军校劳力性热射病的防治

朱红艳，靳晓玉，张贞霞

军校劳力性热射病的防治

朱红艳，靳晓玉，张贞霞

劳力性热射病；热习服；训练；卫勤保障

劳力性热射病(EHS)是重症中暑的一种，指高温、高湿环境下高强度运动造成的一种重症疾病。进入夏季，军校学员往往面临着野外驻训、毕业体能考核、综合演练等多项大型任务的挑战。紧张的训练节奏、高涨的训练热情和不断攀升的气温，使大家成为EHS的潜在易感人群；另一方面，EHS的初发症状同轻症中暑类似，容易引起参训人员(甚至包括患者本人)的忽视。而EHS发生后若得不到及时妥善的救治，死亡率高达10%～50%[1]，会严重损害官兵士气和战斗力发挥。因此，做好军校劳力性热射病防治，对于提高官兵健康水平、促进教学训练意义重大。

1 EHS的发病机理

1.1 个体因素 包括学员生理和心理状况。生理上，部分学员从一个习惯的环境温度过渡到另一个较高的环境温度时，个体生理机能不能及时发生一系列有利于适应热环境和提高耐热能力的变化，体适能与训练不匹配。这种不匹配可由不合理的训练 - 休息周期引起；可由一些潜在的疾病引起；可由吸烟、饮酒等不良嗜好引起。心理上，部分学员心理素质欠佳，尤其在临近考核时，精神高度紧张，心理压力过大，低强度运动即可诱发EHS。

1.2 体力活动和体能消耗 体力活动和体能消耗同训练内容、时间和强度密切相关，因此，体力活动和体能消耗因素的诱发权重主要取决于训练组织。在制订军事训练计划时，主管部门若未全面考虑下列因素亦可诱发EHS：单兵个体健康状况，是否为EHS易患个体；高温、高湿环境下训练任务安排的是否合理，如训练强度大小，训练休息时间长短、饮水量是否能补充机体丢失量、着装和携行具是否合适等；军事行动所在区域的气候和地形等因素对学员体能消耗影响的程度。

1.3 环境因素 主要是训练场地强烈的太阳直射和热负荷过重，可用环境湿球黑球温度指数(WBGT)评估。夏季午间阵雨过后，训练场上高温、高湿、无风、强太阳辐射条件同时存在，WBGT值极易超过27℃的阈值[1]，此时学员热负荷过重，EHS发生率会急剧增加。

1.4 EHS发生机制 EHS的发生主要有三个因素：个体因素、体力活动与体能消耗和环境因素。在病理生理学方面，由于产热与散热、氧供与氧耗的失衡，造成高热、缺氧双重损害，一方面可直接损伤细胞膜和(或)细胞膜内结构，使蛋白质热变性，改变脂膜的流动性，损伤线粒体等，从而造成组织细胞的广泛损伤；另一方面，在热应激下，升高的体温在加速炎症因子释放、增加内皮细胞和肠道的通透性的同时，加速了内毒素释放入血，导致系统性炎症反应综合征，进而发展为脓毒症，引发多器官功能衰竭。EHS的临床特点是急性发作。首先是急性神经阶段，患者均有明显的中枢神经系统症状，是EHS最重要的临床诊断症状。其后是血液和生化指标阶段，包括弥散性血管内凝血的形成和血液中损伤标志物(如肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶和转氨酶等)水平增高。

2 EHS的防治策略

2.1 热习服方面

2.1.1 热习服机制 热习服是个体在高温的反复作用下，产生一系列有利于适应热环境和提高耐热能力的变化。个体对高温的逐渐适应可降低对健康的危害，其中行为适应包括调整活动强度、及时补充水分、更换着装等，在习服过程中，个体的生理会发生一系列高温适应性变化，进而减少EHS的发生。

2.1.2 热习服实施 重复性进行热暴露可使机体获得热习服。但在未经科学指导和组织时，个体在热环境下休息或进行有限的体力活动只能导致部分热习服，且获得完全热习服需要的时间较长。为满足在热环境中完成高强度训练任务的需要，学员需要提高体适能水平，快速达到最佳热习服状态。为此，在高温天气开训前，参训单位应在卫生部门指导下开展阶段性的体适能和热习服训练。应结合日常军事训练，有针对性的采取一些办法，使单兵获得最适宜热习服，尽量减少EHS的发生。首先，在训练时可采用间歇训练调节活动的水平，具体可根据环境温度、湿度，训练强度、训练时间逐渐增加训练和热暴露量。在热习服过程中，应合理安排训练-休息周期，训练过程中休息时间每小时不少于15 min。其次，军事科目不同，热习服过程中所采取的训练内容和形式也不相同，如针对武装越野前的热习服，训练是为了在高温、高湿环境下短时间提高爆发力，可采用以变速跑为主的训练内容；而驻训演练前的热习服，则其侧重点应是在高温、高湿环境下提高耐久力，可采用长时间慢速跑的训练形式。若想达到特定环境下机体抵抗高温的能力，一般需要数周的热环境训练。因单兵体适能存在个体差异，欲达到完全热习服，大约需要1～2周的时间。需注意的是，热习服的益处可维持1周，3周后将消失75%，1或2 d凉爽的天气不会干扰热习服[2]。因此，参训单位可结合具体任务提前安排习服时间。

2.2 科学组训方面

2.2.1 开展思想教育 不健康的心理状态如求胜心切、临战怯战等是EHS的诱因之一。因此，应在高温、高湿环境训练前，开展思想动员，充分激发学员的训练热情，教育学员克服紧张情绪，建立信心。要关注单兵考核前学员的心理状态，特别是对于体能较差的同学，要做好针对性心理疏导，减轻压力，调整到良好的考核心态。不耐热和有EHS病史的学员，是发生EHS的潜在高危人群，训练部门应采取多种行之有效的措施使其安全回归训练状态。做好训练前热身及剧烈运动后的整理放松活动，可以有效减少EHS的发生。

2.2.2 搞好后勤保障 学员参加热习服时，出汗率会显著增加，每小时出汗>1 000 ml是常见的，机体失水较快，这将会对热习服带来的体温调节益处产生负性影响。因此，在参加训练前0.5 h，应适当补充含电解质的饮料，个体补水量每次以500～1 000 ml为宜。要严格管理，防止饮用含酒精以及咖啡因等增加交感神经张力成分的饮品。学员在热环境下的剧烈运动日消耗热量约2 100千卡，应合理安排就餐时间，改善伙食，通过饮食补充排汗引起的矿物质丢失并获取足够的热量。

2.3 卫勤保障方面

2.3.1 健康教育及健康摸底 院校应当在健康教育课程中引入EHS防治知识，医务人员则应经常性深入学员队和训练一线，结合具体情况，进行防护指导，使学员切实提高对EHS的认知程度，克服心理障碍，增强自我保护能力，并充分发挥自身的潜能，以提高训练水平。

院校门诊部在健康管理中，应全面摸底和掌控学员的健康情况，关注EHS高危人群：①有肥胖、高血压、糖尿病、心律失常、缺血性心脏病、甲状腺机能亢进、贫血等病史者；②运动后经常出现非正常胸闷、胸痛、心悸乃至晕厥者；③有吸烟等不良嗜好者。另一方面，在高温、高湿环境下进行军事训练前，门诊部组织重新筛查。重点关注：①近1周存在急性疾病者；②存在明显脱水症状和体征的；③不耐热或没达到热习服者；④近3 d每日睡眠时间少于3 h，或睡眠质量差者；⑤5 km越野时间超过达标时间，或没有完成训练任务的。以上情况应做到学员骨干知悉、主管干部清楚、医卫人员掌控。

2.3.2 强化EHS诊断能力 军训时，医护人员应开展观察巡诊活动，做好EHS的早期预防工作。急救箱内应常备解暑药品，如藿香正气水、十滴水、口服补液盐、风油精或清凉油等，救护车辆或物资保障车辆内应准备有添加药品成分的清凉饮料，并定时发放。医务人员应该熟知先兆中暑的症状及合理处置，早发现、早处理，减少EHS的发生。通常情况下，学员在军训中或结束后出现意识丧失，或伴有抽搐，体温升高达40℃以上，心动过速，血压下降，深大呼吸或呼吸频率增加，末梢循环差等表现，即可诊断为EHS。有文献显示，EHS的发生存在一定的延迟性，因此应在学员高强度训练结束后利用电子体温计快速统一测一次体温，以预防延迟性EHS的发生[3]。

2.3.3 科学救治 根据高温、高湿环境下EHS发生的特点，应制定详细的抢救及治疗预案。EHS一旦发生，快速、有效的基础诊疗至关重要。EHS死亡率高低与患者高热程度及持续时间长短成正比，若中心体温超过41 ℃且持续时间超过3 h，则患者的预后极差。若在EHS发生1 h内将中心体温降至38.9 ℃可明显降低患者病死率，因此确切有效地快速降温是救治EHS的关键。

基于实际降温效果和军事训练环境，物理降温是EHS急救的首要措施。可在急救室、救护车辆、作业方舱、指挥帐篷等处常备保温装置，储存冰袋或冰块，静脉用冷藏液体等。EHS发生后，首先应将患者迅速移至通风良好的低温环境，如室外阴凉通风处或有空调设备的车辆、帐篷内(温度调至20 ℃左右)，脱去衣物，用冰水或30%酒精浸透的毛巾擦拭全身，并将冰袋或冰块用毛巾包裹置于枕后、颈部两侧、腋下及腹股沟等全身大血管表浅处。必要时结合4 ℃糖盐水静脉滴注的血管途径和4 ℃生理盐水灌肠或洗胃的胃肠途径联合降温。当患者出现高热、躁动、肌肉震颤、痉挛或抽搐时，一般退热措施效果欠佳，宜联合应用药物降温、止痉。同时保持呼吸道通畅，现场或途中高浓度吸氧、气囊呼吸器手控呼吸，给予口服或静脉补充生理盐水或糖盐水，必要时尽快建立两条以上的静脉通路进行液体复苏，密切观察病情变化，及时安全后送。

综上所述，EHS引起的机体损伤程度同患者个体生理和心理状态、所处环境温度、高温暴露时间和训练强度密切相关。“冬练三九，夏练三伏”，为了能打仗，打胜仗，军事训练不可能刻意或完全回避高温、高湿环境。因此，军校EHS的防治，应着重围绕学员和体力体能因素组织开展训练工作。通过科学开展热习服、合理组织训练、改进医卫服务保障，预防和减少机体损伤。以上防治策略的效用已在西北某高校实践中得到了检验，实践证明是有效的。在2014年5 km体能测试中，1 200名考生中有5例EHS发生，其中3例需要紧急后送。通过科学开展热习服、合理组织训练、改进医卫服务保障，在2015年的测试中，1 050名考生中只有1例EHS的发生。

[1] 纪筠,宋青,周飞虎,等.军事训练导致的致死性劳力性热射病病因学调查与分析[J].解放军医学杂志,2008,33(8)：1035-1037.

[2] 牛洁,贾滨,胡涛,等.热损伤预防—军事训练上的展望[J].体育科技文献通报,2013，21(8)：118-120.

[3] 苏磊.重症中暑防治回顾与启示[J].解放军医学杂志,2011，36(9)：883-884.

(2016-09-25收稿 2016-11-26修回)

(本文编辑 刘喜元)

710106西安，西安通信学院门诊部(朱红艳、张贞霞)； 100020北京,解放军陆军总医院呼吸科(靳晓玉)

R 135.3

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.051