20例胰管结石的诊断与外科治疗

谢建平,王维寿,庞再林,瞿治明

(四川省巴中市中心医院肝胆外科 636000)



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20例胰管结石的诊断与外科治疗

谢建平,王维寿,庞再林,瞿治明

(四川省巴中市中心医院肝胆外科 636000)

目的 探讨胰管结石的诊断及外科治疗。方法 回顾性分析该院1990年1月至2013年5月收治的胰管结石20例，分析治疗方案，评价治疗效果。结果 全组患者经治疗后腹痛完全缓解14例，腹痛减轻者6例，黄疸、腹泻完全消失；糖尿病血糖恢复正常4例；术后胰漏2例，均经通畅引流后好转；肺部感染1例，切口感染2例，经保守治疗后恢复，无胆漏，无慢性胰腺炎复发。结论 胰管空肠吻合方式是治疗胰管结石较为理想的方法，胰十二指肠切除术适用于胰头肿大或伴有胰管开口处狭窄段较长的胰管结石患者。

结石；慢性病；胰腺管；胰腺疾病；诊断；外科治疗

胰管结石在临床上较为少见，正常人群中的发病率不超过1%[1]。随着近年医学影像诊断技术的发展,越来越多的胰管结石被早期诊断[2]。既往研究显示胰管结石与慢性胰腺炎的发生关系密切，90%慢性胰腺炎患者常伴发有胰管结石[3]。胰管结石令患者长期反复腹痛发作，严重者可致胰腺内、外分泌功能损害，诱发胰腺癌[4]，给患者生活造成严重影响。因此早期诊断、及时治疗胰管结石可有效改善患者生活质量。本文回顾性分析本院1990年1月至2013年5月收治的胰管结石20例，总结分析其临床病例特点、诊治经过，探讨胰管结石的外科治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例患者中，男15例，女5例；年龄27～77岁，平均(55.85±11.28)岁。所有患者术前均有不同程度的腹胀及上腹部疼痛不适。其中，黄疸、脂肪泻2例，长期饮酒史14例，慢性胰腺炎病史17例，合并2型糖尿病病史6例，进行性消瘦、体质量明显下降8例，胆总管下段结石3例，胰头部结石8例，胰体尾部结石12例，胰腺实质占位3例。

1.2 方法

1.2.1 实验室及影像学检查 本组患者中尿淀粉酶高于正常值5例，血清淀粉酶高于正常值4例，胆红素增高3例。超声检查16例，发现胰管结石伴胰管扩张，其中2例检查出胰头部弱回声占位；行腹部CT检查10例，提示慢性胰腺炎改变及胰管结石者6例，胰管结石合并胰腺实质占位3例(其中胰头部占位2例，胰体尾部占位1例)；行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查者7例，提示胰管结石6例，伴胰管远端扩张明显。行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查者5例，均发现胰管结石，且伴有胰管狭窄者4例。

1.2.2 治疗 入组患者均经术前辅助检查确诊。行ERCP的5例患者中经ERCP+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)胰管取石成功2例；行开腹手术治疗18例，其中胰管切开取石+胰肠Roux-en-Y吻合术12例，胰管、胆管切开取石+胰胆管共肠袢Roux-en-Y吻合术3例，胰十二指肠切除+胰胆肠Roux-en-Y吻合术1例，保留十二指肠胰头切除术1例，胰体尾+脾切除胰肠吻合术1例。术后常规予以抑制胰腺分泌、预防感染、肠外营养支持治疗。

2 结 果

全组患者经治疗后腹痛完全缓解14例，腹痛减轻者6例，黄疸、腹泻完全消失；合并糖尿病患者术后血糖恢复正常4例，其中经胰管切开取石胰肠吻合术后血糖缓解率达50%；术后胰漏2例，均经通畅引流后好转；肺部感染1例，切口感染2例，经保守治疗后恢复，无胆漏，无慢性胰腺炎复发。本组20例患者术后随访11个月至6年，其中胰腺占位术中证实胰腺癌者2例，术后无病生存期分别为11、18个月；1例经ERCP+EST取石术后复发，经再次ERCP取石术后恢复；8例失访，其余患者随访至今，无吻合口狭窄、结石复发及严重肠梗阻并发症发生，无癌变，见表1。

表1 不同手术方式治疗效果及术后恢复情况比较

3 讨 论

胰管结石好发于男性，男女比例可达3∶1[5-6]，普遍认为与酗酒、慢性胰腺炎、胆道结石或感染、遗传因素、甲状旁腺功能亢进、肿瘤骨转移等因素有关[7-10]，本组患者中男性患者达75%，伴有上述因素者达90%。1979年研究报道发现胰石蛋白以来，普遍认为胰管结石的形成主要是由于胰液中过度饱和的碳酸钙盐结晶及胰石蛋白分泌较少所致[11]。且大多数胰管结石患者伴发慢性胰腺炎，胰腺腺体被破坏及纤维化形成、胰腺实质钙化，致胰管狭窄，胰液引流不畅，炎症反复发作进一步促进了胰管结石的形成。因此，胰管结石或胰实质钙化被作为慢性胰腺炎诊断的主要指标之一[12]。胰腺的外分泌功能受胰管结石的影响较大，只有取出结石，早期解除胰管梗阻，才能能有效改善胰腺的外分泌功能。

胰管结石临床表现常不典型，无特异的临床表现及腹部体征，诊断时需联合多种辅助检查，才能有效提高诊断的准确率。彩超检查可明确胰管内阳性结石，是否伴发胰管扩张及扩张的程度，亦可发现部分胰腺实质内病变，是首选的无创检查手段。本组患者中经超声检查确诊率达80%，但彩超检查易受腹内肠气干扰，且受检查者技术差异的影响，漏诊率较高。CT检查可有效避免气体干扰，良好显示了胰腺实质及胰腺周围组织的病变，但在区分胰腺组织钙化(假性结石)与胰管结石(真性结石)方面准确性较差[13]，且检查具有放射性。ERCP能直接显示胰管内结石的数量、位置、大小,胰管扩张及狭窄，部分患者还能行内镜下结石取出，具有微创治疗效果。在ERCP基础上发展起来的胰管镜技术逐步应用于临床，它能有效观察胰管腔弯曲及狭窄的程度，以及胰管黏膜的微小病变[14]，可降低ERCP的漏诊率，但均是有创性检查，操作技术难度较大，易并发ERCP术后胰腺炎，对于缺乏长期专业培训的医师常无法完成精准地操作，部分年老体弱的患者耐受性较差，常检查及治疗失败，且无法检查胰腺实质内的病变，临床应用推广受到限制。MRCP能清楚显示胰胆管系统，对胰管的形态、狭窄及扩张、结石有个全面的了解，具有重要诊断价值，本组患者中行MRCP检查阳性率达85.71%，而超声检查漏诊率18.75%，CT检查漏诊率近10.00%；因此，联合彩超、CT及MRCP的无创检查可提高诊断的敏感性，判断结石与胰管的关系，为临床诊治方案的选择提供重要依据，甚至可能取代ERCP[15-16]。

胰管结石患者若无明显临床症状可先行保守治疗，但无法根治原发病灶，无法解除胰管的梗阻。大多数患者常合并慢性胰腺炎，应尽早手术治疗，避免因胰管梗阻对胰腺内外分泌功能造成进行性损害。因此，治疗原则是取尽结石、解除梗阻或狭窄、通畅引流[17]。主要治疗方式包括内镜微创治疗与手术。内镜微创治疗主要是借助于内镜技术，采取ERCP+EST技术，对胆管及胰管括约肌行部分切开，取出管腔内结石，较大胰管结石还可先行体外震波碎石技术后再取结石，对患者创伤小，是较为理想的治疗方式。本组患者中2例胰头部结石行此术式，术后恢复时间较手术治疗明显缩短。但内镜微创治疗技术要求高，操作复杂，且取尽结石较为困难，特别是胰管狭窄明显或狭窄段较长者，结石易嵌顿，取石成功率较低，胰胆管损伤风险大，且术后易复发(本组2例患者随访1年后胰管结石复发1例)。目前，对其远期疗效尚存争议[17]。手术治疗是胰管结石治疗的主要方式，胰管切开取石+胰肠Roux-en-Y吻合术是运用最多的治疗术式[18]，本组15例行胰管切开取石+胰肠Roux-en-Y吻合术均获成功，此术式有利于彻底取石，有效引流胰管全程，解决胰管高压问题，改善了患者的胰腺内外分泌功能。手术关键是将狭窄胰管段切开，全程胰管均匀扩张者，可切开胰管8～10 cm。若合并胆总管胰腺段结石、狭窄的患者，可切开胆总管、胰管，行共肠袢的胆总管、胰管空肠吻合术，本组中3例伴胆总管下端结石行此术式，同时解决了胆、胰管的梗阻，术后腹痛完全缓解率达70%，伴糖尿病患者血糖恢复正常3例，极大提高了患者的生活质量。对于部分患者(30%)术后腹痛缓解不完全，可能是由于胰头“关键三角”长期慢性炎症引起疼痛所致[19]，可行保留十二指肠胰头切除术，本组1例行此术式，腹痛完全缓解。由于保留了生理性的消化通道，术后恢复较快，但此术式对操作技术要求高，需具有丰富临床操作经验的医师实施。对于术前不能明确诊断的、伴胰头占位的结石性慢性胰腺炎患者，以胰十二指肠切除术为佳。本组1例行此术式，术后病检提示胰腺癌，术后随访症状完全缓解，无病生存期长达11个月。对于胰尾部肿块考虑恶性时，应行胰体尾部切除，必要时可联合脾脏切除，本组1例胰行此术式，术后腹痛缓解良好，极大地提高了患者生活质量及生存期。

因此，对于伴有不同并发症的胰管结石患者应采取个体化的综合治疗方案。根据术中情况选择合适的手术方式，对于缓解患者临床症状，降低术后并发症，提高患者生活质量具有重要的临床意义。

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谢建平(1974-),副主任医师,本科,主要从事肝胰胆疾病方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.041

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1671-8348(2016)23-3282-03

2016-04-13

2016-06-29)