多节段脊髓型颈椎病后路手术方法的选择

李 程,王 弘,徐宏光,张 涛,罗 琨

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科,安徽 芜湖 241001)



·临床医学·

多节段脊髓型颈椎病后路手术方法的选择

李 程,王 弘,徐宏光,张 涛,罗 琨

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科,安徽 芜湖 241001)

目的：比较颈后路单开门椎板成形Centerpiece内固定术与椎板减压侧块螺钉内固定术的手术疗效。方法：选取我院2010年3月～2015年1月53例多节段脊髓型颈椎病患者(≥3个节段)为研究对象，根据手术方法的选择，分为两组，颈后路单开门椎板成形术为A组(n=33)，椎板减压侧块螺钉内固定术为B组(n=20)，记录患者术前及术后JOA评分、VAS评分、NDI评分，颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)、Cobb角。观察术后是否出现颈5神经根麻痹及轴性症状。结果：两组在性别、年龄、住院时间上差异无统计学意义(P>0.05)；B组手术时间较A组长，差异具有统计学意义(P<0.01)；B组出血量较A组多，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组手术的JOA评分、VAS评分及NDI评分在术前及末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05)；每组手术末次随访的这些评分均较术前差异有统计学意义(P<0.01)。A组术后CCI较术前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余影像学比较无明显差异；术后A组、B组分别出现了6例及3例C5神经根麻痹，A组出现12例轴性痛，B组出现4例轴性痛，两组手术在并发症方面差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论：两种手术在神经功能改善上无明显差异，单开门组会导致颈椎曲度的部分丢失。两种手术术后C5神经根麻痹及轴性痛方面差异无统计学意义，但单开门组在两种并发症方面发病率较侧块螺钉组高。

颈椎病；单开门；椎板成形术；侧块螺钉

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.006

多节段脊髓型颈椎病是指累及3个及3个以上节段的脊髓型颈椎病，脊髓型颈椎病往往并存多种原因，以椎管狭窄和后纵韧带骨化较为常见[1]，大多采用后路手术直接减压和扩大椎管间接减压[2-3]，但至于哪种后路手术方式更好，一直存有争议[4-5]，颈后路单开门椎板成形Centerpiece内固定术及椎板减压侧块螺钉内固定术均可以取得不错的临床效果，但对于这两种手术比较的研究较少，因此我们对我院行这两种手术的患者进行回顾性分析，探讨这两种手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年3月～2015年1月的53例多节段脊髓型颈椎病(≥3个节段)行手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：影像学资料提示有3个及以上节段的脊髓受压，有神经受损症状(例如四肢麻木疼痛、束胸感等)，病程时间大于6个月，经保守治疗后无明显改善，严重影响日常生活质量的病人；排除标准：外伤所致的颈髓受压，颈椎肿瘤，既往有颈椎手术史，颈椎先天畸形及后凸患者。根据手术方式，分为两组，颈后路单开门椎板成形Centerpiece内固定术为A组(n=33)，其中男23例，女10例，年龄42～77岁，平均(59±11.2)岁；椎板减压侧块螺钉内固定术为B组(n=20)，其中男12例，女8例，年龄37～72岁，平均(61±10.8)岁，两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术方法 颈后路椎管成形术(A 组)：较重侧为开门侧，对侧为门轴侧，以磨钻逐步打磨C3～C6门轴侧椎板边缘至仅余薄层皮质，同法处理C3～C6开门侧椎板边缘至椎板完全断裂，于开门侧充分减压，取两块CENTREPIECE钢板，分别安装于C3、C5或C4、C6椎板开门处，侧块侧及椎板侧各1枚螺钉固定。充分打磨C3～C6门轴侧椎板及侧块，将C3～C6棘突咬成颗粒状以填塞植骨。椎管减压侧块螺钉内固定术(B组)：分别于C3～C6两侧侧块拧入侧块相应长度的螺钉，C7两侧椎弓根拧入相应长度的椎弓根螺钉。再于两侧安装预弯塑形的连接棒，用磨钻将C4～C6椎板四周环形打磨，“揭盖式”整块去除上述椎板，完整切除黄韧带，彻底减压，两侧螺钉外侧植骨。术后切口置引流管 48～72 h,连续两天引流量<50 mL 拔除引流管,术后患者颈托保护下活动。

1.3 观察指标及随诊方法 记录两组围手术期数据，影像学数据，根据门诊复查及电话随访观察术后是否出现颈5神经根麻痹及轴性症状。随访时间为术后3、6、12个月。

1.3.1 围手术期指标 记录两组手术时间、手术出血量、住院时间。

1.3.2 影像学指标 测量所有患者术前及末次随访时颈椎曲度指数(CCI)、Cobb角(图1)。

1.3.3 神经功能恢复情况 术前及末次随访时JOA评分、JOA改善率(JOA改善率=[(末次随访评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%)、VAS评分、NDI评分，观察术后是否出现颈5神经根麻痹及轴性症状。

a：术前Cobb角=C2椎体下终板的平行线AB与C7椎体下终板的平行线CD之间形成的夹角；b：术前CCI的测量 EF=C2椎体后下角与C7椎体后下角连线，分别做C3、C4、C5、C6椎体后下角到EF垂线GK、HL、IM、JN，术前CCI=(GK+HL+IM+JN)/EF；c：单开门术后Cobb角=C2椎体下终板的平行线AB与C7椎体下终板的平行线CD之间形成的夹角；d：单开门术后CCI的测量 EF=C2椎体后下角与C7椎体后下角连线，分别做C3、C4、C5、C6椎体后下角到EF垂线GK、HL、IM、JN，术后CCI=(GK+HL+IM+JN)/EF；e：侧块螺钉组术后Cobb角=C2椎体下终板的平行线AB与C7椎体下终板的平行线CD之间形成的夹角；f：侧块螺钉组术后CCI的测量 EF=C2椎体后下角与C7椎体后下角连线，分别做C3、C4、C5、C6椎体后下角到EF垂线GK、HL、IM、JN，术后CCI=(GK+HL+IM+JN)/EF。

图1 颈椎患者手术前后的侧位片

1.4 统计学方法 术前与术后比较采用配对t检验，两组间比较采用两样本t检验进行分析，计数资料组采用χ2检验。

2 结果

两组手术在住院时间上差异无统计学意义(P>0.05)；B组手术时间较A组手术时间长，差异具有统计学意义(P<0.01)；B组出血量较A组多，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。两种手术末次随访JOA评分、NDI评分及VAS评分上均较术前有明显差异(P<0.01)，但末次随访两组JOA评分、NDI评分及VAS评分、JOA改善率之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时A组CCI与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时B组CCI与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组末次随访时Cobb角，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组Cobb角与术前比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)。术后A组、B组分别出现了6例及3例C5神经根麻痹，发病率分别为18.2%和15%，差异无统计学意义(χ2=0.089，P>0.05),A组出现12例轴性痛，B组出现4例轴性痛，发病率分别为36.4%和20%，差异无统计学意义(χ2=1.582，P>0.05)。

项目单开门组(n=33)侧块螺钉组(n=20)t值P值手术时间/min138.8±29.5177.0±35.64.230<0.01出血量/mL121.2±35.2141.0±31.82.054<0.05住院时间/d19.2±6.520.8±4.60.964>0.05

指标组别术前术后d±sd配对t值P值JOAA组8.97±1.7613.42±0.904.46±1.8613.79<0.01B组9.40±1.3913.65±0.994.25±1.4113.48<0.01VASA组4.48±1.462.00±1.032.49±0.8317.12<0.01B组4.70±0.981.85±0.672.85±0.7517.11<0.01NDIA组15.48±5.468.06±2.117.42±3.7811.27<0.01B组17.55±5.019.30±2.088.25±3.929.42<0.01CCIA组16.02±8.3914.21±8.061.81±3.233.22<0.05B组18.11±5.7917.96±6.350.15±2.470.27>0.05CobbA组14.70±7.2013.26±6.481.45±5.161.61>0.05B组14.18±4.4915.11±3.690.94±3.871.08>0.05

3 讨论

颈后路单开门椎板成形Centerpiece内固定术和全椎板减压侧块螺钉内固定术是目前比较流行的两种颈后路手术[6]，既往研究认为两种手术均可以通过扩大椎管，使脊髓向后方飘移，从而减轻脊髓受压状态，有助于受损的脊髓功能恢复[7-8]，本次研究两组手术术后JOA评分、VAS评分、NDI评分及JOA改善率差异无统计学意义(P>0.05)，但较术前均有明显差异(P<0.01)，与既往研究类似[5],说明两种手术在神经功能恢复方面并无明显差异，均能取得满意的临床效果。

本次研究中，B组手术时间明显长于A组(P<0.01)，B组出血量多于A组(<0.05)，这与吴小宝研究结果类似[9]，但也有研究表明两种手术在手术时间和出血量方面差异无统计学意义[10]，笔者认为这主要是样本的不同以及手术方法导致。

两组手术减压后通过Centerpiece钛板或侧块螺钉内固定，研究表明两组固定方法均能为椎管减压后提供稳定的支撑，保证减压效果[11]。但是贺西京[12]认为Centerpiece钛板并没有提供椎体间的固定，会导致颈椎曲度的丢失，冯大鹏[10]认为通过钉棒系统，可增强颈椎的稳定性，本研究中A组术后CCI较术前有所降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，B组术后颈椎曲度无明显变化，这也证明了侧块螺钉在维持颈椎曲度上更有优势。

轴性症状多、颈5神经根麻痹为颈后路手术常见的手术并发症，前者多认为是软组织破坏较多导致[13]。后者多考虑为椎管减压后，脊髓向后飘移导致C5神经根受牵拉所致[14]，术中通过充分减压、减少解剖组织的破坏、减少颈围佩戴时间以及早期加强功能锻炼可以减少这些并发症的发生[9，15]。本次研究中A组出现12例轴性痛，B组出现4例轴性痛，发病率分别为36.4%、20%，差异不具有统计学意义(P>0.05)，但单开门组发病率明显高于侧块螺钉组，与曹俊明等[16]研究结果类似，但刘晓伟[17]等研究结果表明单开门组发病率明显高于侧块螺钉组，作者认为造成这些结果差异是由每种研究对轴性痛的诊断标准不同，样本含量不同以及术中对于解剖结构的保护不同所致。本次研究中，A组及B组分别出现了6例及3例C5神经根麻痹，发病率分别为18.2%和15%，但两组的发病率差异不具有统计学差异(P>0.05),表明两组手术在C5神经根麻痹发病率方面类似。

总之，两种手术均能取得满意的效果，全椎板减压侧块螺钉内固定手术时间较单开门组长，出血量较多，单开门组会导致颈椎曲度的部分丢失。单开门组在两种并发症方面发病率较侧块螺钉组高。本文样本含量较小，手术的选择难免存在一定的偏倚，对患者术前导致脊髓型颈椎病的原因以及合并症如高血压、糖尿病等并未做详细的统计；另本次研究随访时间较短，在并发症方面的诊断存在多方面因素的影响，因此仍需要大样本以及长期随访以便更客观地评估这两种手术。

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Posterior surgical options for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy

LI Cheng,WANG Hong,XU Hongguang,ZHANG Tao，LUO Kun

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the clinical outcomes between the single open-door laminoplasty with centerpiece mini-plate fixation and posterior laminectomy with lateral mass screw fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy.Methods:Fifty-three cases of multilevel cervical spondylotic myelopathy treated in our hospital between March 2010 and January 2015 were included and divided into two groups by the surgical options.Group A(n= 33) were treated with single open-door laminoplasty with centerpiece plate fixation and group B(n=20),by posterior laminectomy with lateral mass screw fixation.Pre-and post-operative data were maintained on scoring on Japanese Orthopedic Association (JOA) scores,Visual Analogue Scale(VAS),Neck Dysfunction Index (NDI) and Cervical Curvature Index (CCI) as well as changes of Cobb′s angle,and the two groups were observed for postoperative incidence of cervical nerve root palsy at C5 and axial symptoms.Results:The two groups remained no significant difference in gender,ages and length of hospital stay(P>0.05),yet group B had longer operative time and greater intra-operative blood loss than group A(P<0.01).There was no significant difference in scores of JOA,VAS and NDI before operation and at final follow-up(P>0.05),yet the difference was significant at final follow-up in individual group as compared to the pre-operative scoring(P<0.01).Group A had lower CCI after operation(P<0.05),however,the radiological outcomes indicated no significant difference between groups.Nerve root palsy at C5 occurred in 6 cases in group A,and in 3 in group B.Postoperative axial symptoms were seen in 12 cases in group A and 4 in group B,yet the complications had no statistical significance(P>0.05).Conclusion:Although the two posterior approaches have no significant difference in functional outcomes as well as postoperative never root palsy at C5 and incidence of axial pain,yet single open-door laminoplasty with centerpiece mini-plate fixation may lead to incomplete maintenance of cervical curvature and higher postoperative complications.

cervical spondylosis;single open door technique;laminoplasty;lateral mass screw

1002-0217(2016)06-0530-04

国家自然科学基金项目(81272048)；安徽高校省级自然科学研究项目(KJ2013A253)；院中青年科研基金项目(WK013F14)

2016-04-11

李 程(1992-)，男，2015级硕士研究生，(电话)15955352779，(电子信箱)834561529@qq.com; 王 弘，男，主任医师，硕士生导师，(电子信箱) hwh111@126.com，通信作者.

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