肋间神经阻滞对老年患者术后早期认知功能及术后镇痛的影响

段凤梅,孙旭颖,李 玲，邵贵骞

(1.承德医学院附属医院麻醉科，河北承德 067000；2.黑龙江省大庆市第五医院麻醉一科 163711；3.哈尔滨医科大学第一附属医院麻醉科 150001)



·经验交流·

肋间神经阻滞对老年患者术后早期认知功能及术后镇痛的影响

段凤梅1,孙旭颖2,李 玲1，邵贵骞3△

(1.承德医学院附属医院麻醉科，河北承德 067000；2.黑龙江省大庆市第五医院麻醉一科 163711；3.哈尔滨医科大学第一附属医院麻醉科 150001)

目的 探讨肋间神经阻滞对老年胸外科手术术后早期认知功能障碍及术后镇痛的影响。方法 将河北省承德医学院附属医院2014年1月至2015年10月行择期开胸手术的老年患者90例，分为肋间神经阻滞复合全身麻醉组(A组)、硬膜外麻醉复合全身麻醉组(B组)和全身麻醉组(C组)，每组30例。记录3组患者术中平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、术后认知功能评分及术后镇痛评分。结果A组术后认知功能评分明显高于B组和C组(P<0.01),A组比B组和C组血流动力学更平稳(P<0.05)，A组和B组术后镇痛评分明显低于C组(P<0.05)。结论 肋间神经阻滞复合全身麻醉在老年胸外科手术后能很好地降低术后早期认知功能障碍的发生率，并取得良好的术后镇痛效果。

肋间神经阻滞；术后认知功能；术后镇痛；老年；开胸手术

老龄化已是一个全球问题，老年手术患者与日俱增，尤其是开胸手术，手术创伤大，持续时间长。那么术后早期认知功能障碍的发生也逐渐增多，越来越受到人们的关注[1-2]。曾有研究报道，不同的麻醉方法可能对老年患者术后早期认知功能障碍的发生有关系。但很少有人关注肋间神经阻滞在老年胸外科手术中的作用及对术后早期认知功能的影响。本研究拟通过肋间神经阻滞联合全身麻醉与其他麻醉方法的比较观察，为老年胸科手术的麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 承德医学院附属医院2014年1月至2015年10月行择期开胸手术的老年患者90例，其中男54例，女36例，年龄60～75岁，平均(68.9±2.6)岁，分肋间神经阻滞复合全身麻醉组(A组)30例、硬膜外麻醉复合全身麻醉组(B组)30例、全身麻醉组(C组)30例。所有患者符合ASAⅠ～Ⅱ级，体质量指数(BMI)≤30kg/m2,受教育年限大于或等于6年，预期手术时间大于或等于2h,住院时间大于或等于4d，无精神系统疾病、内分泌系统疾病、心脑肺重要脏器疾病，未服用抑郁、催眠、镇痛类药物，最小心理状态检查评分(MMSE)≤24分。

1.2 方法 所有患者常规术前8h禁食、4h禁饮。术前30min给予阿托品0.5mg、地西泮10mg肌肉注射。患者入室后，开放上肢静脉，监测有创血压(ABP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管。A组患者全身麻醉诱导插管后，取平卧位，患侧上肢外展，以手术切口为中心阻滞3条以上肋间神经。切口上一肋间，切口下两个肋间行肋间神经阻滞。局部麻醉药物0．5%盐酸罗哌卡因(耐乐品)，每处7mL，总量为21mL。手术结束关胸时在麻醉医生的指导下由外科医生在原来的三点分别注射0.75%盐酸罗哌卡因(耐乐品)每处4mL，总量12mL。B组患者入室后取左侧卧位行T6～7行硬膜外穿刺，成功后给予1%的利多卡因4mL,观察10min无麻醉药物中毒表现，开始麻醉诱导。术中经硬膜外管给予0.5%～1%盐酸罗哌卡因(耐乐品)6mL,每小时1次,浓度根据患者生命体征调整。术中如血压比原来血压下降20%或收缩压小于或等于原来舒张压，给予麻黄碱提升血压。C组患者入室直接进行全身麻醉。所有患者全身麻醉诱导:丙泊酚1.2～2mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、顺式阿曲库铵0．15mg/kg，3min后行气管插管，接麻醉机机械通气，潮气量6～8mL/kg，呼吸频率每分钟12～15次，并维持PETCO235～45mmHg，麻醉维持TCI泵(AlarisⅠ型)输注丙泊酚，效应浓度为2.0～3.5μg/mL，瑞芬太尼TCI(SlgoTCI-Ⅰ型)输注，效应浓度为2.5ng/mL。全身麻醉过程中采用北京华翔多功能监护仪监测BIS，维持BIS值为45～55，术中根据生命体征及BIS值变化来调整丙泊酚和瑞芬太尼的输注量。术中若出现姑息手术、严重出血、手术困难等情况时退出研究。

1.3 监测指标 (1)MMSE:采用MMSE量表进行认知功能评分，共分为8项，包括经历定向、言语流畅、背数、数字累加、联想记忆、插棒、数字符号、连线测验等。共计30分，27～30分表明患者的认知功能正常。MMSE评分小于24或术后MMSE比术前下降2分或更多则是认知功能障碍。分别记录术前1d、术后12h、术后24h、术后3d的MMSE得分。(2)VAS：镇痛评估用VAS法，0分为无痛，<3 分为良好，3～4 分为基本满意，>5 分为镇痛差，10分为剧痛。本研究中0～4 分定为优良，5～10 分则为无效。分别记录术后2、6、24、48h的VAS得分。(3)生命体征：于麻醉前(T1)、麻醉诱导后(T2)、手术开始(T3)、拔管(T4)时记录平均动脉压(MAP)、HR。

2 结 果

2.1 一般情况 3组患者年龄、性别、ASA分级、BMI、受教育年限，术前MMSE评分各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 MMSE、VSA评分等比较 A组患者的认知功能评分高

表1 3组患者一般情况比较

于B组和C组(P<0.05)，C组患者的VAS评分明显高于A组和B组患者(P<0.05)。A组在T2、T3、T4血流动力学都比B组和C组平稳，见表2～5。

表2 3组患者术后不同时间点的MMSE评分比较

a:P<0.01,与A组比较；b:P<0.05,与B组比较。

表3 3组患者术后认知功能障碍发生情况比较

表4 3组患者VAS评分比较

a:P<0.05,与A组、B组比较。

表5 3组患者生命体征变化比较

a:P<0.05,与A组比较；b：P<0.05,与B组比较。

3 讨 论

认知功能障碍为定向力、抽象思维、记忆力等方面减退或发生改变[3-4]，比如语言无逻辑性，意识障碍，判断力差，部分患者还可出现幻觉与错觉等。这些症状多数是可逆的，多数发生在术后3 d内。这给老年患者术后早期恢复及生活质量的提高带来很大困扰。目前，国内外很多专家报道了关于老年患者术后早期认知功能障碍可能和麻醉方法有关[5]，但很少有人关注肋间神经阻滞对老年胸外科手术术后早期认知功能障碍的影响。肋间神经阻滞是一种操作简单，方便，并发症少的麻醉方法[6-8]。本研究从不同的麻醉方法对比分析中可以看到A组患者术中生命体征平稳，血压、心率波动小，术后早期患者苏醒快，疼痛轻，自主呼吸恢复快，能自主咳痰，自己翻身。最重要的是A组患者在术后12 h、术后24 h和术后3 d的MMSE评分都比B组和C组高，术后A组认知功能障碍的发生率仅为13.3%，而C组的发生率达43.3%，可见A组术后早期认知功能障碍发生率显著下降。可能原因为局部麻醉药阻断肋间神经纤维传导的作用，使一些不良刺激减少到达脊髓等中枢，进而减少应激反应对中枢的刺激。有研究报道[9]：应激反应是机体对外来刺激产生的内环境改变，包括肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和其他激素分泌增加及由此造成的代谢变化。强烈持续的应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损害，而胸外科手术刺激大、创伤大，术后早期疼痛成为患者应激的最强烈的因素。现已证明与认知功能有密切关系的海马区存在有肾上腺皮质激素受体，应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害，到一定程度时，导致海马神经元的永久性损害[10-11]，造成认知功能的损害。所以，术后早期认知功能障碍的发生率下降可能与此有关。

本研究结果显示B组术后24 h和术后3 d的MMSE评分虽然比A组的低，但远远高于C组的MMSE评分，术后认知功能障碍的发生率为23.3%，也使术后早期认知功能障碍发生率下降。可能原因为通过椎管内应用局部麻醉药物，有效地阻滞术中伤害性刺激信号进入中枢神经系统是减轻术后认知功能障碍的关键。但肋间神经阻滞在全身麻醉后进行操作，可减轻患者对穿刺的恐惧感与疼痛，所以A组血流动力学比B组更平稳。肋间神经阻滞操作较硬膜外阻滞更为方便，仅凭借骨性标志就可很好完成，不受骨质钙化等因素的影响，可避免硬膜外血肿、脊髓损伤的发生，尿潴留和下肢活动障碍的发生率也可明降低。因此，本研究认为肋间神经阻滞复合全身麻醉更适合老年胸外科手术，优点是：(1)操作简单、方便、并发症少；(2)术中生命体征平稳；(3)术后早期苏醒快，自主呼吸恢复快；(4)术后早期认知功能障碍发生率下降；(5)患者术后早期镇痛效果良好，自理能力强，住院时间短。

综上所述，肋间神经阻滞复合全身麻醉使老年胸外科手术术后早期认知功能障碍大大减少，加快老年患者的术后康复，是老年胸外科手术提供了一个临床参考价值。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.027

河北省承德市科技支撑计划项目(20157042)。

段凤梅(1979-)，硕士，主治医师，主要从事老年患者术后认知功能障碍方面的研究。△

，E-mail:623408892@qq.com。

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1671-8348(2016)31-4402-03

2016-04-11

2016-07-16)