连续性血液净化在基层医院综合ICU重症患者中的应用及护理

段秀玲， 肖卫军

(新疆兵团第九师医院ICU科，新疆额敏 834601)



连续性血液净化在基层医院综合ICU重症患者中的应用及护理

段秀玲， 肖卫军

(新疆兵团第九师医院ICU科，新疆额敏 834601)

[摘要]目的：总结31例重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)危重患者118次连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)顺利进行的护理体会。方法：全程密切监测生命体征、抗凝血功能、肾功能、水电解质、酸碱平衡等情况，预防并积极参与并发症的处理，及时针对出现问题采取相应的护理措施。结果：31例患者，除2例病情变化终止治疗，余116次都顺利进行。结论：护士通过对患者病情的密切观察，针对不同病情分别加强生命体征、抗凝血功能、肾功能、水电解质、酸碱平衡等方面的护理，积极预防并发症，确保CBP治疗顺利进行，取得较好的效果。

[关键词]连续性血液净化；ICU重症患者；护理

连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是指采取体外循环的方法，利用净化装置连续、缓慢地清除体内代谢产物、蓄积的药物或毒物的治疗方法，用以纠正机体内环境紊乱[1]。随着CBP技术的日趋成熟，其不再是单纯的肾脏替代治疗，临床应用范围在不断扩大，它可用于多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)等危重病例的治疗。但CBP治疗方法很可能会出现体外循环凝血、感染、出血等一系列并发症，因此CBP护士必须严密观察病情及操作中数值的异常变化，积极参与预防并发症的处理。我院ICU自2014年1月至2015年1月应用CBP技术治疗急危重症患者31例,取得较好的效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象我院于2013年底正式开展CBP技术，自2014年1月至2015年1月ICU共收住CBP治疗患者31例，男20例，女11例；年龄23～80岁，平均年龄51.5岁。其中，急性肾功能衰竭伴尿毒症9例；药物中毒7例，MODS 8例；重症肺炎4例；高钠血症1例；高钾血症2例。

1.2治疗方法

1.2.1CBP装置使用德国贝朗透析机，金宝Polyflux17R高通量透析器，及相应贝朗专用管路。

1.2.2血管通路的建立采用股静脉或颈内静脉穿刺，植入单针双腔管建立血管通路，穿刺处严格消毒，保持无菌，管路妥善固定。

1.2.3置换液及抗凝措施置换液引用上级医院配方，根据患者病情具体调整，配置时严格无菌操作，现用现配，置换液配置于3 L静脉营养袋中。此外，根据患者凝血功能选择肝素钠，低分子肝素钙，阿加曲班等抗凝剂。

1.2.4治疗方式31例均采取连续性静脉-静脉血液滤过治疗模式，使用前先进行管路预冲，一般12 h更换滤器1次，若出现凝血立即更换滤器，置换量2.0 L/h～3.0 L/h，血流量170 mL/min～200 mL/min，血液净化时间8 h～72 h，治疗全过程监测血凝、生命体征、水电解质、酸碱失衡。

2护理

2.1正确的安装及预冲技术CBP治疗前用肝素盐水冲洗滤器及管道，排净滤器、管道中的空气,预冲完毕保留30 min，再将管路动脉端连接股静脉或颈内静脉双腔导管引血路，启动血泵以50～100 mL/min的速度引血，当血液到达静脉管路端立即将其连接双腔导管返血路，调整血泵至理想速度。

2.2血滤通路的护理患者取合适的体位，双腔导管用无菌透明敷贴和宽胶布妥善固定于皮肤，防止导管扭曲、脱落或静脉插管内口紧贴血管壁导致血液不畅。治疗中保持血滤管路通畅，引血前仔细检查管路通畅状态，运行过程中严密监测CBP机器的压力监测动态变化，压力过高或过低时要及时检查管道有无脱落，导管有无凝血，及早发现滤器凝血征兆。结束前先用生理盐水冲净导管中的血液，再用2.7 mL含10万 U尿激酶生理盐水封管(血液流出端1.3 mL,血液流入端1.4 mL),下次治疗时抽出管腔内尿激酶。

2.3液体平衡的护理首先根据患者的病情来选择合适的CBP置换液，护士应严格遵医嘱按剂量准确配制，在加入钾、钙、镁等电解质时必须严格遵守“三查七对”制度，置换液袋上明确标识，以免人为造成内环境紊乱。在治疗过程中要注意，初期脱水速度宜慢，缓慢递增，根据血压调整脱水量，血流量宜从小逐渐增大，控制超滤量不要过多，并可适当提高胶体渗透压，避免发生低血压。根据血压、病情变化调整CBP治疗计划和治疗参数，正确设置血流量，置换液的速率及每小时脱水量，做到有计划地均匀脱水。准确记录每小时出入液量及脱水量，注意维持液体平衡，尤其是无肝素者，更应准确计算冲洗管路中生理盐水的总量。

2.4生命体征监测及护理

2.4.1CBP治疗期间需专人护理，持续心电监护，因为CBP在清除水分的同时，也丢失了大量血浆蛋白及营养物质，容易引起低血压、低血糖。需严密观察患者防止低血糖、低血压发生。在治疗过程中有9例患者出现低血压，3例低血糖，经减慢泵速、降低超滤量，给予血管活性药物的应用，进食或静点葡萄糖等措施，保证了治疗顺利进行。

2.4.2CBP治疗可清除炎症介质，有助于患者降低体温。高热患者可使用低温置换液将体温降至正常范围，但对一些体温正常或体温不升患者要注意保暖，提高室内温度，加盖棉被，置换液机器加温，严密监测体温变化。

2.5抗凝的监测和护理治疗前、中、后要严密监测凝血指标，要掌握正确的肝素预冲方法、选择合适的抗凝剂，及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝剂等。高危患者并凝血功能障碍者可采用无肝素法进行CBP，但应保持足够的血流量，高度警惕凝血发生。严密观察滤器有无凝血堵塞，及早发现滤器凝血征兆，可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量，亦可用生理盐水100 mL冲洗管路和滤器[2]。

2.6预防感染护理人员严格执行无菌操作原则，配液和换液过程中严格无菌操作，置换液现配现用。操作结束即刻进行手消毒，方可为下一位病人进行操作，避免交叉感染。每次CBP时均应对导管、导管口及周围皮肤进行消毒，使用碘伏消毒，直径≥10 cm，抽出导管内的肝素盐水和血凝块，禁止向静脉内推注，以免引起感染和肺栓塞。中心静脉导管穿刺点敷料每日更换，保持干燥、无菌，如有渗血渗液及时更换。

2.7心理护理意识清醒患者，操作前应向患者讲解CBP治疗的目的、注意事项，帮助患者消除不安、顾虑的心情,取得其配合。因治疗时间长，要随时听取患者主诉,取舒适体位，与其进行沟通，了解需求,予以必要的生活护理，尽量消除各种机器的噪声对患者的刺激，从而使患者情绪稳定,积极配合治疗。

2.8护理结果我科在一年中对31例危重患者进行了118次CBP治疗，护士熟练掌握CBP治疗的整个操作过程及仪器报警监测，通过对患者病情的密切观察，针对不同病情分别加强生命体征、抗凝血功能、肾功能、水电解质、酸碱平衡等方面的护理，积极预防并发症，确保CBP治疗顺利进行，除2例病情变化终止治疗，余116次都顺利进行，治疗效果满意，提高了危重症患者的存活率及治愈率，是救治危重症患者的一种有效手段。

3讨论

CBP是近30年来血液净化领域的最新成就之一，它作为一种新技术在临床急危重症的救治中发挥着重要的作用。1977年，Kramer创造了连续性动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)技术，将连续性血液滤过引入了血液透析领域，首次让人们摆脱了传统的间歇性血液透析的观念，进入了“连续性”的技术领域。CBP治疗具有血流动力学稳定，溶质清除率高，能够有效清除炎性介质，纠正酸碱和电解质紊乱，维持内环境稳定的作用，在常规治疗的基础上加用CBP治疗危重症，可以保护脏器功能，改善患者因液体负荷过重引起呼吸功能障碍，因循环功能障碍引起的微循环衰竭所致的酸中毒等，有利于患者肾功能及呼吸功能等的改善[3]。

参考文献

[1]李海剑,刘慧,张红霞.连续性血液净化与普通血液透析在老年急性肾衰竭患者中的对照研究[J].现代预防医学,2012,39(11):2860-2862.

[2]王向弘,韩洋.32例ICU患者连续性血液净化的护理[J].中国医学工程,2011,19(2):140-141.

[3]赵微微.ICU重症患者连续性血液净化的护理进展[J].中国现代护理杂志,2011,15(33):3573-3575.

(收稿日期：2015-03-24)