肺血栓栓塞症3例误诊分析

陈严凤， 姜　华

(如皋城西医院，江苏如皋 226500)



肺血栓栓塞症3例误诊分析

陈严凤， 姜华

(如皋城西医院，江苏如皋 226500)

近年来，随着高科技诊断技术的不断发展，临床工作者对肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)认识水平的提高，越来越多的PTE患者得到及时诊断和救治。但由于PTE的临床表现缺乏特异性，病情轻重差异很大，故临床中误诊率及漏诊率仍然很高。对我院2010年来在临床中遇到的3例PTE误诊病例进行了分析，现报告如下。

1临床资料

1.1误诊为肺炎患者男，68岁，以“发热、咳嗽、胸痛2 d”入院，患者2 d前无明显诱因下出现发热，最高体温达38.6 ℃，咳少许白色粘液痰，伴右下胸痛，呼吸及咳嗽时胸痛加剧。在外院治疗后疗效欠佳，故来我院。2月前因车祸致“右胫腓骨粉碎性骨折”行外支架固定术。入院查体：体温(temperature，T)：37 ℃；脉搏(pulse，P)：88次/min；呼吸(respire，R)：16次/min；血压(blood pressure，BP)：100/70 mmHg,神清，无颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，右下肺闻及湿啰音，心界不扩大，心律齐，右小腿见5根外固定钢针裸露在外，右足稍肿。辅助检查：血常规示白细胞(white blood cell,WBC)11.01×109/L，中性粒细胞(neutrophil，N)85.2 %。心电图示窦性心律，短PR间期。胸部CT平扫示两下肺炎症，双侧胸腔少量积液。未吸氧状态下血氧饱和度为96 %。入院诊断：肺炎并胸腔积液；右胫腓骨骨折外固定术后。予以抗炎及对症处理。次日患者胸痛等症状无明显改善，测D-二聚体为6.1 mg/L，结合患者病史特点，考虑PTE可能，遂行胸部多排螺旋CT增强扫描，提示双侧肺动脉栓塞。查下肢血管超声示双下肢深静脉未见明显血栓。立即给予低分子肝素、华法林抗凝治疗。经治疗，患者病情逐渐改善，症状消失，1周后复查胸部增强CT示左、右侧肺动脉未见明显充盈缺损，数日后予以出院，继续口服华法林抗凝，嘱门诊定期复查。

1.2误诊为短暂性脑缺血发作患者男，62岁，以“晕厥2 h”入院，患者2 h前在解大便时突然晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，约3 min后清醒，醒后感头昏、心悸、胸闷，无胸痛。患者患高血压病7年余，目前服用“吲达帕胺”，0.5个月前曾因“右下肢静脉曲张”在外院手术治疗。入院查体：T：36.5 ℃；P：120次/min；R：20次/min；BP：110/80 mmHg，神清，精神萎，两肺呼吸音低，心界不扩大，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：心电图示窦性心律，异常Q波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1)，极度顺钟向转位。头颅CT示右侧颞叶似见点片状低密度影，建议核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。随机血糖11.5 mmol/L，D-二聚体为0.03 mg/L，低流量吸氧状态下血氧饱和度95 %。入院诊断为短暂性脑缺血发作。予以改善脑供血、脑神经细胞代谢等治疗，但患者头昏、心悸、胸闷感未见缓解。次日上级医师查房，发现其心电图有SⅠQⅢTⅢ征，且0.5个月前有右下肢静脉曲张手术史，嘱急复查D-二聚体，报告为3.57 mg/L，考虑PTE可能，故行胸部多排螺旋CT增强扫描，提示双侧肺动脉栓塞。后因患者家属要求，转上级医院行介入治疗。

1.3误诊为冠心病患者女，71岁，以“反复心悸、胸闷十年，加重2 d”入院。患者近10年来反复出现心悸、胸闷，在外院诊断为冠心病，常年服用“单硝酸异山梨酯、阿司匹林”等药，2 d前无明显诱因下突然出现心悸、胸闷加重，稍活动即感心悸、气促明显，无胸痛，不咳嗽，无畏寒、发热。患者平素体质较差，较少从事体力劳动。入院查体：T：37 ℃；P：86次/min；R：18次/min；BP：130/80 mmHg，神清，精神萎，两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音，心前区无震颤，心界不扩大，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双下肢不浮肿。辅助检查：心电图示窦性心律、ST段压低(V3、V5、V6)。入院诊断为冠心病、心功能Ⅲ级。入院后予以扩冠、抗血小板、调脂及对症处理。查心脏彩超示左房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压。24 h动态心电图示窦性心律、频发室性早搏、频发房性早搏、房早成对。心肌酶谱各项在正常范围，肌钙蛋白阴性。继续予以前述治疗，但患者心悸、胸闷症状不见好转，上级医师查房时认为，除冠心病外，不能排除其他心肺疾病存在，建议进一步行相关检查，故查D-二聚体，报告为1.86 mg/L，不能排除PTE可能，遂进一步行胸部多排螺旋CT增强扫描，提示右侧肺动脉栓塞。应患者家属要求，转外院行介入治疗。

2讨论

2.1误诊原因分析以上3例PTE患者，分别误诊为肺炎、短暂性脑缺血发作和冠心病，分析其误诊原因有以下几方面因素：(1)对PTE的临床表现认识不足。PTE的临床病情轻重差异较大,发病过程和临床表现缺乏特异性，可呈多样性表现，常常没有临床上所谓的呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，可表现为单一的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、心悸或晕厥等症状，亦可出现以上症状的不同组合。(2)对PTE发生的危险因素不够重视。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉[1]。静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，是导致静脉内血栓形成的三个主要因素。故对长期卧床、制动、外科手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠等患者，要引起重视。特别是对两下肢出现不对称性肿胀的患者，更要引起高度重视。(3)诊断思维较局限。虽然我们在临床工作中作出诊断时要依行一元论和多考虑常见病的原则，但在具体工作时，如果用一元论和常见病对患者的症状、体征及辅助检查结果不能作出合理的诠释时，应考虑到其他疾病存在的可能，及时改变诊断策略，以进一步寻求病因。

2.2防范误诊策略PTE是以来自静脉系统或右心腔的栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。临床表现取决于栓子的大小、数量、部位、病程及患者的基础心肺储备功能、体液和神经的反射作用[2]。故PTE的病情轻重差异较大，临床表现缺乏特异性，误诊率极高。在临床中，如遇到难以解释的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、心悸或晕厥等症状时，要警惕PTE的可能，及早进行PTE相关方面的检查。(1)D-二聚体：D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性高达92 %～100 %，但其特异性仅为40 %～43 %[3]。故其在临床上主要用于排除诊断的指标。若其含量<500 ug/L，可基本排除PTE。(2)心电图：PTE患者心电图无特异性表现，较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)；其他心电图改变包括肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位、完全或不完全右束支传导阻滞。发病后新出现≥1种心电图表现有诊断意义。(3)下肢静脉超声检查：因引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。故对出现下肢肿胀、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后下肢易疲劳或肿胀加重者，应进行深静脉血栓检查。(4)多排CT肺血管造影：诊断质量较高，还有简便、迅速、无创伤等优点，是临床怀疑PTE患者的首选确诊检查项目，已逐渐取代肺动脉造影而成为PTE临床诊断的“金标准”。(5)MRI：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均很高，且不需要注射碘造影剂，适用于碘过敏患者。MRI还具有识别新旧血栓的能力，为以后确定溶栓方案提供依据。(6)肺动脉造影：该检查具有创伤性，有发生致命性或严重并发症的可能，要严格掌握其适应证。

参考文献

[1]孙景娟,王旭,王策,等.肺癌合并静脉血栓栓塞的危险因素[J].中国老年学杂志,2012,32(10):2026-2028.

[2]尹红军，蒋志锋，李树，等.肺栓塞36例急诊误诊临床分析[J].临床误诊误治，2012，25(7):2.

[3]门剑龙,任静.D-二聚体临床应用及标准化分析进展[J].中华检验医学杂志,2010,33(8):793-797.

(收稿日期：2015-03-17)