抬高再造耳廓颅耳角的新方法研究

刘远生，李文芳，杨红华，章 杰，肖苏琴

(南昌大学第一附属医院整形美容科，南昌 330006)



·经验交流·

抬高再造耳廓颅耳角的新方法研究

刘远生，李文芳△，杨红华，章 杰，肖苏琴

(南昌大学第一附属医院整形美容科，南昌 330006)

目的 探讨利用“备用”的肋软骨作为支撑材料，在抬高再造耳廓颅耳角中的应用效果。方法 在利用肋软骨进行耳廓再造时，过量切取长约3cm的肋软骨作为支架的主体，插入耳垂下方的皮下；在对耳廓颅耳角低平进行抬高时，将多余的软骨块完整取出并拼接成L型，置于支架后方的骨膜下。结果 2013年1月至2015年12月，该院收治行耳廓再造术需抬高颅耳角的患者共20例，修复后的再造耳廓具有正常颅耳角，除1例因感染后颅耳角低平外，其余患者术后耳廓立体形态均良好。结论 过量切取肋软骨埋置皮下作为“备用”，在抬高颅耳角时将其取出作为支撑材料，术后效果良好，避免了切取筋膜瓣和再次切取肋软骨的二次损伤。

肋软骨；耳廓再造；颅耳角

先天性小耳畸形的治疗方法以耳廓再造为主，耳廓再造经过几十年的发展，有了很大的进步，但要再造出一个完美的耳廓，至今仍是整形外科医生最具挑战性的手术之一[1]。随着审美观念的提高及技术的发展，人们对耳廓再造的要求越来越高，希望再造出更加逼真的三维立体耳廓，而颅耳角是形成耳廓三维立体感的必要条件。本科在2013年1月至2015年12月，采用预先过量切取的肋软骨埋置于耳垂处的皮下，在对耳廓颅耳角低平进行抬高时取出作为支撑材料，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，20耳，男12例，女8例，年龄8～20岁，均为单侧，耳廓后都有散在瘢痕。耳廓再造术后6个月至1年出现颅耳角变浅或消失，耳廓立体感消失。所有病例均经“八大处”法耳廓再造[2]，即一期埋置扩张器，二期切取肋软骨雕刻成耳支架，耳支架前面使用扩张皮瓣覆盖，后面使用耳后筋膜瓣覆盖并其上全厚植皮。在二期耳廓再造时，过量切取长约3cm的肋软骨，作为耳廓支架的主体埋置在耳垂处的皮下。

A：术前背面观，可见再造耳廓耳轮与颅骨相连；B：术前正面观，可见再造耳廓与颅骨紧密贴附；C：术中切取埋置耳垂处皮下的多余肋软骨；D、E：术后正面及背面观，可见颅耳角良好；F：手术切口筋膜示意图。

1.2 方法 术前根据健侧耳廓颅耳角的大小，确定好患侧耳廓颅耳角的大小。术前剃头，洗头，将患侧耳廓清洗干净。麻醉成功后，常规消毒铺巾。用小圆刀沿颅耳沟切开皮肤和皮下组织，上至耳轮上极，下至耳廓下极，充分松解，使颅耳角达到正常。不可切得太深，以免切断其下耳后筋膜瓣而影响耳支架的血供。如耳廓后有较明显的瘢痕牵拉影响颅耳角，需将瘢痕切除以充分松解。在耳轮下极纵行切开筋膜，找到二期耳廓再造时埋置的长约3cm的多余肋软骨，用尖刀将其完整切取。将切取的肋软骨稍作雕刻并拼接成为“L”型支架。在耳后筋膜瓣中央沿筋膜瓣方向纵行切开一长约1cm的小切口，将雕刻好的软骨支架塞进原耳廓支架下方，调整好软骨支架的位置，使耳廓颅耳角稍大于对侧2°～3°，且使耳廓稳定性良好。取出肋软骨支架，并在软骨支架处做好标记。以尖刀片切开标记处的皮下组织，直至颅骨骨膜；切开骨膜，用组织剪将切口两侧的骨膜剥离，使之呈一口袋状，将软骨支架置于“口袋内”。调整好软骨支架的位置，使颅耳角稍大于对侧2°～3°为宜，且使耳廓具有良好的稳定性。双极电凝充分止血后，在切口两侧用可吸收线将骨膜切口缝合，使软骨支架固定，再分层缝合软组织及耳后筋膜。测量耳后创面的大小，在胸部原瘢痕处或腹部切除相同大小的全厚皮片，植于创面，打包包扎，切记不可打包过紧，以免将其下方的筋膜瓣压迫至缺血坏死。术后7～8d拆包，术后半年内避免患耳耳廓受压。

2 结 果

20例患者皮片均存活良好，拆线时颅耳角与对侧基本一致或稍大于对侧2°～3°。随访6个月，19例患者颅耳角与对侧基本一致，耳廓立体感强；1例患者因术后感染导致耳廓形态欠佳，颅耳角小于对侧，但耳廓立体感良好，外形仍较术前美观。

3 讨 论

外耳是拥有15个解剖结构的三维立体体表器官，要再造一个逼真的三维立体耳廓，具有较大的挑战性。而再造出同时具备美观作用和实际功能的亚单位结构颅耳角，更是全耳再造术的关键环节。

经过几十年的发展，再造耳廓在形态上有了质的飞越。但是如何再造出一个具有良好颅耳角的三维立体的耳廓，使再造耳廓和健侧相比保持对称，一直是临床医师需要探索和解决的问题。

抬高再造耳廓颅耳角的方法众多。最初主要在耳廓支架下植入软骨块，软骨块上筋膜瓣包裹再植皮[3]。也有学者报道采用以医用树脂和羟基磷灰石复合人工骨材料、钛网等支架为颅耳角的支撑材料，再以耳后筋膜瓣包裹其上中厚植皮[4-5]。如今又有许多学者应用残耳的软骨筋膜瓣转移至耳廓支架下方作为颅耳角的支撑材料。康深松等[6]在再造耳廓的上方及下方乳突区各设计1个皮瓣,分别向颅耳沟旋转,将两皮瓣对位缝合,覆盖支撑软骨，皮瓣两侧创面植皮的“二瓣法”抬高颅耳角。然而人工材料作支撑从长期研究来看，缺乏安全性和稳定性，故笔者选用肋软骨作为支撑材料[7]。

人们选择包裹颅耳角支撑物的筋膜材料各不相同，对于肋软骨支架植入时未使用筋膜瓣的耳廓进行颅耳角抬高，一般均采用筋膜瓣覆盖，筋膜瓣上植皮。Firmin[8]报道使用颞浅筋膜包裹支撑物抬高颅耳角，取得了较好的疗效；但也有学者使用耳后筋膜瓣包裹支撑物[9-10]。现在多数学者优先采用耳后筋膜瓣包裹支撑物抬高颅耳角，而颞浅筋膜瓣转移灵活，在耳支架外露及外伤时作为“备用”。

本组患者如前所述，均采用一期在耳后埋置扩张器，二期切取肋软骨雕刻成耳支架，并用扩张皮瓣及耳后筋膜瓣其上全厚植皮将其覆盖。二期耳廓再造时多取长约3cm的肋软骨作为支架的主体埋置在耳垂处的皮下。在耳廓再造术后颅耳角变小时，将埋置的多余肋软骨取出，如前所述，拼接成L型，切开骨膜，埋置耳支架下的颅骨表面。本组20例患者，除1例因感染后耳廓形态欠佳，颅耳角低平外，其余患者颅耳角均恢复良好。

该方法的优点：(1)预先多取长约3cm的肋软骨作为支架主体埋置于耳垂处的皮下，避免了二次切取肋软骨造成损伤；(2)L型的肋软骨块与颞部的颅骨直接接触，是最自然的骨重建的方法，能有效地避免软骨块被吸收；软骨块在颅骨上存活后与颅骨相互融合，能有效防止软骨块移位[7]；(3)避免了切取筋膜瓣时产生新的瘢痕及脱发等并发症，节省了手术时间；保留了筋膜，使耳支架外露及外伤后的修复有了保障；(4)过量切取肋软骨埋置耳垂处皮下，也可作为软骨支架感染及坏死的修复材料；(5)肋软骨为自体材料，相对人工材料，安全性及稳定性更好。

[1]Chen ZC,Chen PK,Huang KF,et al.Microtia reconstruction with adjuvant 3-dimensional template model[J].Ann Plast Surg,2004,53(3):282-287.

[2]何乐人,张晋光,蒋海越,等.合并颅面畸形的小耳畸形耳廓再造术[J].中国修复重建外科杂志,2012(12):1477-1481.

[3] Ou LF,Yan RS,Tang YW.Firm elevation of the auricle in reconstruction of microtia with a retroauricular fascial flap wrapping an autogenous cartilage wedge[J].Br J Plast Surg,2001,54(7):573-580.

[4]Pan B,Lin L,Zhao Y,et al.Use of the remnant ear for reconstruction in lobule-type microtia[J].Arch Facial Plast Surg,2009,11(5):338-341.

[5]Li D,Zhang R,Zhang Q,et al.Titanium mesh strut:a novel instrument for firm elevation of the reconstructed auricle[J].Aesthetic Plast Surg,2012(36):746-749.

[6]康深松,张栋益,谢峰,等.两瓣法复合植皮颅耳角成形术[J].中华整形外科杂志,2012,28(2):119-121.

[7]Kim T,Han J,Lee Y.Onlay rib bone graft in elevation of reconstructed auricle:17years of experience[J].Arch Plast Surg,2013,40(3):209-213.

[8]Firmin F.Ear reconstruction in case s of typical microtia.Personal experience based on 352microtic ear corrections[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1998,32(1):35-47.

[9]Cho BC,Lee SH.Surgical results of two-stage reconstruction of the auricle in congenital microtia using an autogenous costal cartilage alone or combined with canaloplasty[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):936-947.

[10]Cho BC,Kim JY,Byun JS.Two-stage reconstruction of the auricle in congenital microtia using autogenous costal cartilage[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(9):998-1006.

刘远生(1986-)，在读硕士，主要从事面部整形研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.031

R625.1

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1671-8348(2016)29-4127-03

2016-03-11

2016-04-28)