糖尿病伴慢性肾脏病的临床病理分析*

黄 莉，张燕飞

(1.广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁 530021；2.广西医科大学研究生学院，南宁 530021)



·经验交流·

糖尿病伴慢性肾脏病的临床病理分析*

黄 莉1，张燕飞2

(1.广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁 530021；2.广西医科大学研究生学院，南宁 530021)

目的 回顾性分析100例糖尿病患者的临床表现及肾脏病理类型，探讨肾穿刺活检对糖尿病伴慢性肾脏病的诊断价值。方法 选择自2004年12月至2014年12月在广西医科大学第一附属医院住院的100例糖尿病患者，符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准，并行肾活检检查。按肾脏病理结果分为糖尿病肾病(DN)组(33例)，非糖尿病肾病(NDRD)组(67例)，比较其一般临床资料、实验室检查及病理。结果 两组患者年龄、男女比例、体质量指数、合并冠心病例数、舒张压差异无统计学意义；DN组糖尿病病程长于NDRD组(P=0.000)，DN组收缩压高于NDRD组(P=0.006)。DN组合并蛋白尿比例大于NDRD组(P=0.000)，尿蛋白定量高于NDRD组(P=0.020)，合并大量蛋白尿比例高于NDRD组(P=0.018)，血清肌酐高于NDRD组(P=0.007)。两组并发糖尿病周围神经病变比例比较差异无统计学意义，DN组合并糖尿病性视网膜病变比例高于NDRD组(P=0.000)。糖尿病病程、收缩压、合并糖尿病性视网膜病变是糖尿病肾病的危险因素。结论 肾活检病理检查是鉴别DN与NDRD最重要方法，特别是糖尿病病程短，出现蛋白尿而无糖尿病性视网膜病变的患者。

糖尿病；糖尿病肾病；非糖尿病肾病；肾活检

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管病变,是慢性肾脏病(CKD)的一种重要类型，是导致终末期肾脏病(ESRD)的常见原因；随着肾活检术的开展，已发现部分糖尿病患者的肾脏损害与糖尿病无关，且部分患者在诊断糖尿病的同时可能已经合并其他肾脏病变,即非糖尿病肾病(NDRD)，NDRD主要指糖尿病合并原发性肾小球疾病；因DN与NDRD的发病机制、临床表现、治疗方案及预后均有较大差异，因此，能否准确诊断DN与NDRD直接关系到患者的后续治疗及疾病预后。近年提出了糖尿病伴CKD的新概念，糖尿病伴CKD包括DN及NDRD，旨在重视DN与NDRD的鉴别，本文拟对100例临床诊断糖尿病,同时行肾活检术的患者的临床表现、实验室检查及肾脏病理特点进行分析，探讨糖尿病伴CKD的病理特点及肾活检对糖尿病伴CKD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析于2004年12月1日至2014年12月1日在广西医科大学第一附属医院住院的100例糖尿病患者(男68例，女32例),纳入的病例均符合以下标准：(1)符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准；(2)同时行B超引导下肾活检术，患者的临床及病理资料完整。依据肾活检病理结果将100例糖尿病患者分为DN组，NDRD组。其中DN组患者33例(男25例，女8例)，NDRD组患者67例(男43例，女24例)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 统计两组患者的年龄、性别、身高、体质量、糖尿病病程、收缩压、舒张压、是否合并冠心病(CHD)，描述分析其分布情况。计算体质量指数(BMI)=[体质量(kg)/身高2(m2)]。

1.2.2 实验室资料 收集患者入院时的实验室检查结果：尿蛋白定性、24 h尿液蛋白定量、尿红细胞位相、血清肌酐、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.2.3 糖尿病其他并发症 是否合并糖尿病性视网膜病变(DR)及糖尿病周围神经病变(DPN)。

1.2.4 肾组织活检术 经B超引导下肾穿刺活检所得肾组织常规行光镜检查、免疫病理、电镜检查。采用半定量方法对系膜细胞增生程度、肾小管和间质病变范围、炎细胞浸润程度、小血管病变进行分析。

2 结 果

2.1 一般资料 比较两组患者年龄、男女比例、BMI、合并冠心病情况及舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；DN组DM病程较NDRD组长，收缩压的数值较NDRD组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

*：P<0.05，与NDRD组比较。

表2 两组患者实验室检测结果比较

*：P<0.05，与NDRD组比较。

2.2 实验室检测结果DN组合并蛋白尿比例较NDRD组高、尿蛋白程度较NDRD组重、血清肌酐高于NDRD组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组合并肾小球源性血尿的比例、糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 糖尿病其他并发症 两组合并DR比例、合并DPN比例比较，合并DPN比例差异无统计学意义(P>0.05)；DN组合并DR比例大于NDRD组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者其他并发症比较[n(%)]

*：P<0.05，与NDRD组比较。

2.4 糖尿病并DN影响因素Logistic回归分析 以DN为应变量，以糖尿病病程、收缩压、合并DR、糖化血红蛋白、尿蛋白定量、血清肌酐为自变量，进行二分类非条件Logistic回归分析，结果表明：糖尿病病程、收缩压、合并DR是DN的危险因素，见表4。

表4 糖尿病并DN影响因素的Logistic回归分析

2.5 肾组织活检

2.5.1 光镜结果 两组患者肾活检光镜检查结果比较，DN组肾小球球性硬化比例高于NDRD组，系膜细胞增生程度重于NDRD组，肾小管和间质的病变范围较NDRD组广泛，肾间质炎细胞浸润程度重于NDRD组，小血管病变比例高于NDRD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者肾活检光镜检查结果

*：P<0.05，与NDRD组比较。

2.5.2DN组病理类型 弥漫性肾小球硬化型21例(56%)，结节硬化性肾小球硬化型有12例(36%)。

2.5.3NDRD组病理类型 原发性性肾小球疾病有62例(92.5%)，具体病理类型统计结果见表5，原发性肾小球疾病中以膜性肾病及IgA肾病为主，见表6。

表6 NDRD组肾活检病理

续表6 NDRD组肾活检病理

3 讨 论

蛋白尿及肾功能减退是糖尿病进展到DN的重要临床表现，但并非所有出现蛋白尿或肾功能减退的糖尿病患者就是DN,Prakash等[1]指出随着肾活检术的开展，已发现部分糖尿病患者的肾脏损害与糖尿病无关，且部分患者在诊断糖尿病的同时可能已经合并其他肾脏病变。本研究纳入的100例糖尿病患者，经肾活检病理明确诊断NDRD的患者有67例(67%)，与Prakash等[1]研究结果较一致；NDRD组平均糖尿病病程为22.5个月，而平均糖尿病病程达52.6个月，DN组糖尿病病程长于NDRD组，这与Soni等[2]的研究结果一致,戴彧君等[3]研究也显示糖尿病病程是DN发生与否的危险因素。因此糖尿病病程短且合并蛋白尿要排除NDRD的可能[4]。由于DN晚期往往出现大量蛋白尿,甚至达到肾病综合征水平,本研究资料显示，DN组合并蛋白尿的程度重于NDRD组，DN组肾功能损害的程度重于NDRD组，DN组平均血清肌酐217μmol/L,高于NDRD组153μmol/L，这与Soni等[2]的研究结果一致，可能与纳入的DN患者大多为DN晚期患者有关。

糖尿病性视网膜病变是糖尿病的微血管并发症之一，长期慢性高血糖是其发病基础，其病理主要表现为毛细血管基底膜增厚[5]。病程长、高收缩压的2型糖尿病患者，微血管病变发生的越多[6]。徐亚兰[7]在2型糖尿病肾脏损害与糖尿病性视网膜病变相关性的临床和病理研究中指出，蛋白尿与糖尿病性视网膜病变之间存在相关性，对于具有显性清蛋白尿的2型糖尿病患者，糖尿病性视网膜病变与DN明显相关，推测糖尿病性视网膜病变与DN之间可能具有相同的发病机制。本次研究提示DN组合并糖尿病性视网膜病变患者比例大于NDRD组，且糖尿病患者合并糖尿病性视网膜病变是DN的危险因素，进一步提示对于无糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者，如出现显性清蛋白尿,建议行肾活检明确诊断。

KDOQI指出强化降压更有效延缓肾小球滤过率下降(血压控制在140/80mmHg较为适宜)，肾脏终点事件与治疗后收缩压水平正相关，收缩压较舒张压更容易损害肾功能[8]。本研究结果显示DN组收缩压高于NDRD组，回归分析显示收缩压是DN的危险因素。肾脏专科临床医师应更加积极地控制DN患者的收缩压，以减轻因收缩压过高导致的肾功能损害。

血尿是肾脏疾病常见的临床表现，特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，血尿伴有大量蛋白尿多提示肾小球源性。肾小球源性血尿产生的主要机制为肾小球基底膜断裂，红细胞通过该断裂缝时受血管压力挤压受损，而DN的病理表现为基底膜增厚，因此临床DN患者较少出现血尿。若2型糖尿病患者病程小于10年，出现非均一性红细胞血尿或棘形红细胞血尿时，倾向于诊断NDRD[9]。本资料两组患者肾小球源性血尿情况比较，差异无统计学意义，这可能与本组资料NDRD组病理类型以膜性肾病为主有关。

NDRD的种类有很多，几乎包括了所有的原发性肾小球疾病；系统性疾病所致肾小球肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎；除DN以外的其他代谢性疾病所致肾小球肾炎，如肾淀粉样变、肥胖相关性肾小球肾炎；还包括良性小动脉性肾硬化症，即高血压性肾病等继发性肾小球肾炎。本组资料中NDRD组原发性肾小球疾病有62例，其中膜性肾病23例，这与Yang等[10]研究结果一致；IgA肾病次之，有11例，这与毕慧欣等[11]的研究结果一致。本组研究资料显示NDRD其平均年龄为51.76岁，与临床膜性肾病好发于中年人这一流行病学结果一致。

DN的肾脏病理类型分为结节性肾小球硬化型、弥漫性肾小球硬化型及渗出性病变。本研究资料显示DN的病理类型以弥漫性肾小球硬化型常见(64%)。DN肾脏病理分型与预后有直接关系，吴雪怡等[12]的研究提示病理类型为典型糖尿病肾小球病、肾小球基底膜增厚、血管及小管间质病变严重等病理表现是肾脏结局事件的危险因素，但只有系膜体积分数是独立于CKD分期、尿蛋白及年龄的肾脏预后的预测因素。本资料DN组肾小球球性硬化硬化比例(33.5%)较NDRD组高(17.4%)，系膜细胞增生程度较NDRD组严重，肾小管间质的病变范围较NDRD组广泛，小血管硬化也较NDRD组严重，可能与纳入的DN患者大多为DN晚期患者有关，病程长，临床表现重有关。

本研究资料显示，糖尿病病程的长短、出现蛋白尿或肾功能损害时是否合并糖尿病性视网膜病变是鉴别DN与NDRD的重要临床指标，对于糖尿病病程短、出现血尿或者蛋白尿而无糖尿病性视网膜病变的患者及时行肾活检有助于明确诊断、及时治疗；因此肾活检对糖尿病伴慢性肾脏病的诊断具有重要价值。

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黄莉(1973-)，主任医师，博士，主要从事肾小球疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.035

R587.1；R692.3+9；R365

B

1671-8348(2016)32-4572-03

2016-04-12

2016-05-25)