布相的分布半衰期6min，终末消除半衰期（t1/2β）约2h。本研究所有患者在手术结束前30min给药均未超过其终末消除半衰期，因此，保证了右美托咪啶在全麻恢复期的药效。右美托咪啶临床应用指导意见[12]及说明书的推荐剂量为负荷剂量1μg/kg，泵注10min。有研究表明，1μg/ kg右美托咪啶可引起患者血压明显升高，HR明显下降，推荐剂量为0.5μg/kg[10-11]。本研究为老年患者，为减轻对心血管系统的影响，因此试选小剂量0.5μg/kg和0.25μg/kg右美托咪啶。此外，有报道腹腔镜结肠癌根治术患者静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）诱发痛觉过敏[13]，结合预试验结果，本研究选择此剂量维持麻醉。瑞芬太尼诱发痛觉过敏主要发生在术后24h内[14-15]。肖纯等[16]推荐右美托咪啶预防瑞芬太尼痛觉过敏的常用剂量为1μg/kg。本研究中因全麻复合用药，加之辅助腰-硬联合麻醉，因此，选择小剂量的右美托咪啶均可使其在术毕停用瑞芬太尼的镇痛作用突然消失而诱发的痛觉过敏；同时，术后硬膜外（PCEA）镇痛治疗48h均远远超越瑞芬太尼诱发痛觉过敏持续时间内发挥效应。从而减少术后躁动的发生，使老年患者在麻醉苏醒期更为舒适。

本研究结果显示，与C组比较，D1组和D2组拔管前Riker镇静-躁动评分及躁动发生率明显降低；拔管后5min的VRS评分明显降低，镇痛有效率明显升高，提示0.5μg/kg和0.25μg/kg右美托咪啶具有良好的镇静、镇痛，能有效降低老年腹腔镜结肠癌根治术患者全麻苏醒期躁动并能降低患者拔管期心血管反应。这与我们前期[9]对腹腔镜胆囊切除术患者研究的结果基本一致。D1组与D2组比较，D2组睁眼时间和拔管时间均略有延长，提示右美托咪啶0.5μg/kg影响老年患者全麻苏醒时间，但术后均未发生镇静过度，且不影响全身麻醉患者Steward苏醒评分≥5分所转出PACU的时间，也不会影响PACU床位的周转和医务人员的工作量。本研究不足之处均未设立单纯全麻组作比较，为排除辅助腰-硬联合麻醉对全麻恢复期质量的影响，因此，还需进一步研究。

综上所述，手术结束前30min单次静脉泵注右美托咪啶0.25μg/kg能有效预防全麻恢复期不良反应的发生，并可改善老年腹腔镜结肠癌根治术患者全麻苏醒期的质量。

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Effect of dexmedetomidine on quality of anesthesia recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical colorectomy

SHAO Xuequan,XU Ling,JIANG Xiuqing,et al.Department of Anesthesiology,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on the quality of anesthesia recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical colorectomy. Methods Ninety patients aged above 65 years with ASA I/II undergoing laparoscopic radical colorectomy were randomly assigned into control group (group C),low-dose dexmedetomidine group (group D1)and high-dose dexmedetomidine group(group D2).General anesthesia plus combined spinal and epidural anesthesia were performed on all patients,0.25μg/kg or 0.5μg/kg dexmedetomidine was administered in groups D1and D2,and same volume of normal saline was given in group C.The MAP and HR at pre-extubation(T0),extubation(T1)and 5 min after extubation(T2)were recorded.The time of recovery of spontaneous respiration,time of eye-opening,time of extubation,Rikey score before extubation were documented.Verbal Rating Scale(VRS)was adopted at 5 min after emergence from anesthesia.The time when the Steward Score was＜5 was also recorded. Results No significant differences were observed on the time of recovery of spontaneous respiration and the Steward scores (P＞0.05).The MAP and HR at T1and T2were significantly higher than those at T0in group C, or those at corresponding time points in group D1and D2(P＜0.05 or P＜0.01).The time of eye-opening in the group D2was longer than that of the group C and group D1(P＜0.01).The Rikey score,VRS score and the incidence of agitation in groups D1and D2were significantly lower and the rate of effective analgesia was significantly higher than those of group C(P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion The administration of dexmedetomidine 0.25μg/kg at 30 min prior to the surgery completion can improve the quality of anesthesia recovery in elderly patients undergoing laparoscopic radical colorectomy.

Dexmedetomidine Elderly Laparoscopic colorectomy Anesthesia recovery

2015-12-07）

（本文编辑：严玮雯）

324000 衢州市人民医院麻醉科

邵雪泉，E-mail：shaoxq57@163.com