动静脉内瘘失功对血液透析患者抑郁情况的影响

袁 莉, 沈 燕, 丁文彬, 范亚平

(1. 南通大学附属医院 肾内科, 江苏 南通, 226001;南通大学第二附属医院, 2. 肾内科; 3. 介入科, 江苏 南通, 226001)



动静脉内瘘失功对血液透析患者抑郁情况的影响

袁 莉1, 沈 燕2, 丁文彬3, 范亚平1

(1. 南通大学附属医院 肾内科, 江苏 南通, 226001;南通大学第二附属医院, 2. 肾内科; 3. 介入科, 江苏 南通, 226001)

目的 调查维持性血液透析(MHD)患者内瘘失功对抑郁状态的影响。方法 应用Bedk抑郁自评量表(BDI)对92例MHD患者进行抑郁状态评估，分为内瘘失功组46例及内瘘通畅组46例，同时收集患者的一般临床资料、社会背景资料及实验室检查结果，探讨抑郁症状及其相关因素。结果 BDI测定结果显示, 92例MHD患者中抑郁症状的发生率为87%。失功组BDI评分显著大于通畅组BDI评分(P<0.05), 2组患者抑郁程度存在显著差别(P=0.008)。与通畅组相比，失功组无抑郁患者比例显著较低(P=0.011), 但重度抑郁患者比例显著增高(P=0.011), 2组轻、中度抑郁的发生率相似。2组患者在性别、年龄、透析时间、就职情况以及血红蛋白、血白蛋白、血磷及iPTH方面差异无统计学意义(P>0.05)。CRP在内瘘失功组(15.4±5.3), 显著高于内瘘通畅组(4.56±0.89)(P<0.05)。结论 内瘘失功的MHD 患者抑郁症状发生率及严重程度要高于内瘘通畅MHD患者。

抑郁症; 尿毒症; 内瘘; 血液透析

尿毒症维持性血液透析(MHD)患者由于疾病的慢性病痛、饮食限制、功能受限、药物副作用以及对于疾病和死亡的恐惧，常会出现诸多心理问题，其中以抑郁最常见[1]。自体动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析患者赖以生存的生命线，因手术操作简单、可以反复穿刺、易于护理、再循环率小、使用时间长及感染率发生较低，是目前最理想、最方便的长期血管通路。本研究探讨内瘘失功对于维持性血液透析患者抑郁状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

来源于南通大学附属医院及南通市第一人民医院的维持性透析患者92例，分为内瘘失功组(闭塞或狭窄)46例及内瘘通畅组46例，其余病情稳定，无严重并发症，能自行填写问卷的维持性透析患者，透析时间超过半年。

1.2 抑郁状况调查

采用BECK抑郁自评问卷分别对失功组及通畅组的患者进行心理调查, Beck(BDI)又名Beck 抑郁自评表，由美国著名心理学家A. T. Beck编制于60年代，系美国最早的抑郁量表之一。在心理调查前先征得患者本人或家属同意，由调查者统一发放问卷并作解释说明，由患者进行填写；如患者不能亲自书写，调查者进行询问式调查，将患者的回答记录在问卷上，问卷当场收回。最后对问卷进行BDI评分。Beck 抑郁自评表一共有21组项目，根据总分评分<10分、10～15分、15～25分、>25分评定为无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁及重度抑郁。

1.3 资料收集

收集患者的一般情况，包括性别、年龄、终末期肾脏病原发病、透析时间、就职情况(就业/失业)；记录患者透析前的实验室相关检查，包括血白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。所有计量资料数值以均数±标准差表示，正态分布计量资料组间比较采用方差分析或t检验；计数资料分析采用检验。Logistic回归分析危险因素。P<0.05为 差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况及原发性病比较

南通大学附属医院及南通市第一人民医院自2011年09月31日—2013年09月31日间动静脉内瘘失功的患者46例，其中男31例(67.4%), 女15例(32.6%), 平均年龄(52.4±9.8)岁。以同期有自体动静脉内瘘并维持血液透析的46例患者为对照组，其中男28例(60.9%), 女18例(39.1%), 平均年龄(56.8±10.6)岁。内瘘失功组及通畅组在性别、年龄、就职状况及原发病等方面比较均无显著差异(P>0.05)。见表1

表1 内瘘失功组和通畅组临床一般资料比较

2.2 2组患者临床资料的比较

2组实验室数据比较发现，Hb、ALB、P及iPTH在内瘘失功及通畅组均无显著差异(P>0.05), CRP在内瘘失功组为(15.4±5.3), 显著高于内瘘通畅组(4.56±0.89)(P<0.05)。

表2 内瘘失功组和通畅组实验室资料比较

与内瘘通畅组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者抑郁情况分析

失功组与通畅组BDI评分比较，失功组BDI评分显著大于通畅组BDI评分(P<0.05), 2组患者抑郁程度存在显著差异(P=0.008), 失功组无抑郁患者显著低于通畅组(P=0.011), 并且重度抑郁患者比例显著增高(P=0.011), 2组轻、中度抑郁的发生率相似。见表3。

表3 失功组与通畅组BECK抑郁评分比较[n(%)]

与内瘘通畅组比较, *P<0.05。

3 讨 论

尿毒症MHD患者面临长期病痛折磨、反复治疗以及疾病相关的压力，其情绪低落并且自我控制力差。抑郁症被认为是MHD患者中最常见的精神问题[2]。有多项临床研究均提示透析患者中抑郁症与死亡率相关，最近一项Meta分析[3]入选了31项临床观察，虽然各研究的入组标准、病例数量、抑郁评价标准以随访时间各异，但是经过统计分析提示抑郁症与HD及PD患者的死亡率均有明显的关联。

Beck 抑郁自评表被大多数研究用于对MHD患者抑郁症的评估[4], 本研究亦使用BECK抑郁自评表调查了92例MHD患者，发现有77例(87.0%)存在抑郁状态，国内黄万生等[5]报道综合医院住院患者中28%具有不同程度的抑郁，可见MHD患者抑郁发生率明显高于一般住院患者，应予以重视。

自体动静脉内瘘是MHD患者赖以生存的生命线，如何应对MHD患者内瘘失功的问题一直是血液透析室医护人员的工作重点。有文献[6]报道，AVF在最初2年内阻塞的发生率为30～40%。抑郁是透析患者常见的负性情绪，是人体对现实威胁缺乏对策而处于失望与无助状态下的心理反应，动静脉内瘘失功对MHD患者无疑是雪上加霜，易使患者产生严重的心理应激，出现一系列心理问题。目前观察内瘘失功对于患者抑郁情绪影响的研究少见。

既往研究[4-7]报道MHD患者中的抑郁原因和多种因素相关，女性较男性MHD患者易于发生抑郁，微炎症状态、血红蛋白、血磷和白蛋白水平均与抑郁症发生有关。既往研究[8]表明微炎症状态同多种疾病相关如冠心病、糖尿病的血管病变存在正相关性，同时与MHD患者死亡率和住院率升高相关。有多项研究[9]均发现尿毒症患者中营养不良微炎症状态与抑郁状态相关。炎症急时相反应蛋白CRP是营养不良微炎症状态指数中的重要指标之一，目前关于研究CRP对于MHD患者抑郁的影响结果不一, Micozkadioglu等[9]对110例MHD患者进行了调查，结果发现营养不良微炎症指数、无社会支援及低水平血红蛋白与MHD患者抑郁症发生有关，而CRP与抑郁水平并无关联。Bomivelli等[10]报道MHD患者抑郁症不仅与低血红蛋白水平相关，还与血中高CRP水平呈强相关。国内倪丽等[11]对64例MHD患者进行抑郁相关因素进行分析，结果发现MHD患者抑郁症状与婚姻状况、肾性贫血、慢性炎症及营养状态有关，其中婚姻状况、血红蛋白水平可能是重要的相关因素，但未发现CRP与抑郁症有显著相关性。关于CRP与MHD患者抑郁关系研究的差别可能与各研究中样本数量以及MHD患者的治疗状况不同等诸多因素有关。近年来，有不少研究[12]还发现微炎症状态与维持血液透析患者内瘘失功相关，内瘘失功组的血清CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子明显高于内瘘通畅组。

本研究亦使用BECK抑郁自评表观察了血液透析内瘘失功和通畅组MHD患者抑郁情况，结果显示内瘘失功的患者较内瘘通畅的患者不仅更容易患有抑郁症而且抑郁症状更严重。作者同时对既往文献中报道的与透析患者抑郁症相关的一些明确的指标如性别、血红蛋白、血磷及血白蛋白水平在内瘘失功和通畅组中均进行了调查，结果发现以上指标在2组MHD患者中没有差别。虽然以往研究报道微炎症状态与透析患者的抑郁有相关性，但关于CRP在MHD患者抑郁中所起的作用目前尚不明确，而既往多个研究均报道CRP在内瘘失功患者中升高的趋势。本研究发现内瘘失功组CRP水平高于内瘘通畅组，可能与内瘘失功组内皮细胞受损，炎症因子升高有关，关于CRP对于内瘘失功患者抑郁状态的影响需要进一步深入研究。

[1] Finkelstein F O, Finkelstein S H. Depression in chronic dialysis patients: assessment and treatment[J]. Nephrol Dial Transplant, 2000, 15(12): 1911-3.

[2] Chilcot J, Wellsted D, Da Silva-Gane M, et al. Depression on dialysis[J]. Nephron Clin Pract, 2008, 108(4): c256-64.

[3] Farrokhi F, Abedi N, Beyene J, et al. Association between depression and mortality in patients receiving long-term dialysis: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 63(4): 623-35.

[4] Ma T K, Li P K. Depression in dialysis patients[J]. Nephrology (Carlton), 2016: 1.

[5] 黄生万, 黄金荣, 朱秀娣, 等. 综合医院住院患者焦虑抑郁障碍调查分析[J]. 现代医药卫生, 2015, 31: 360-362.

[6] Medkouri G, Aghai R, Anabi A, et al. Analysis of vascular access in hemodialysis patients: a report from a dialysis unit in Casablanca[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2006, 17(4): 516-20.

[7] Son Y J, Choi K S, Park Y R, et al. Depression, symptoms and the quality of life in patients on hemodialysis for end-stage renal disease[J]. Am J Nephrol, 2009, 29(1): 36-42.

[8] Kaysen G A. The microinflammatory state in uremia: causes and potential consequences[J]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12(7): 1549-57.

[9] Micozkadioglu H, Micozkadioglu I, Zumrutdal A, et al. Relationship between depressive affect and malnutrition-inflammation complex syndrome in haemodialysis patients[J]. Nephrology (Carlton), 2006, 11(6): 502-5.

[10] Bornivelli C, Aperis G, Giannikouris I, et al. Relationship between depression, clinical and biochemical parameters in patients undergoing haemodialysis[J]. J Ren Care, 2012, 38(2): 93-7.

[11] 倪丽, 匡鼎伟, 黄碧红, 等. 维持性血液透析患者抑郁症状及其相关因素分析[J]. 中国血液净化, 2009, 8: 28-31.

[12] 李立, 王笑云, 刘殿阁, 等. 维持性血液透析患者微炎症状态与血管通路失功能的相关研究[J]. 中国血液净化, 2007, 6: 538-542.

[13] Weisbord S D. Patient-Centered Dialysis Care: Depression, Pain, and Quality of Life[J]. Semin Dial, 2016, 29(2): 158-64.

[14] Duarte P S M M, Blay S L, Sesso R. Cognitive-behavioral group therapy is an effective treatment for major depression in hemodialysis patients[J]. Kidney Int, 2009: 414-21.

Influence of fistula dysfunction on the depression state in patients with maintenance hemodialysis

YUAN Li1, SHEN Yan2, DING Wenbin3, FAN Yaping1

(1.DepartmentofNephrology,TheAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001; 2.DepartmentofNephrology; 3.DepartmentofInterventionalMedicine,TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

Objective To investigate the influence of fistula dysfunction on the depression state in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods Ninety-two patients with MHD were selected in this study and were evaluated by Beck Depression Inventory (BDI). They were divided into dysfunctional fistula group and functional fistula group, 46 cases in each group. Their basic clinical information, demographic characteristics and laboratory parameters were also collected and analyzed. Results Based on the BDI, 77 cases (87%) were identified as depression symptoms in 92 MHD patients. The BDI scores were significantly higher in dysfunctional fistula group than functional fistula group (P<0.05). There was significant difference in the degree of depression between two groups (P=0.008). Compared with functional fistula group, the dysfunctional fistula group had lower depression score (P=0.011)and higher proportion of MHD patients with severe depression(P=0.011). The incidence rate of mild depression was similar between two groups. There were no significant differences in gender, age, duration of dialysis, hemoglobin, working condition, serum albumin, phosphorus and iPTH between two groups. Serum CRP was (15.4±5.3) in dysfunctional fistula group, which was significantly higher than (4.56±0.89) in functional fistula group (P<0.05). Conclusion The incidence rate and severity of depression are higher in MHD patients with dysfunctional fistula than the patients with functional fistula.

depression; uremia; fistula; hemodialysis

2016-09-16

国家自然科学青年基金项目(No.81200490); 江苏省“六大人才高峰”第九批高层次人才(2013-WSN-072)

范亚平, E-mail: fanyp19107@medmail.com

R 459.5

A

1672-2353(2016)23-050-04

10.7619/jcmp.201623015