高强度聚焦超声联合中药扶正消瘤方治疗子宫肌瘤的研究*

胡 红，许芙蓉，但汉丽，吕 君，魏 薇，曾智鸿，江书碧

(重庆市江北区中医院：1．特检科；2.妇产科 400020)



论著·临床研究

高强度聚焦超声联合中药扶正消瘤方治疗子宫肌瘤的研究*

胡 红1，许芙蓉2△，但汉丽2，吕 君2，魏 薇1，曾智鸿1，江书碧1

(重庆市江北区中医院：1．特检科；2.妇产科 400020)

目的 评价高强度聚焦超声(HIFU)联合中药扶正消瘤方治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法 110例子宫肌瘤患者191个病灶采取HIFU联合中药扶正消瘤方治疗3个月，通过经阴道彩超观察比较治疗前后子宫肌瘤回声、体积及血流灌注的改变情况，进行统计学相关分析。结果 子宫肌瘤患者经HIFU联合中药扶正消瘤方治疗前后，肌瘤内部回声发生明显变化，靶区内出现不均质高回声增强区域，术后3个月还可出现液化坏死或钙化高回声；治疗后肌瘤体积明显变小，肌瘤周边滋养血管的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)明显增加，Adler半定量血流分级显示血流灌注明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论HIFU联合中药扶正消瘤方治疗子宫肌瘤可导致肿瘤大小和血流参数发生明显变化，经阴道彩超可以无创性动态评价其疗效。

高强度聚焦超声；超声检查，多普勒，彩色；子宫肌瘤；中药

子宫肌瘤在女性生殖系统中是非常常见的良性肿瘤，育龄期妇女中的发病率高达20%～25%，可引起患者经期延长、经量增多，导致盆骶部酸痛不适、膀胱压迫、慢性贫血等症状[1]。子宫肌瘤目前病因尚不明确，因应用内分泌药物治疗效果欠佳，不良反应较明显，故仍以手术治疗为主。子宫全切或部分切除的治疗方式对于育龄期妇女来说始终在心理及生理上都有较大影响，而且相关研究表明，子宫能分泌产生多种活性物质参与机体的生育、生理过程，绝经前即使在卵巢保留的情况下切除子宫，也常引起骨质疏松和更年期综合征，故临床迫切需要一种安全有效的方式来治疗子宫肌瘤[2]。高强度聚焦超声(high intensity focused ultra-sound，HIFU)为一种无创治疗肿瘤的新型方法，它在子宫肌瘤、前列腺肿瘤以及骨肿瘤等方面应用已取得了良好疗效[3]。传统中医治疗子宫肌瘤效果良好，本院总结多年来临床经验，自拟扶正消瘤方对肌瘤患者从病因病机上进行调理论治。本研究通过应用经阴道彩超观察比较两种治疗方式联合应用后子宫肌瘤的回声、体积、血流情况的变化，以探讨经阴道彩超无创评价HIGU联合应用中药扶正消瘤方治疗子宫肌瘤的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年12月至2015年5月经妇科及彩超检查诊断的子宫肌瘤患者110例，年龄29～51岁，平均年龄(39.05±4.12)岁，肌瘤直径1.6～9.6 cm，单发肌瘤72例，多发肌瘤38例(病灶119个)，所有子宫肌瘤患者在参加本研究前未行任何治疗。

1.2 仪器与方法

1.2.1 彩超检查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率3～11 MHz。方法：嘱患者排空小便后，取膀胱截石位，经阴道探查，详细记录子宫肌瘤大小，部位、回声特征。子宫肌瘤体积公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右径×上下径×前后径。肌瘤体积缩小率(%)=[(治疗前体积-治疗后体积)/治疗前体积]×100%[4]。用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察肌瘤内部的血流信号，按Adler血流分级进行血流分析：0级，无血流信号；Ⅰ级，少量血流，可见1～2处点状血流；Ⅱ级，中量血流，可见一条主要血管，其长度超过病灶的半径或见几条血管或3～4个点状血管；Ⅲ级，丰富血流，可见4条以上血管或血管相互连通，交织成网。最后彩超显示肌瘤周边滋养血管，于血流最丰富层面用脉冲多普勒采集内径最粗滋养动脉频谱，测量搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。

1.2.2 联合中药治疗方案

1.2.2.1 中药 黄芪20 g，人参(党参)20 g，白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，莪术10 g，山楂15 g，川芎10 g，三棱10 g，柴胡9 g，桂枝9 g。

1.2.2.2 用法 中药每剂煎成每袋200 mL的汤剂3袋，1 剂/日，早中晚饭前1 h或饭后2 h服，经期停用，连续使用3个月。

1.2.3 HIFU治疗

1.2.3.1 设备 采用PRO治疗系统，PRO2008型超声聚焦肿瘤消融机(深圳市普罗惠仁医学科技有限公司)。频率1.2～1.3 MHz，声功率5 500 W/cm2，焦距范围130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm，内置实时超声监测为mylab60-65plus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～8 MHz，B超深度164 mm。

1.2.3.2 操作方法 采用无麻醉下治疗。行血、尿、大便常规及肝肾功检查，排除严重心肺疾患，并签订知情同意书。患者前2 d开始食用易消化食物，禁食产气食物，HIFU当天术前排空大便。适度充盈膀胱，取仰卧位，治疗区域皮肤均匀涂以超声耦合剂，水囊紧贴患者下腹部，治疗参数：常规输出功率为260 W,治疗每个点的打击时间0.10 s，间隔时间0.20 s，打击次数10次。每发射1次，点间距为2 mm，行间距为4 mm，治疗层间距为2 mm。个别参数随肌瘤位置的深浅、血供丰富程度及患者的耐受度有所调整。治疗在超声的实时监控下，内置超声探头精确定位后开始勾边治疗，按照由点到线、由线到面及由面到体的方式逐层扫描覆盖治疗靶区。

1.2.4 随访 HIFU联合中药治疗后1、3个月进行随访，观察患者肌瘤回声、体积的变化及血流灌注的变化，以判断治疗效果。

2 结 果

2.1 肌瘤治疗前后回声变化 110例肌瘤患者，共191个病灶在治疗前后回声发生变化者占85.9%(164个病灶)，表现为靶区内出现不均质高回声增强区域(图1)。图1A显示治疗前超声图像显示肌瘤呈低回声，边界清楚，图1B超声实时监控图像显示，治疗后靶区灰度变化，出现不规则团块状、片状高回声。随时间延长，术后3个月随访肌瘤局部还可观察到液化坏死区域或钙化高回声。

A：治疗前；B：治疗3个月后。

图1 治疗前、后子宫肌瘤回声情况比较

2.2 肌瘤治疗前后体积及血流灌注表现 191个肌瘤病灶在治疗前后体积均缩小，治疗前与治疗后1个月比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3个月与治疗后1个月相比，差异有统计学意义(P<0.05)。肌瘤周边滋养血管(PI、RI)治疗后明显增加，治疗后1个月与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3个月与治疗后1个月相比，差异有统计学意义(P<0.05)。肌瘤治疗后1个月Adler半定量血流分级Ⅱ级血流由68.6%降至17.3%，0级血流由8.9%增至32.5%、 Ⅰ级血流由16.2%增至47.6%，血流灌注明显减少(图2)。图2A显示治疗前子宫肌瘤周边及内部血流丰富，Adler血流分级达Ⅱ级；图2B显示治疗3个月后瘤体缩小，内部血流消失，边缘见点状血流，Adler血流分级为Ⅰ级。治疗后1个月与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3个月与治疗后1个月相比则无明显变化(P>0.05)，见表1。

表1 治疗前、后子宫肌瘤体积、血供及血流参数的变化

A：治疗前；B：治疗3个月后。

图2 治疗前后子宫肌瘤血流情况对比

2.3 不良反应 110例肌瘤患者大多数无明显不适，在HIFU术后有4例(3.6%)述下腹胀痛不适，未做特殊处理均于术后1～3h后症状缓解。2例(1.8%)出现下肢刺痛、麻木感，休息1～2d后症状消失。无肠穿孔、肠坏死、膀胱损伤、皮肤烧伤等严重并发症发生。

3 讨 论

HIFU通过特制的超声波换能器装置，使超声波束穿透软组织后聚焦于靶区，使能量得到数千倍的放大，局部组织内的温度可瞬间上升到60～100 ℃，其所产生的空化效应、热效应、机械效应使肿瘤组织发生凝固性坏死，失去增殖、浸润和转移的能力，并最终被机体吸收。HIFU具有破坏组织深部预定靶区的能力，同时对靶区外组织不造成损伤，是一种非侵入性治疗技术，近年来常应用于临床无创性治疗肿瘤及非肿瘤疾病[5]。HIFU治疗通过聚焦的超声波直接作用于肌瘤瘤体后，造成肌瘤组织的凝固性坏死，从而阻止肌瘤的生长甚至使其萎缩或消失，进而减轻或缓解肌瘤引起的症状或体征，在保留子宫的同时，达到了治疗子宫肌瘤的目的[6]。大部分子宫肌瘤通过HIFU的消融治疗，可以明显改善肌瘤患者的临床症状，无明显不良反应，不影响日常工作生活。

中医认为，妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者，是为癥瘕，子宫肌瘤依其临床表现归于中医癥瘕范畴。循“邪之所凑，其气必需”、“正气存内，邪不可干”等理论，本病多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血聚为癥。正气虚弱是子宫肌瘤的病变基础，“血瘀胞宫、胞脉”是其病变实质，“气虚血瘀”为其主要病机。在论治大法上应以鼓舞元气、扶正固本(改善机体基本状况、提高机体的抗病力)为基础，兼重活血化瘀、理气消癥之法，从而达到扶正祛邪、标本兼治的目的。本院根据癥瘕病因、病理机制及临床经验总结，中医治疗采取益气扶正与化瘀攻邪有机结合，治以补脾益气，行气化瘀，自拟扶正消瘤方，方中以黄芪、党参、白术、茯苓补益脾胃之气，脾胃得健，则气血生化无穷；当归和血，补血行血，川芎、山楂、莪术、三棱活血行气消癥，桂枝辛甘而温，温通血脉以行瘀滞，柴胡疏肝理气。诸药合用达到益气以固本培元，化瘀以消癥的目的。

经阴道彩超观察肌瘤的体积、回声变化简便易行，以往文献报道HIFU治疗6个月后89%的瘤体缩小，瘤体平均缩小率达43.1%，本次HIFU联合中药治疗的110例患者肌瘤体积明显缩小，平均缩小率为60.3%[7]。提示HIFU联合中药治疗子宫肌瘤的效果，可能优于单独使用HIFU的疗效，但还需要今后多中心的更多病例的研究。HIFU治疗时肌瘤灰度变化的发生率与彩超和MRI的发现一致，本研究亦可观察到靶区内出现团状、斑片状高回声增强区域，后期随治疗时间延长还可观察到液化坏死区域或钙化，肌瘤回声明显变化为局部组织发生凝固性坏死所致[8-9]。子宫肌瘤的膨胀性生长使其周围正常肌层受压形成假包膜，超声显示的肌瘤周边血管即为包膜血管[10]。虽然肌瘤中心血供来源于外周血管网的分支动脉构成滋养血管树，内部相对缺乏血供，但彩超对血流的观察具有优势，能清楚显示肌瘤内部的一根或多根来自包膜血管的分支血管数目[11]。Vaezy等[12]的研究提示空化效应能够促进血小板的激活，其聚集、黏附在血管内皮表面，在血管内局部形成血栓，从而使肌瘤周边及组织内部的血管腔变窄，发生栓塞导致血管数目减少。本研究按Adler血流分级法对肌瘤治疗前后血流进行半定量评估，证实HIFU联合中药治疗后1个月由于HIFU的空化效应作用，肌瘤的血管数目是明显下降的。治疗后3个月与1个月相比无明显变化甚至血管数目有少量增多的现象，可能是因为局部栓塞的血管数目随着时间延长没有继续增多，少数血管可能又出现再通所致。多普勒超声测量阻力指数RI和搏动指数PI可以不受声束与血流夹角的影响，其反映了血管远端阻力和动脉管壁弹性，孙立群等[13]报道子宫肌瘤周边滋养血管RI的增加率可客观反映肌瘤的早期疗效，肌瘤周边滋养血管RI和PI增加，反映血管阻力增高管壁弹性降低，考虑由远端血管受阻和动脉管壁受损引起。本研究通过经阴道多普勒超声测量肌瘤周边滋养血管的RI和PI亦证实，HIFU联合中药治疗后子宫肌瘤的滋养血管的血管阻力是明显增加的，肌瘤体积缩小率也与RI、PI阻力的增加呈正相关。

综上所述，中药扶正消瘤方针对病理病机，通过对肌瘤患者体质的调理，益气扶正与化瘀攻邪有机结合，固本培元，化瘀消癥。HIFU作为一种非介入性物理治疗，针对肌瘤瘤体局部消融，使靶组织凝固性坏死，血栓形成，肌瘤细胞变性、凋亡。HIFU联合中药扶正消瘤方两者的共同作用能够使肌瘤停止生长，体积缩小甚至逐步吸收，无创伤，不良反应轻微，无严重并发症，治疗子宫肌瘤安全、可靠，具有较好的临床效果。彩超观察子宫肌瘤的回声、体积及血流灌注的变化简便有效，对客观评价临床对子宫肌瘤的疗效具有较大价值。

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Study on high-intensity focused ultrasound combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction in treatment of uterine fibroid*

Huhong1,XuFurong2△,DanHanli2,LvJun2,WeiWei1,ZengZhihong1,JiangShubi1

(1.DepartmentofSpecialExamination;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,JiangbeiDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400020，China)

Objective To evaluate the clinical effect of high-intensity focused ultrasound(HIFU) combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction in the treatment of uterine fibroid.Methods One hundred and ten cases(191 lesions) of uterine fibroid adopted the treatment of HIFU combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoctio for 3 months.The changes of uterine fibroid echo,volume and blood perfusion observed by transvaginal color Doppler ultrasound were compared between before and after treatment and performed the statistical correlation analysis.Results The internal echo of uterine fibroid after the treatment of HIFU combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction had obvious change,the heterogeneity high-echo enhancement area appeared in the targeted area,liquefactive necrosis and calcification high echo could appear at postoperative 3 months;the tumor volume after treatment was diminished significantly,the pulse index (PI) and resistance index(RI) of peritumor nourishing vessels were increased significantly.The Adler semi-quantitative blood flow grade showed that intra-tumor blood perfusion was reduced significantly(P<0.05).Conclusion HIFU combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction can result in significant changes of tumor size and intra-tumor blood flow parameters of uterine fibroid.The transvaginal color Doppler ultrasound can non-invasively evaluate its curative effect.

high-intensity focused ultrasound；ultrasonograpy,doppler,color；uterine fibroid；Chinese herb

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.011

卫生部临床科研合作项目(MWHT-13-HZ001)；重庆市卫计委中医药科技项目(ZY20150208)；重庆市卫计委医学科研项目(2016MSXM132)。 作者简介：胡红(1973-)，副主任医师，本科，主要从事超声诊断及中西医结合影像学研究。△

E-mail:1766590146@qq.com。

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A

1671-8348(2016)32-4496-03

2016-06-20

2016-08-08)